謝慧

山東煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院婦產(chǎn)科，山東臨沂 276032

剖宮產(chǎn)屬于臨床助產(chǎn)方法的一種， 一般被應(yīng)用在胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫等處理中，可使產(chǎn)程疼痛減少，使母嬰安全性提升[1]。 對(duì)于接受了子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)的婦女，子宮會(huì)有瘢痕留下。 近年來(lái)，隨著臨床麻醉、剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展及人們觀念的變化， 剖宮產(chǎn)幾率上升趨勢(shì)日趨明顯，基于此，在計(jì)劃生育政策的促進(jìn)下，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦增多，對(duì)于此類孕婦，臨床上大多會(huì)施予二次剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后，常有多種并發(fā)癥出現(xiàn)[2]。 現(xiàn)階段，瘢痕子宮孕婦再次施予剖宮產(chǎn)的安全性已經(jīng)成為臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題之一， 該次研究對(duì)該院2016 年3 月—2017 年3 月期間200 例瘢痕孕婦與200 例非瘢痕子宮孕婦接受剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況進(jìn)行對(duì)比分析， 以期對(duì)瘢痕子宮孕婦接受剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取于該院接受剖宮產(chǎn)的孕婦中選擇200 例， 設(shè)置為瘢痕組，年齡 26～43 歲，平均（34.5±5.3）歲；孕周 36～42周，平均（39.2±0.5）周；孕婦體重 48～79 kg，平均（63.5±7.3）kg；與上次妊娠相距 2～8 年，平均（5.1±1.2）年。 在同期于該院接受剖宮產(chǎn)的孕婦中選擇200 例， 設(shè)置為常規(guī)組， 年齡25～43 歲，平均（33.8±5.6）歲；孕周 36～41 周，平均（39.1±0.3）周；孕婦體重 48～78 kg，平均（63.1±7.2）kg；與上次妊娠相距 2～7 年，平均（5.0±0.3）年。 兩組一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可展開下文對(duì)照分析。 所有患者及家屬均已簽署知情同意書， 且該院倫理委員會(huì)已對(duì)該研究批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為二次妊娠孕婦；②二次生產(chǎn)方式均為剖宮產(chǎn)； ③均未曾接受過(guò)盆腔、 腹腔鏡方面的手術(shù)；④盆腔、腹腔沒(méi)有合并相關(guān)慢性疾病；⑤均沒(méi)有剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)禁忌證；⑥研究之前進(jìn)行溝通，都愿意配合參加。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎妊娠者；②合并妊娠期糖尿病、高血壓者；③機(jī)體有其他嚴(yán)重疾病合并存在者；④意識(shí)與精神有障礙存在者；⑥不愿意參加者。 該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知曉該次研究，并已經(jīng)批準(zhǔn)。

1.3 方法

兩組均接受剖宮產(chǎn)手術(shù)：實(shí)施麻醉，起效后，常規(guī)組于恥骨聯(lián)合上方2～3 cm 處沿生理褶皺做橫向切口，10～12 cm，將脂肪層、筋膜依次切開。 對(duì)腹直肌實(shí)施鈍性的分離，腹膜得以暴露后，切開，入腹，提起子宮膀胱返折腹膜。 于腹膜返折下 1～2 cm 處， 做一 12 cm 左右的弧形切口， 從上到折返處實(shí)施游離。 對(duì)膀胱進(jìn)行約為5 cm 的向下剝離，并往左右實(shí)施游離，使子宮下段得以顯露。 于折返切開下2～3 cm 處作橫向切口，約3 cm，注意將胎兒避開，切開需緩慢，破膜后，將羊水吸干凈。 以繃帶剪進(jìn)行擴(kuò)充，使切口成為約為12 cm 的弧形切口，手伸入宮腔，轉(zhuǎn)胎兒頭枕部，使其朝上，往上提，另外一只手于腹外進(jìn)行推壓，使胎兒順利娩出，隨后將胎兒取出。 瘢痕組則先對(duì)瘢痕進(jìn)行切除，做一切口于腹部原切口處，在與原子宮切口相距2 cm 以上處作橫向的切口，其余步驟與常規(guī)組完全一致。 胎兒取出后，對(duì)切口實(shí)施縫合處理，對(duì)盆腔積液、積血進(jìn)行處理，對(duì)出血情況進(jìn)行檢查，對(duì)紗布、器械進(jìn)行清點(diǎn)，確定無(wú)誤后，關(guān)腹，術(shù)畢。

1.4 觀察內(nèi)容

①對(duì)兩組術(shù)中情況（手術(shù)用時(shí)、出血量、分娩用時(shí)）、術(shù)后情況（產(chǎn)后出血量、惡露持續(xù)時(shí)長(zhǎng)）進(jìn)行記錄與對(duì)照；②觀察兩組前置胎盤、胎盤植入出血情況；③觀察兩組發(fā)生并發(fā)癥的具體情況（盆腔腹腔粘連、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染）；④對(duì)兩組子宮切除情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（）表示，組間比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

瘢痕組手術(shù)用時(shí)、分娩用時(shí)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間明顯較常規(guī)組長(zhǎng)， 瘢痕組術(shù)中及產(chǎn)后的出血量明顯較常規(guī)組多，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況比較()Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative related conditions in two groups()

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況比較()Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative related conditions in two groups()

組別 手術(shù)用時(shí)（min）分娩用時(shí)（min）惡露持續(xù)（d）術(shù)中失血量（mL）產(chǎn)后出血量（mL）瘢痕組（n=200）常規(guī)組（n=200）t 值P 值61.3±5.4 48.2±3.9 27.812 0.000 13.1±2.3 7.5±1.2 30.528 0.000 51.2±11.6 40.5±9.7 10.007 0.000 278.5±35.6 163.6±22.1 38.779 0.000 55.6±8.7 41.3±6.5 18.622 0.0000

2.2 胎盤前置與植入出現(xiàn)情況

瘢痕組前置胎盤有19 例，占9.5%（19/200），胎盤植入有 18 例， 占 9.0%（18/200）； 常規(guī)組 3 例有前置胎盤，占1.5%（3/200），2 例有胎盤植入，占 1.0%（2/200）。 兩組瘢痕組前置胎盤、 胎盤植入的幾率對(duì)比瘢痕組較多但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.314、13.417，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥出現(xiàn)情況

瘢痕組發(fā)生并發(fā)癥的幾率是20.0%，常規(guī)組是5.0%，組間對(duì)比瘢痕組明顯較高， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=20.571，P<0.05），見表 2。

表2 兩組相關(guān)并發(fā)癥情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of related complications in the two groups[n(%)]

2.4 子宮切除情況

瘢痕組15 例接受了子宮切除術(shù)，占7.5%（15/200），常規(guī)組2 例接受了子宮切除術(shù)，占 1.0%（2/200），兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.382，P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)是對(duì)高危妊娠、 異常分娩進(jìn)行處理， 以對(duì)產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒生命進(jìn)行挽救的手段，WHO 提出，剖宮產(chǎn)幾率需控制為10.0%～15.0%，不可超過(guò)。但在孕婦觀念、醫(yī)學(xué)發(fā)展等影響下，我國(guó)剖宮產(chǎn)率上升趨勢(shì)日趨明顯，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，近些年，我國(guó)年剖宮產(chǎn)率達(dá)到了50.0%左右[3]。 雖然現(xiàn)階段麻醉、手術(shù)技術(shù)不斷提升、剖宮產(chǎn)的安全性在很大程度上得到了提升，可對(duì)陰道助產(chǎn)對(duì)母嬰造成的損傷進(jìn)行避免，在一定程度可使圍產(chǎn)兒、產(chǎn)婦病死率降低。但剖宮產(chǎn)畢竟屬于創(chuàng)傷開放手術(shù)的一種，有較大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮產(chǎn)婦也不斷增多，對(duì)于瘢痕子宮孕婦的分娩方式， 臨床上一直有較大爭(zhēng)議存在。 在二次剖宮產(chǎn)的指征中，瘢痕子宮是重要的一條，這主要受家屬對(duì)不良妊娠結(jié)局的懼怕、 產(chǎn)科醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不斷提升的影響，接收到瘢痕子宮孕婦時(shí)，部分臨床上過(guò)度對(duì)陰道分娩子宮破裂的危險(xiǎn)性進(jìn)行強(qiáng)調(diào)， 不對(duì)陰道試產(chǎn)進(jìn)行實(shí)施，直接施予剖宮產(chǎn)手術(shù)[5]。 但近年來(lái)，大量研究對(duì)瘢痕子宮行陰道分娩的可能性進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)， 有研究指出[6]，在二次妊娠的瘢痕子宮孕婦中，僅0.32%至1.40%會(huì)有子宮破裂存在。 從這里看來(lái)，瘢痕子宮并不是剖宮產(chǎn)的一個(gè)絕對(duì)性指征，對(duì)于有陰道試產(chǎn)指征的孕婦，確保各項(xiàng)準(zhǔn)確齊全的前提下，臨床上可施予陰道試產(chǎn)。

此外，瘢痕子宮孕婦妊娠時(shí)，胎盤在瘢痕處著床的幾率較大，子宮破裂、前置胎盤等發(fā)生的幾率更大，使剖宮產(chǎn)手術(shù)難度增大。 同時(shí)，瘢痕子宮孕婦再次行剖宮產(chǎn)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，子宮瘢痕處會(huì)變薄，相關(guān)功能會(huì)受到損壞，胎盤為了能夠得到足夠的營(yíng)養(yǎng)，就會(huì)植入到基底層中， 使胎盤粘連出現(xiàn)， 而在腹腔與盆腔組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、炎癥等影響下，會(huì)致使盆腔與腹腔粘連出現(xiàn)[7]。 同時(shí)，瘢痕處的子宮彈性較差，會(huì)對(duì)子宮的收縮力造成影響，使切口撕裂危險(xiǎn)性增大，加之粘連、子宮破裂的影響，產(chǎn)后出血極易發(fā)生。 再次于瘢痕處作切口，會(huì)使切口的愈合受到影響，需要更長(zhǎng)的愈合時(shí)間，產(chǎn)婦需承受更大創(chuàng)傷，宮頸、陰道中容易有病原體進(jìn)入，使產(chǎn)后感染出現(xiàn)。

該次研究對(duì)瘢痕與非瘢痕子宮產(chǎn)婦的剖宮手術(shù)情況進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示，瘢痕組手術(shù)用時(shí)、分娩用時(shí)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間明顯較常規(guī)組長(zhǎng)， 瘢痕組術(shù)中及產(chǎn)后的出血量明顯較常規(guī)組多（P<0.05）；瘢痕組前置胎盤、胎盤植入的幾率分別為9.5%、9.0%，與常規(guī)組的1.5%、1.0%對(duì)照明顯較高；瘢痕組20.0%出現(xiàn)并發(fā)癥，相較于常規(guī)組的5.0%明顯較高 （P<0.05）， 瘢痕組 15 例接受了子宮切除術(shù)，占7.5%（15/200），常規(guī)組 2 例接受了子宮切除術(shù)，占 1.0%（2/200）（P<0.05）。 嚴(yán)傳玉[8]在其文獻(xiàn)研究中觀察組瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者分娩時(shí)間的（13.2±1.8）min 與該研究中瘢痕患者分娩用時(shí)的（13.1±2.3）min 相差不大，證實(shí)該次研究存在一定的可靠性。 可見，相較于非瘢痕子宮，瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)有較大的危險(xiǎn)性，不僅手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量多，增加產(chǎn)婦痛苦，而且產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥多，對(duì)一些并發(fā)癥進(jìn)行處理時(shí)，往往需對(duì)子宮進(jìn)行切除，對(duì)產(chǎn)婦生理、心理造成較大創(chuàng)傷。

大量臨床研究顯示， 我國(guó)瘢痕子宮產(chǎn)婦增加的主要原因是未對(duì)剖宮產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的控制， 瘢痕與非瘢痕子宮比較，前者并發(fā)癥發(fā)生的可能性較大[9]。 且瘢痕子宮會(huì)使腹腔粘連出現(xiàn)，使二次剖宮產(chǎn)入腹的難度增大，產(chǎn)婦需承受較大痛苦。

綜上所述，在產(chǎn)科臨床工作中，一方面，需對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征進(jìn)行更為嚴(yán)格的把握， 對(duì)于不存在指征的孕婦，積極對(duì)孕婦及家屬實(shí)施健康教育， 使其對(duì)陰道自然分娩、破宮產(chǎn)有正確的認(rèn)識(shí)，盡量選擇陰道分娩，以實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的有效預(yù)防，使瘢痕子宮減少。 另一方面，對(duì)于再次妊娠的瘢痕子宮孕婦，對(duì)其實(shí)施全面性評(píng)估，對(duì)陰道試產(chǎn)的可能性進(jìn)行分析，對(duì)于無(wú)絕對(duì)剖宮指征的孕婦，在將相關(guān)準(zhǔn)備工作做好的前提下，可積極施予陰道試產(chǎn)，以使瘢痕子宮再次妊娠分娩的安全性提升。 此外，產(chǎn)科臨床需不斷對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行提升，對(duì)首次剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行更為嚴(yán)格的掌握，使非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)減少，從而使瘢痕子宮減少。