王聞姣 吳漳益

[摘要] 目的 探討難治性顳葉癲癇的手術(shù)預(yù)后及影響因素。 方法 選擇2018年1～12月在我院手術(shù)治療的難治性顳葉癲癇患者90例為研究對象。所有患者均行手術(shù)治療。根據(jù)治療效果分為預(yù)后好組（n=65）與預(yù)后差組（n=25）。單因素及多因素分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。 結(jié)果 （1）90例患者，Ⅰ級24例，Ⅱ級41例，Ⅲ級20例，Ⅳ級5例。其中預(yù)后好65例，預(yù)后差25例。（2）單因素分析結(jié)果顯示：腦電圖雙側(cè)異常放電、術(shù)前MRI與V-EEG（視頻腦電圖）不一致、海馬硬化的患者預(yù)后較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）多因素分析結(jié)果顯示：腦電圖雙側(cè)異常放電、術(shù)前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化是預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)是治療難治性顳葉癲癇的較為有效方法，但仍然有部分患者預(yù)后效果欠佳。

[關(guān)鍵詞] 難治性顳葉癲癇;手術(shù);預(yù)后;相關(guān)因素

[中圖分類號] R651 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）24-0042-04

[Abstract] Objective To explore the prognosis and influence factors of refractory temporal lobe epilepsy. Methods 90 patients with refractory temporal lobe epilepsy who were surgically treated in our hospital from January to December 2018 were selected as the study subjects. All patients underwent surgery. According to the treatment effect， they were divided into the good prognosis group（n=65） and the poor prognosis group （n=25）. The univariate and multivariate analysis were used to analyze the relevant factors affecting the prognosis of patients. Results （1）Of the 90 patients， 24 were grade Ⅰ， 41 were grade Ⅱ， 20 were grade Ⅲ， and 5 were grade Ⅳ. Among them， 65 patients had good prognosis and 25 patients had poor prognosis. （2）Univariate analysis results showed that electroencephalogram（EEG） abnormally discharged on both sides，preoperativemagnetic resonance imaging （MRI） and video electroencephalogram （V-EEG） were inconsistent， and patients with hippocampal sclerosis had a poor prognosis，and the differences were statistically significant（P<0.05）. （3）Multivariate analysis showed that EEG abnormally discharged on both sides，preoperative MRI and V-EEG were inconsistent，and hippocampal sclerosis were independent factors affecting prognosis（P<0.05）. Conclusion Surgery is a more effective method for the treatment of refractory temporal lobe epilepsy， but there are still some patients with poor prognosis.

[Key words] Refractory temporal lobe epilepsy; Surgery; Prognosis; Influence factors

癲癇是臨床常見病、慢性病，缺乏有效治療方法，對患者生理、心理及生活質(zhì)量造成較大的影響。顳葉癲癇發(fā)作是腦功能障礙的結(jié)果，常有意識(shí)障礙，多見于復(fù)雜部分發(fā)作。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對癲癇的不斷認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療癲癇已經(jīng)逐漸在臨床推廣。手術(shù)治療癲癇的目的是抑制或破壞異常放電的“致病灶”和傳導(dǎo)這種電活動(dòng)的神經(jīng)通路，通過手術(shù)的方法干預(yù)這些結(jié)構(gòu)功能，達(dá)到抗癲癇的目的[1，2]。本文分析手術(shù)治療難治性顳葉癲癇患者預(yù)后及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院手術(shù)治療的難治性顳葉癲癇患者90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：年齡≥18周歲;難治性癲癇，顳葉癲癇，單側(cè)放電或雙側(cè)放電但有一側(cè)占優(yōu)勢者;有手術(shù)治療指征，無手術(shù)治療禁忌證者;對手術(shù)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者;嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，顱內(nèi)腫瘤者;不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ?所有患者均采用手術(shù)治療。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。全麻下手術(shù)，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，頭架固定頭部，術(shù)中皮層腦電監(jiān)測。擴(kuò)大翼點(diǎn)切口，逐層切開各層，切開硬膜，根據(jù)術(shù)前腦電定位及術(shù)中所見，腦電圖描記可疑病灶，確定癲癇樣放電部位，精確定位手術(shù)范圍;根據(jù)海馬是否存在癲癇樣放電確定是否切除海馬。術(shù)后常規(guī)口服抗癲癇藥物。

1.2.2 分析方法 ?根據(jù)患者手術(shù)效果分為預(yù)后好組與預(yù)后差組。記錄兩組患者性別、手術(shù)年齡、發(fā)病年齡、病程、發(fā)作類型（是否伴sGTCS，全身強(qiáng)直性陣攣性發(fā)作）、術(shù)前發(fā)作頻率、術(shù)前腦電圖、術(shù)前MRI結(jié)果、手術(shù)方式、手術(shù)側(cè)、術(shù)后早期發(fā)作情況。單因素及多因素分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。手術(shù)方式包括單純顳葉切除術(shù)（Temporal lobectomy，TL）、選擇性海馬杏仁核切除術(shù)（Selective amygdalotomy of hippocampus，SAH）、皮層海馬杏仁核切除術(shù)（Excision of amygdaloid cortex and hippocampus，CAH）。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

術(shù)后1年隨訪，判斷臨床療效。未發(fā)生影響功能的癲癇為Ⅰ級;偶爾發(fā)作影響功能的癲癇，發(fā)作較之前減少90%，或一年發(fā)作次數(shù)低于3次為Ⅱ級;發(fā)作頻率顯著改善，發(fā)作次數(shù)減少一半至90%為Ⅲ級;癲癇發(fā)作次數(shù)及程度無明顯改善甚至惡化為Ⅳ級。Ⅰ級與Ⅱ級為預(yù)后好，Ⅲ級與Ⅳ級為預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者預(yù)后的單因素分析

90例患者，Ⅰ級24例，Ⅱ級41例，Ⅲ級20例，Ⅳ級5例。其中預(yù)后好65例，預(yù)后差25例。影響患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，雙側(cè)異常放電、術(shù)前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化的患者預(yù)后較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 影響患者預(yù)后的多因素分析

見表2。多因素分析結(jié)果顯示，腦電圖雙側(cè)異常放電、術(shù)前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化是預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。

3 討論

癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫性腦功能失調(diào)綜合征，是腦神經(jīng)元過度同步放電引起的短暫腦功能障礙，通常指一次發(fā)作過程中，患者可同時(shí)有幾種癇性發(fā)作，是發(fā)作性意識(shí)喪失的常見原因。癲癇發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)是腦神經(jīng)元異常過度放電，因腦病變、放電起源部位不同，癲癇發(fā)作可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神、行為、自主神經(jīng)等功能異常，癲癇并非獨(dú)立的疾病，而是一組疾病或綜合征[6-7]。顳葉癲癇是導(dǎo)致癲癇發(fā)作的神經(jīng)元放電或損害影響到整個(gè)或部分顳葉的局限性癲癇[8-9]。這種形式的癲癇包括基本感覺（聽、嗅或味覺）或運(yùn)動(dòng)（扭轉(zhuǎn)或失語）發(fā)作，也可有精神（精神性癲癇發(fā)作）、精神感覺（錯(cuò)覺性或幻覺性發(fā)作）或精神運(yùn)動(dòng)（自動(dòng)性癲癇發(fā)作）癥狀。顳葉癲癇發(fā)作是腦功能障礙的結(jié)果，常有意識(shí)障礙，多見于復(fù)雜部分發(fā)作[10]。本型的發(fā)作特點(diǎn)在于有意識(shí)障礙，表現(xiàn)為在感覺、運(yùn)動(dòng)等癥狀的基礎(chǔ)上更為復(fù)雜的癥狀，如意識(shí)障礙、精神癥狀等，這些癥狀可單獨(dú)或相繼出現(xiàn)，也可擴(kuò)散形成大發(fā)作而終止。顳葉癲癇的治療包括藥物治療與手術(shù)治療。難治性癲癇是指臨床癥狀遷延不愈，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊痪€藥物正規(guī)治療，且藥物血濃度在有效范圍內(nèi)，仍有每月4次發(fā)作以上的，無嚴(yán)重藥物副反應(yīng)，經(jīng)兩年治療仍然無效的癲癇[11]。難治性癲癇與遺傳、基因因素、耐藥與多耐藥、海馬硬化、皮質(zhì)發(fā)育不良、神經(jīng)元凋亡、反應(yīng)性膠質(zhì)增生而導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組信號傳導(dǎo)異常等有關(guān)[12，13]。手術(shù)是治療難治性癲癇的重要方法之一。手術(shù)治療癲癇的目的是抑制或破壞異常放電的“致癲癇病灶”和傳導(dǎo)這種電活動(dòng)的神經(jīng)通路[14，15]。采用手術(shù)的方法干預(yù)這些結(jié)構(gòu)功能，可增強(qiáng)腦部抗癲癇的能力，使癲癇發(fā)作停止或減少，能起到補(bǔ)充藥物治療不足和提高療效的作用[16]。近年來，因外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)器械的更新，逐漸成為治療難治性癲癇的重要方法之一。手術(shù)治療癲癇必須病灶十分明確，要切除的病灶是局限性的，切除這個(gè)病灶后不會(huì)留有嚴(yán)重的后遺癥。因癲癇的分類復(fù)雜，種類繁多，不同類型的癲癇，手術(shù)效果差異較大，即便是同一種癲癇，病因不同，預(yù)后差別也較大。本次納入研究的患者主要是難治性顳葉癲癇。經(jīng)手術(shù)治療后，有65例患者預(yù)后良好，占72.2%。秦廣彪等[17]對兒童顳葉癲癇患者18例進(jìn)行手術(shù)治療，Ⅰ級17例，Ⅳ級1例，可見根據(jù)患兒癥狀、影響及神經(jīng)電生理學(xué)評估制定個(gè)體化手術(shù)方案，可獲得較好的效果。喻韜等[18]對40例癲癇兒童進(jìn)行手術(shù)，包括顳葉、額葉，術(shù)后72.5%的患兒在1年內(nèi)無發(fā)作，65.0%的患兒2年內(nèi)無發(fā)作。可見手術(shù)治療癲癇的預(yù)后效果相差較大，這可能與納入的群體、隨訪時(shí)間、癲癇類型等存在差異有關(guān)。

對影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析，本次研究結(jié)果顯示，腦電圖雙側(cè)異常放電、術(shù)前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化的患者預(yù)后較差。而發(fā)病年齡、手術(shù)年齡、發(fā)作類型、術(shù)后早期是否發(fā)作、手術(shù)側(cè)、手術(shù)方式等對患者的術(shù)后預(yù)后無顯著的影響?；艨〗艿萚19]對海馬硬化合并局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良致難治性顳葉癲癇手術(shù)治療患者預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，病理分型為局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良（Focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）Ⅲa型（OR=6.098，95%CI=1.167～31.863，P=0.032）和致癇灶是否完全切除（OR=13.487，95%CI=2.574～70.679，P=0.002）對手術(shù)預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而發(fā)病年齡、術(shù)前發(fā)作頻率、病程、手術(shù)年齡、有無高熱驚厥史、頭顱MRI是否異常對手術(shù)預(yù)后的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。鄭重等[20]對局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良所致的難治性癲癇患者手術(shù)預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，手術(shù)切除范圍與FCD所致難治性癲癇患者的手術(shù)預(yù)后相關(guān)。術(shù)前臨床發(fā)作類型、正電子發(fā)射斷層計(jì)算機(jī)斷層掃描（Positron emission tomography computed tomography，PET-CT）表現(xiàn)、病灶部位可能作為評估患者手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)。喬向華等[21]分析影響難治性顳葉癲癇手術(shù)預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示，術(shù)前腦電圖單側(cè)放電、術(shù)后海馬硬化、病理分型、頭顱MRI檢查陽性、致癇灶完全切除是預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。在本次研究中，雙側(cè)放電的患者預(yù)后相對較差，本次的手術(shù)為單側(cè)顳葉手術(shù)，對于雙側(cè)手術(shù)的患者，選擇優(yōu)勢病側(cè)進(jìn)行手術(shù)，而另外一側(cè)本身仍存在異常放電，因此影響患者整體預(yù)后。頭顱MRI與V-EEG結(jié)果不一致的患者預(yù)后更差。頭顱MRI與V-EEG結(jié)果一致，提示同一病灶，更有利于精確定位手術(shù)病灶，手術(shù)效果更好。因此有學(xué)者[3]提出對于MRI與V-EEG不一致或MRI陰性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行PET-CT檢查，以進(jìn)一步精確定位，提高手術(shù)療效。海馬硬化的患者預(yù)后較差。在既往的研究中也提示海馬病變影響患者的預(yù)后。

綜上所述，手術(shù)是治療難治性顳葉癲癇的較為有效方法，但仍然有部分患者預(yù)后效果欠佳。本研究結(jié)果顯示，腦電圖雙側(cè)異常放電、術(shù)前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化的患者預(yù)后相對較差。

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（收稿日期：2019-10-24）