譚維選,袁代富,李 義,蔣華松 ，王永濤

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 針灸科，貴州 遵義 563099； 2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 影像科, 貴州 遵義 563099)

神經(jīng)根型頸椎病(Spondylosis radiculopathy)是由于頸椎的退行性改變，骨刺形成或者椎間盤突出于椎間孔處，脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，出現(xiàn)頸肩部疼痛或上肢感覺障礙，伴有手指麻木、肢冷等，嚴(yán)重者出現(xiàn)上肢發(fā)沉無力，臨床中發(fā)病率最高，約占頸椎病的60%～70%[1]。近年來，筆者采用整脊推拿配合頸部墊枕平臥牽引方法治療神經(jīng)根型頸椎病，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院門診患者120例，時(shí)間為2015年1月至2019年12月。按照就診編號(hào)順序隨機(jī)將患者分成3組，整脊合頸部墊枕平臥牽引組(男12例，女28例)、整脊合坐位角度牽引組(男15例，女25例)和整脊合坐位中立位牽引組(男12例，女28例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年頒發(fā)的《中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[3]，并符合以下5項(xiàng)：①出現(xiàn)根性疼痛和麻木癥狀，與頸脊神經(jīng)支配的區(qū)域相一致；②椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性；③X片顯示頸椎生理曲度改變，伴有骨刺形成；④臨床表現(xiàn)與X片上的異常所見在節(jié)段上相一致；⑤簽署知情同意書，無治療中途退出評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎骨實(shí)質(zhì)性病變，如結(jié)核和腫瘤等；②黃韌帶肥厚；③胸廓出口綜合癥；④以上肢疼痛為主的疾患，如肩周炎、網(wǎng)球肘、肱二頭肌肌腱炎等；⑤不能堅(jiān)持完成療程治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 整脊療法具體操作 ①患者坐位，醫(yī)者先用按揉法放松頸項(xiàng)部和背部肌肉，重點(diǎn)在風(fēng)池、天柱、缺盆、肩井、曲池、手三里等穴進(jìn)行按揉，時(shí)間5 min；②用法放松頸肩部，上背部及上肢部肌肉，時(shí)間5 min；③拿揉頸項(xiàng)部，在患側(cè)上肢條索結(jié)節(jié)處進(jìn)行彈撥，時(shí)間3 min；④雙手置于頸部?jī)蓚?cè)進(jìn)行拔伸牽引，時(shí)間1 min；⑤在垂直牽引力下施以旋轉(zhuǎn)扳法，時(shí)間1 min；⑥放松頸項(xiàng)部肌肉，結(jié)束療法[3](本手法由貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院向開維教授指導(dǎo)完成)。

1.2.2 整脊合頸部墊枕平臥牽引組 頸部墊枕的制作方法，先制作3個(gè)圓柱形的墊枕，分別為(半徑×高)6 cm×50 cm、5 cm×50 cm、4 cm×50 cm的大中小3種型號(hào)墊枕，用蕎麥殼作為填充物。方法：整脊治療結(jié)束后，休息10 min。根據(jù)患者頸椎的X片檢查分為生理曲度過伸，變直和反弓3種情況，患者呈仰臥位，頸椎生理曲度過伸用小號(hào)墊枕，變直用中號(hào)墊枕，反弓用大號(hào)墊枕。采用韓國生產(chǎn)的HT-102型牽引機(jī)臥位牽引，牽引重量為患者體重的10%～15%(6～10 kg)，從6 kg重量開始，以患者的承受力為度，牽引20 min，每天1次，10 d為1療程，休息2 d進(jìn)行第二個(gè)療程治療，兩個(gè)療程后結(jié)束。

1.2.3 整脊合坐位角度牽引組 角度牽引的方法，頸椎生理曲度過伸者前屈10°～20°，變直者后仰0°～10°，反弓者后仰10°～20°。方法：整脊治療結(jié)束后，休息10 min。患者正坐，用枕頜套固定，根據(jù)患者頸椎病變生理曲度來決定角度牽引。采用韓國生產(chǎn)的HT-102型牽引機(jī)坐位牽引，牽引重量為患者體重的10%～15%(6～10 kg)，從6 kg重量開始，以患者的承受力為度，牽引20 min，每天1次，10 d為1療程，休息2 d進(jìn)行第二個(gè)療程治療，兩個(gè)療程后結(jié)束。

1.2.4 整脊合坐位中立位牽引組 方法：整脊治療結(jié)束后，休息10 min?；颊哒?，用枕頜套固定，牽引角度為中立位0°。采用韓國生產(chǎn)的HT-102型牽引機(jī)坐位牽引，牽引重量為患者體重的10%～15%(6～10 kg)，從6 kg重量開始，以患者的承受力為度，牽引20 min，每天1次，10 d為1療程，休息2 d進(jìn)行第二個(gè)療程治療，兩個(gè)療程后結(jié)束。

1.3 觀察項(xiàng)目及方法

1.3.1 日常生活能力改善情況評(píng)分 頸部活動(dòng)能力：包括頸部前屈，后伸和旋轉(zhuǎn)；容易得2分，困難得1分，非常困難得0分。上肢負(fù)重能力：指患側(cè)上肢，容易得2分，困難得1分，非常困難得0分。睡覺和翻身能力：容易得2分，困難得1分，非常困難得0分。上述日常生活能力評(píng)分越高，表示療效越好[4]。

1.3.2 頸椎弧弦距的測(cè)量 沿齒狀突后上緣開始向下，每一個(gè)椎體后緣連成一條弧線，再由齒狀突后上緣至第七頸椎椎體后下緣作一直線，弧線最高點(diǎn)至直線的最大距離，正常范圍為(12±5)mm，<7 mm為生理曲度變小，大于17 mm為生理曲度變大，頸曲值等于0時(shí)為生理曲度變直，頸曲值為負(fù)數(shù)時(shí)為生理曲度反張[5]。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定，分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效。疼痛完全消失，感覺、反射、肌力等恢復(fù)正常，能參加勞動(dòng)和工作為治愈；治療后臨床癥狀消失，陽性體征減弱，勞累后頸部仍有不適為顯效；疼痛緩解，感覺、反射、肌力有所恢復(fù)，只能參加一般的勞動(dòng)和工作為好轉(zhuǎn)；治療后癥狀和功能無改善為無效。其中有效包括治愈、顯效和好轉(zhuǎn)，總有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較 3組患者的性別、年齡、病程、治療前臨床癥狀評(píng)分等方面運(yùn)用方差分析檢驗(yàn)結(jié)果，年齡F=0.022，P=0.978，病程F=0.102，P=0.903，臨床癥狀評(píng)分F=0.898，P=0.410，3組患者性別、年齡、病程和治療前臨床癥狀評(píng)分沒有顯著性差異(P>0.05，見表1)。

表1 3組神經(jīng)根型頸椎病患者一般資料特征

2.2 3組患者總有效率比較 整脊合頸部墊枕平臥牽引組為100.0%，整脊合坐位角度牽引組為97.5%，整脊合坐位中立位牽引組為92.5%。組間比較，整脊合頸部墊枕平臥牽引組優(yōu)于另外兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；整脊合坐位角度牽引組優(yōu)于整脊合坐位中立位牽引組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

表2 3組神經(jīng)根型頸椎病患者治療結(jié)果及療效比較(n=40)

2.3 3組患者進(jìn)行日常生活改善、頸椎生理曲度變化情況的比較 3組治療前評(píng)分和弧弦距(評(píng)分P值分別為0.383、0.608、0.873，弧弦距P值分別為0.859、0.983、0.935)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組治療前后的評(píng)分和弧弦距(P值均為0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后整脊合頸部墊枕平臥牽引組優(yōu)于整脊合坐位角度牽引組和整脊合坐位中立位牽引組(評(píng)分P值分別為0.021、0.000，弧弦距P值分別為0.040、0.043)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。整脊合坐位角度牽引組優(yōu)于整脊合坐位中立位牽引組(評(píng)分P值為0.000，弧弦距P值為0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 典型病例 沈某，女性，37歲，文職人員。主訴：頸肩部疼痛伴隨右上肢麻木1+年?，F(xiàn)病史：患者長(zhǎng)期伏案工作，1年前出現(xiàn)頸肩部疼痛不適伴隨右上肢麻木，自行簡(jiǎn)單熱敷處理后未能緩解。癥狀反復(fù)發(fā)作，疼痛時(shí)麻木放射至右手拇指。檢查：臂叢牽拉試驗(yàn)陽性，壓頂試驗(yàn)陽性，頸椎棘突和橫突周圍肌肉壓痛，頸部活動(dòng)度無受限。日常生活能力評(píng)分2 min，弧弦距2 mm。頸椎X片檢查，頸椎生理曲度變直，椎間隙變窄。頸椎CT顯示頸5/6椎間盤右側(cè)輕度突出。診斷：神經(jīng)根型頸椎病。治則：疏通經(jīng)絡(luò)，理筋整復(fù)。具體治法：先放松頸項(xiàng)部和背部肌肉，在風(fēng)池、天柱、缺盆、肩井、曲池、手三里進(jìn)行按揉，用法放松頸肩部，上背部及上肢部肌肉，重點(diǎn)在右上肢條索結(jié)節(jié)處彈撥，最后在垂直牽引力下進(jìn)行拔伸牽引和旋轉(zhuǎn)扳法。整脊推拿手法結(jié)束，選取合適的墊枕支撐頸部進(jìn)行平臥牽引機(jī)牽引，從6kg重量開始，以患者的承受力為度，牽引20 min，每天1次，10 d為1療程，休息2d進(jìn)行第二個(gè)療程。兩個(gè)療程后癥狀痊愈，日常生活能力評(píng)分6 min，弧弦距7 mm。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病主要是由于頸椎的退變，椎體間關(guān)節(jié)囊韌帶松弛，小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紊亂，骨刺形成或者椎間盤突出于椎間孔處，導(dǎo)致椎間孔變窄，壓迫相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根。由于頸部長(zhǎng)期受寒和勞損，進(jìn)一步加重炎癥和水腫，不斷形成筋結(jié)和條索狀改變，不榮不通則頸痛。有研究表明，神經(jīng)根型頸椎病多伴有不同程度的骨質(zhì)增生，以頸4/5、頸5/6、頸6/7為多見，同時(shí)有不同程度的生理曲度改變，有變小、變直或反弓[6]。

神經(jīng)根型頸椎病臨床多采用枕頜牽引治療，牽引時(shí)可以制動(dòng)頸部活動(dòng)，有效增大椎間隙和椎間孔，有利于減輕神經(jīng)肌肉水腫，解除神經(jīng)根粘連，更好的促進(jìn)炎癥吸收。同時(shí)，牽引力作用于緊張痙攣的肌肉，達(dá)到“松則通，順則通，動(dòng)則通”的目的。根據(jù)神經(jīng)根型頸椎病的病理特點(diǎn)，并結(jié)合人體生物力學(xué)等因素，研究表示采用不同角度牽引更有利于癥狀恢復(fù)[7]。但是，頸椎牽引受到諸多因素的影響，比如牽引重量，牽引角度和牽引時(shí)間等，所以在選取牽引方法上仍存在頗多爭(zhēng)議。吳超英[8]認(rèn)為正常頸椎曲度的牽引角度以前屈 5°～15°為佳，變直及反曲時(shí)以15°～25°為宜。楊利學(xué)等[9]認(rèn)為牽引角度后伸5°時(shí)，神經(jīng)根及頸后方的肌肉韌帶處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶緊張，椎前間隙增大，有利于髓核回納。賈茂林等[10]也認(rèn)為后伸15°牽引對(duì)恢復(fù)頸椎的正常生理弧度有效。范宏元等[11]則認(rèn)為在中立位牽引對(duì)頸椎間盤的軸向作用最大，前屈位時(shí)受力集中在椎體后緣，后伸位則在后側(cè)小關(guān)節(jié)。在臨床治療中，患者常常伴有頸部活動(dòng)受限，對(duì)于頸前屈功能異常者，牽引角度宜以患者舒適為度[12]。

本課題采用仰臥位頸部墊枕牽引方法，頸椎生理曲度過伸用小號(hào)墊枕，變直用中號(hào)墊枕，反弓用大號(hào)墊枕，目的是頸椎處于平臥位時(shí)，根據(jù)頸椎不同的生理曲度進(jìn)行小角度后伸位牽引，使頸部后伸肌群處于相對(duì)松弛狀態(tài)，既不造成應(yīng)力集中，又有使髓核前移回納可能[13]。治療組結(jié)果顯示，癥狀評(píng)分和生理曲度的恢復(fù)都優(yōu)于坐位角度牽引和坐位中立位牽引，說明神經(jīng)根型頸椎病是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過程，一旦出現(xiàn)根性疼痛，頸椎應(yīng)力不平衡就會(huì)加重其癥狀，除了上肢疼痛和麻木外，疼痛還表現(xiàn)在頸后部。頸椎生理曲度的改變，和長(zhǎng)期低頭有關(guān)，當(dāng)頸部肌肉韌帶和關(guān)節(jié)囊長(zhǎng)時(shí)間受到牽拉刺激，多涉及頸后部諸多大小肌肉群和頸椎小關(guān)節(jié)囊發(fā)生痙攣和攣縮，當(dāng)平臥位進(jìn)行頸部墊枕牽引時(shí)，避免了頸椎承受頭部的重力，可以最大程度讓頸后部肌肉松弛，從而達(dá)到“筋柔骨正”的目的。同時(shí)，根據(jù)頸椎生理曲度差異來調(diào)節(jié)墊枕的高度，頸椎生理曲度過伸用小號(hào)墊枕，變直用中號(hào)墊枕，反弓用大號(hào)墊枕，可以更好的使椎間孔增大，從而減輕神經(jīng)根壓迫的癥狀，進(jìn)一步改善頸椎生理曲度。在坐位角度牽引組中，頸椎生理曲度過伸者前屈10°～20°，變直者后仰0°～10°，反弓者后仰10°～20°，目的是在不同的頸椎生理曲度下，牽引力學(xué)對(duì)頸椎單個(gè)椎間隙產(chǎn)生作用，更能有效作用于椎間孔局部，增大椎間孔徑，從而改善神經(jīng)根壓迫的癥狀。

整脊推拿療法大約在公元7世紀(jì)形成，一直被廣泛運(yùn)用[14]。整脊推拿放松是基礎(chǔ)，整復(fù)是關(guān)鍵，通過特定的手法糾正人體脊柱退變的解剖結(jié)構(gòu)，解除小關(guān)節(jié)紊亂，從而達(dá)到恢復(fù)人體脊柱生物力學(xué)平衡。放松手法可以增加局部皮溫，溫通經(jīng)絡(luò)促進(jìn)血液循環(huán)。整復(fù)手法在充分放松頸項(xiàng)部肌肉后，在垂直牽引力下施以小角度旋轉(zhuǎn)扳法，利用粘彈性組織的蠕變特點(diǎn)，使椎間盤和周圍韌帶的生物力學(xué)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化，可以降低椎間盤負(fù)壓，減輕神經(jīng)根的刺激和壓迫。頸椎退變往往伴隨椎體偏歪，同時(shí)韌帶松弛長(zhǎng)時(shí)間牽拉刺激，又會(huì)加重肌肉軟組織的緊張痙攣和粘連，通過整脊推拿糾正偏歪的椎體，從而達(dá)到“骨正筋順”的目的[15]。

綜上所述，整脊推拿配合不同的牽引方法治療神經(jīng)根型頸椎病，均收到了較為滿意的臨床療效。同時(shí)，整脊推拿手法和牽引方法的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)該病的治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)任何一種。本研究根據(jù)頸椎生理曲度選擇最佳的角度牽引，結(jié)果顯示在不同的牽引方法中，平臥位牽引優(yōu)于坐位牽引，不但提高了療效，同時(shí)可以避免坐位牽引時(shí)腦部供血不足發(fā)生的不良反應(yīng)。在坐位牽引時(shí)，角度牽引優(yōu)于中立位牽引，為臨床治療提供了辯證理論依據(jù)。但本研究樣本量較少，觀察指標(biāo)單一，還需循證醫(yī)學(xué)相關(guān)研究進(jìn)一步提供佐證。