和金松

迪慶藏族自治州人民醫(yī)院外二科，云南迪慶 674499

膽囊結(jié)石在臨床上屬于多發(fā)病， 對于膽囊結(jié)石患者來說易引發(fā)膽總管結(jié)石的發(fā)生，臨床數(shù)據(jù)顯示，這一概率可達(dá)到10%～20%之高[1]。 這主要是由于膽囊結(jié)石患者，膽囊內(nèi)的結(jié)石掉落到膽總管中而引起的。 對于膽囊結(jié)石同時(shí)合并膽總管結(jié)石的患者來說，其病情會變得更加復(fù)雜，也會導(dǎo)致病情加重[2]。 因此，對于這類患者，需及時(shí)采取有效的治療手段進(jìn)行治療， 目前手術(shù)是公認(rèn)的最佳治療手段[3]。 為了提高這類患者的臨床治療效果，該文以2018 年5 月—2019 年9 月該院接診的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者80 例為例，采取對照研究的方式對腹腔鏡下膽囊管取石與膽總管切開取石聯(lián)合一期縫合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選擇研究對象80 例，來自該院接診的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，將其隨機(jī)分為A 組和B 組，每組40例患者。 患者的基本資料如下：A 組中有男性23 例、女性17 例；年齡 35～69 歲，平均年齡（54.3±6.4）歲；病程 4 個月～3 年，平均病程（1.2±0.4）年。 B 組中有男性 21 例、女性19 例；年齡 36～67 歲，平均年齡（55.2±6.6）歲；病程 6 個月～4 年，平均病程（1.2±0.5）年。A 組和 B 組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上入組患者均對該次研究內(nèi)容知情，且簽署了知情同意書；且該次研究獲得了醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，予以實(shí)施。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者在手術(shù)治療實(shí)施前均經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床診斷確診為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；②未見肝內(nèi)膽管結(jié)石；③具備手術(shù)指征的患者；④對該次研究內(nèi)容知情且在臨床研究實(shí)施前簽署了知情同意書的患者[4]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有較為嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器功能障礙疾病的患者；②合并凝血障礙的患者；③合并腹部手術(shù)史的患者；④需同時(shí)行其他類型手術(shù)治療的患者；⑤合并精神疾病、意識障礙、心理障礙或由于其他心理、病理因素影響而無法進(jìn)行正常溝通交流的患者； ⑥無法配合該次臨床研究開展的患者[5]。

1.2 方法

A 組采取腹腔鏡下膽囊管取石術(shù)聯(lián)合一期縫合進(jìn)行治療，患者在全麻狀態(tài)下，建立壓力12～14 mmHg 的氣腹，四孔法操作，逆行剝離膽囊，夾閉膽囊動脈，切開膽囊管并進(jìn)行擴(kuò)張，置入膽道鏡，采用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。 確定無結(jié)石殘留后，夾閉膽囊管并進(jìn)行離斷，常規(guī)切除膽囊。對于急性重癥膽囊炎患者，需留置引流管。

B 組采取腹腔鏡下膽總管切開術(shù)聯(lián)合一期縫合進(jìn)行治療，患者在全麻狀態(tài)，常規(guī)建立氣腹，常規(guī)四孔操作。 妥善分離膽囊管，并進(jìn)行夾閉，離斷膽囊動脈，切開膽總管前壁，在劍突下做穿刺口，置入膽道鏡。 完成相應(yīng)的探查之后，借助取石網(wǎng)籃或采取沖水法將結(jié)石取出，確定無結(jié)石殘留和膽總管下段狹窄后，縫合膽總管前壁。 沖洗患者的腹腔，并吸除積液，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的膽漏、膽道損傷、切口感染、急性胰腺炎、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

患者的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間之間的比較，A 組均明顯比 B 組更短（P<0.05）。 且術(shù)中出血量，A組明顯比B 組更少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of various surgical indicators between the two groups()

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of various surgical indicators between the two groups()

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）A 組（n=40）B 組（n=40）t 值P 值72.14±20.63 115.63±28.58 15.752＜0.05 38.25±5.83 70.52±12.73 21.754＜0.05 2.04±0.74 3.57±1.06 11.247＜0.05 3.86±1.24 8.28±2.12 19.740＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，A 組（10.0%）顯著低于 B 組（27.5%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups

3 討論

當(dāng)前，隨著居民飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯升高， 并且發(fā)病人群逐漸趨于年輕化。 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的發(fā)生會給患者的健康造成較大的危害，為了避免結(jié)石對膽管壁、膽囊壁反復(fù)進(jìn)行刺激，而引起疾病進(jìn)一步嚴(yán)重，甚至是發(fā)生惡化，需及時(shí)采取手術(shù)治療，來解除結(jié)石對機(jī)體所產(chǎn)生的危害。

隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步， 腹腔鏡技術(shù)不斷完善， 使得其在膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石臨床治療中表現(xiàn)出了較大的應(yīng)用優(yōu)勢。 腹腔鏡手術(shù)是目前臨床上首選的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石治療方式，該次研究中，就腹腔鏡下膽囊管取石與膽總管切開取石聯(lián)合一期縫合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效進(jìn)行了對照分析，結(jié)果提示，腹腔鏡下膽囊管取石術(shù)聯(lián)合一期縫合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。 這主要是由于借助腹腔鏡實(shí)施膽囊管取石，能夠有效擴(kuò)大手術(shù)視野，從而能夠清晰地觀察到病變周圍的組織和器官情況， 顯著地提高了手術(shù)治療的精準(zhǔn)性，從而使治療效果更好。 不僅如此，該手術(shù)治療過程中，能夠利于自然管道和膽囊管，不僅更利于術(shù)中探查和取石操作的進(jìn)行，同時(shí)還無需放置T 管引流，能夠保持膽囊管的正常功能，達(dá)到有效控制并發(fā)癥的目的。從以上研究中可以看到，患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間之間的比較， 腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合治療的患者均明顯比膽總管切開取石聯(lián)合一期縫合治療的患者更短（P<0.05）。 且術(shù)中出血量，腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合治療的患者明顯比膽總管切開取石聯(lián)合一期縫合治療的患者更少（P<0.05）。 唐勝強(qiáng)[6]的研究中， 選取120 例膽總管合并膽囊結(jié)石患者按照手術(shù)方式進(jìn)行分組，其中觀察組60 例患者行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)進(jìn)行治療，對照組60 例患者行經(jīng)腹腔鏡下膽囊管取石術(shù)進(jìn)行治療，通過對比兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、首次排氣時(shí)間、引流管防治時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組患者的以上各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組。 這與該次研究中觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間，顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組的研究結(jié)果相符。 在唐勝強(qiáng)的研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量分別為 （76.28±18.28）min、（2.06±0.53）d、（4.25±1.02）d 和（39.26±5.14）mL，以上各項(xiàng)指標(biāo)的研究所得數(shù)據(jù)，與該次研究A 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量分別為（72.14±20.63）min、（2.04±0.74）d、（3.86±1.24）d 和 （38.25±5.83）mL 等數(shù)據(jù)的水平相當(dāng)。 這也充分表明了該次研究的有效性，并提示出腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合治療在膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的治療中， 可明顯改善患者的主要手術(shù)治療指標(biāo)，且優(yōu)勢明顯。

且腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合治療的患者并發(fā)癥更少。 黃健[7]在其研究中，選取了膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者 500 例， 其中 234 例患者接受腹腔鏡下膽總管切開取石（LCBDE）術(shù)，266 例接受腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)進(jìn)行治療， 通過對比兩種手術(shù)治療患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率， 結(jié)果表明，266 例接受腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)患者的膽漏、殘余結(jié)石、膽管損傷、急性胰腺炎、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，而234 例接受腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療的患者， 其并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%，從這一結(jié)果可以看到，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)治療膽總管并膽囊結(jié)石患者， 能夠有效控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)治療安全性更高。 這一結(jié)果與該次研究結(jié)果相符，在數(shù)據(jù)分布上水平也相當(dāng)。

從這一結(jié)果來看， 腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合治療在膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的臨床治療中具有顯著的優(yōu)勢，但是在實(shí)際的臨床治療中，并不是所有的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者均適合采取該手術(shù)方式進(jìn)行治療。 換言之就是應(yīng)用腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合術(shù)對膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者實(shí)施治療時(shí)，需注意適應(yīng)證，即：①患者的膽囊管解剖結(jié)構(gòu)并未出現(xiàn)不正常的變化，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥、水腫及結(jié)石嵌頓情況。這主要是由于在實(shí)施腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合術(shù)治療的過程中，器械擴(kuò)張膽囊管后，需順著膽囊管的走向進(jìn)行切開處理，經(jīng)過膽總管與膽囊管的交匯處，使膽道鏡進(jìn)入。 因此，如果膽總管解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，或者是存在嚴(yán)重炎癥、水腫等情況時(shí)，則會導(dǎo)致這一操作過程中無法順利進(jìn)行， 也就使得患者無法行腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合術(shù)進(jìn)行治療。 ②膽總管內(nèi)的結(jié)石直徑需低于15 mm，同時(shí)膽結(jié)石的數(shù)量不得超過10 個。如果患者的結(jié)石較大，需首先使用碎石器對結(jié)石進(jìn)行處理，如果碎石操作比較困難， 或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的碎石器械時(shí)， 則不宜采取腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合術(shù)進(jìn)行治療，需選擇其他手術(shù)方式進(jìn)行治療。 同時(shí)在腹腔鏡下膽囊管取石聯(lián)合一期縫合術(shù)治療實(shí)施過程中， 需注意取石時(shí)不可用力過猛，避免對患者的相關(guān)組織產(chǎn)生損傷。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，相比腹腔鏡下膽總管切開術(shù)聯(lián)合一期縫合治療， 腹腔鏡下膽囊管取石術(shù)聯(lián)合一期縫合治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石具有更加顯著的臨床優(yōu)勢，且患者的并發(fā)癥更少。