佟靜 劉寶戈 王琳 崔維 吳炳軒

頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術（ACDF）和頸椎前路椎體次全切除植骨融合術（ACCF）是治療頸椎病的經典術式，相比頸椎后路手術，ACDF和ACCF 具有創(chuàng)傷小，出血少，術后恢復快等優(yōu)點，長期臨床療效滿意［1-3］。盡管多數(shù)研究結果證實ACDF與ACCF 術式臨床效果滿意，病人可早期重返工作崗位，但仍存在潛在并發(fā)癥繼而影響病人早期離床，包括腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage,CSFL）、脊髓及神經損傷、術后血腫等諸多問題延遲病人離床時間。病人術后早期離床為頸椎加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）護理路徑的重要組成部分，旨在促進術后護理康復流程標準化，促進功能恢復，從而提高病人就醫(yī)體驗。本研究依據單中心連續(xù)性資料對頸椎前路手術病人術后并發(fā)腦脊液漏的早期離床及術后康復效果進行探討。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①臨床診斷為頸椎病并行ACDF 和（或）ACCF 者；②影像學顯示：C3～C7單節(jié)段、雙節(jié)段及多節(jié)段脊髓和（或）神經根受壓；③經正規(guī)保守治療3 個月以上無效者［4］；④術中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損有清亮腦脊液流出，診斷腦脊液漏者；⑤隨訪時間大于6個月。

排除標準：①頸椎外傷史伴四肢癱病人；②重度骨質疏松者；③伴有腫瘤、感染、創(chuàng)傷性畸形及金屬過敏者。

二、一般資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月在我院骨科行ACDF 或ACCF 術后發(fā)生腦脊液漏的11 例病人，術后引流時間為3～12 d，持續(xù)引流量為3～213 ml/d（表1）。將2018 年1 月至2018 年12 月頸前路術后采取傳統(tǒng)護理保守離床時間及方式的4例腦脊液漏病人納入對照組，男1例，女3例；年齡為63.5（3.25）歲，手術時間為154.0（53.0）min。將2019 年1 月至2019 年12 月頸前路術后有效實施護理計劃并制定早期規(guī)范離床方案的7 例腦脊液漏病人納入觀察組，男3 例，女4 例；年齡為60.0（22.0）歲，手術時間為150.0（61.0）min。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

手術均由同一術者實施，同一組醫(yī)生進行手術及術后管理。

三、護理方法

對照組采取傳統(tǒng)護理保守離床時間及方式，包括術后生命體征觀察、頭低腳高臥位，觀察及記錄引流液性狀及對癥給藥等，拔管后采取臥床體位；數(shù)日病人無相關癥狀及體征，病情平穩(wěn)后指導離床活動。

觀察組采取優(yōu)化護理管理策略。①心理干預：若病人存在相關高危因素，術前重視個體化護理宣教，避免術后病人及家屬對腦脊液漏的恐慌和焦慮。②體位護理：術后主動與手術醫(yī)生溝通、了解術中情況，如術中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，術后取去枕平臥中立位，禁止下床活動，持續(xù)頸托后片固定。③體征監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、切口情況。觀察有無血壓增高、頭痛、切口紅腫、滲液等；常規(guī)收集腦脊液行細胞計數(shù)及分類，測定糖、蛋白水平［5］；監(jiān)測病人血鈉、血鉀等情況，防止電解質紊亂，保證出入量平衡；早期進行腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗，發(fā)現(xiàn)感染后選用對致病菌敏感且易透過血腦屏障的抗生素。④引流護理：術后返回病房引流管接抗反流引流袋放置與傷口平面等高行常壓引流，給予切口0.5 kg 鹽袋加壓。觀察引流量變化，逐漸增多即調整引流袋高度控制引流速度，采取間斷夾閉切口引流管，夾管期間關注有無體溫異常及神經癥狀；減少利尿脫水藥物應用，防止電解質紊亂，避免腦脊液丟失。若出現(xiàn)低顱壓癥狀需根據丟失量及時補充平衡鹽溶液。⑤避免腹壓增高：在術前1 d應用霧化吸入，通過抗炎、祛痰、止咳等作用機制防治術后咳嗽，指導合理飲食防治便秘。⑥離床訓練：術后指導及協(xié)助病人進行肢體康復鍛煉。在醫(yī)護人員肌力及跌倒評估滿足肌力4級以上及跌倒評估低于3分時，給予離床指導后采取離床。

表1 11例頸椎術后發(fā)生腦脊液漏病人具體情況及手術方式

表2 兩組病人一般情況比較［M（Q）］

四、觀察指標

觀察兩組病人住院時間、離床時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Odom評分評價病人療效滿意度。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，用Levene 法分析數(shù)據是否符合正態(tài)分布，計量資料以中位數(shù)（四分位間距）［M（Q）］表示并采用Wilcoxon 秩和檢驗分析比較，病人的性別和術后并發(fā)癥發(fā)病率比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

觀察組住院時間和離床時間分別為9.0（1.0）d和4.0（2.0）d，均短于對照組的13.0（3.0）d 和8.0（0.75）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表3）。

觀察組未發(fā)生肺部感染，對照組為2 例（2/4，50.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組發(fā)生深靜脈血栓1 例（1/7，14.3%），對照組為2 例（2/4，50.0%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后體位性低血壓發(fā)生率為1/7（14.3%），對照組為3/4（75.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

觀察組出院時Odom療效滿意度為98.0%，對照組為92.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

討 論

ERAS 理念對于早期離床的描述，已被證實可促進肌肉、呼吸系統(tǒng)、胃腸道功能恢復，減少術后血栓栓塞、胰島素抵抗發(fā)生，促進身體機能恢復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，縮短康復進程［6-7］。目前，對于頸椎術后并發(fā)腦脊液漏早期離床護理，為緩解、改善癥狀，降低腦脊液滲出量，觀念仍停留在需增加臥床時間至切口無滲出為止。但臥床時間過長易出現(xiàn)相關并發(fā)癥，影響術后療效和康復進程，降低病人就醫(yī)體驗。本研究中的頸前路手術在顯微鏡輔助下操作，11例病人均為術中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損有腦脊液流出，使用明膠海綿封堵。7例觀察組腦脊液漏的病人采取優(yōu)化護理管理策略，通過細化護理流程，經肌力及跌倒評估后均早期規(guī)范離床活動。

早期心理干預及術前宣教使病人及家屬了解術后腦脊液漏相關知識，認識到術后腦脊液漏是頸椎前路手術的常見并發(fā)癥，配合治療預后良好，避免病人產生恐懼心理。護士向病人詳細介紹將采取的護理方法及臥床期間相關注意事項，讓病人了解術后腦脊液漏經治療后不會造成神經功能并發(fā)癥，安撫、穩(wěn)定病人情緒。告知病人在腦脊液漏臥床治療期間可能出現(xiàn)的不適癥狀，讓病人在出現(xiàn)低顱壓癥狀時能有效配合醫(yī)護采取治療護理措施，從而增加病人的依從性。

與既往研究［5，8-9］報道不同，本研究考慮術后去枕平臥符合正常體位能夠增加病人的耐受性，術后病人采取去枕平臥中立位。同時，結合使用抗反流引流裝置，通過改變引流袋高度調節(jié)內外壓力的平衡，盡量使病人維持平臥體位。而且，平臥位不影響病人本體感覺，使病人在可離床時不會因為頭低腳高及頭高腳低等體位因素影響直立困難（出現(xiàn)頭暈、惡心、低血壓等癥狀），提高早期離床可控性。

表3 兩組病人術后恢復情況比較［M（Q）］

對于腦脊液漏病人，主要監(jiān)測血氧飽和度；其次常規(guī)監(jiān)測血壓，因產生低顱壓癥狀時血壓會改變；再次監(jiān)測出入量，腦脊液漏病人應按需補充輸液量，以確保出入量平衡，維持正常腦脊液平衡保證正常顱內壓。腦脊液主要由腦室脈絡叢產生，24 h 分泌量為400～500 ml，如病人腦脊液分泌量大，出現(xiàn)低顱壓、呼吸淺快、神志淡漠表現(xiàn)，應注意病人水電解質平衡，監(jiān)測血鈉，24 h尿鈉及水電解質指標排查是否出現(xiàn)腦性耗鹽綜合征表現(xiàn)。在補液中，如出現(xiàn)心率加快、下肢水腫等心衰表現(xiàn)時應監(jiān)測B 型鈉尿肽等心功能指標；大手術及臥床血流瘀滯狀態(tài)為血栓危險因素，應監(jiān)測D-二聚體、凝血相，早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞表現(xiàn)。

術后首先保證引流通暢，觀察腦脊液漏病人術后引流液性質。一般情況下第1 天引流為淡血性，術后第2 天開始顏色逐漸轉為清亮，常規(guī)進行腦脊液常規(guī)及生化檢查，監(jiān)測中樞神經系統(tǒng)感染指標。醫(yī)生根據引流情況給予抬高引流袋高度及定期夾閉引流，始終保證外壓高于內壓，控制流出速度，通過不斷調整內外壓平衡，避免流速過快影響破口關閉，促進硬脊膜快速愈合。傾聽病人主訴、觀察切口是否出現(xiàn)腫脹、滲出和體溫升高等體征。頸前路手術為右側切口，在夾閉抬高引流期間，體位采取去枕平臥向左旋轉體位以打開腔隙，切口給予0.5 kg 鹽袋壓迫使之完全貼合，避免腦脊液在血管鞘及內臟鞘間殘留致體溫升高。

術后腦脊液漏可延長病人臥床時間，需指導粗纖維飲食等。便秘病人口服杜密克促進腸蠕動，保持大便通暢，避免用力排便引起腹壓增加影響硬脊膜漏口愈合；因頸前路手術術中對于氣管牽拉、全身麻醉行氣管插管、有吸煙史對氣道反應高敏感性、北方空氣干燥環(huán)境等高危因素，術后易出現(xiàn)咳嗽。術后給予異丙托嗅銨霧化及沐舒坦靜脈輸液治療，通過解除支氣管痙攣、稀釋痰液，同時增加霧化吸入次數(shù)，使用等滲鹽水及異丙托嗅銨交替霧化從而保持氣道相對濕潤環(huán)境。避免咳嗽產生振動至硬脊膜內外壓力差變大等影響硬脊膜漏口愈合。延長臥床時間后并發(fā)咳痰無力或不敢咳嗽造成后期排痰困難，由此可并發(fā)肺部感染，因此應早期嚴密觀察肺部感染相關指標。本研究觀察組未發(fā)生肺部感染，與對照組2例（2/4，50.0%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；進而體現(xiàn)該類病人早期離床的意義與優(yōu)勢。

病人術后臥床期間指導踝泵練習、直腿抬高、等長收縮等訓練方式，通過肌肉刺激保留肌肉記憶，鍛煉肢體肌肉力量；使用靜脈泵預防下肢靜脈血栓。病人拔除引流后醫(yī)護對病人肌力評估；離床前進行跌倒評估，通過年齡、運動能力，自主癥狀等多個維度評估病人是否存在跌倒風險。在滿足雙下肢肌力4級以上、跌倒3分以下條件下可在護士協(xié)助下離床活動，從而保證了病人安全。

頸椎前路手術操作過程中有一些難以避免的硬脊膜破損，導致術中或術后出現(xiàn)腦脊液漏［10］。既往認為若術中出現(xiàn)硬脊膜破損，應盡量修補硬脊膜破口；對于無法修補或術后出現(xiàn)腦脊液漏的病人，可適當延長引流管留置時間，嚴重者可行腰大池引流術［11］。術后置管及引流延長不可避免增加術后臥床時間，導致一系列臥床并發(fā)癥發(fā)生。本組病例均為術中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損出現(xiàn)腦脊液漏給予封堵，且術后均未行腰大池引流。

通過本研究結果發(fā)現(xiàn)，采用優(yōu)化護理管理策略的病人離床時間、住院時間均顯著縮短，體位性低血壓及肺部感染發(fā)生率均明顯減少，療效滿意度顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。隨訪時間為6～18 個月，未出現(xiàn)傷口不愈合、硬脊膜囊腫及神經系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。證實早期積極介入護理干預及針對性優(yōu)化護理管理是臨床治療中極為重要的內容，是對現(xiàn)有護理措施的優(yōu)化及補充，值得臨床推廣及應用。術后深靜脈血栓發(fā)生率雖有所下降但差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與本研究觀察的病人例數(shù)過少有關。因此，頸椎前路術后并發(fā)腦脊液漏的早期規(guī)范離床效果尚有待于更大樣本量的研究進行評估。