范陽 劉陽 鄭澤航 付濤 徐飛

自2020年上半年開始因突發(fā)公共衛(wèi)生事件，學(xué)生們的正常學(xué)習(xí)周期受到較大影響，學(xué)習(xí)節(jié)奏被打亂，臨床醫(yī)學(xué)高等教育也面臨同樣的問題，但是線上教育的出現(xiàn)解決了這一困境，也實(shí)現(xiàn)了教育部“停課不停學(xué)、學(xué)習(xí)不延期”的要求［1-2］。雖然教育信息化可以使教師和學(xué)生根據(jù)自身實(shí)際需求，擺脫師生雙方在教室講習(xí)的固有模式，隨時(shí)隨地都能夠開展教學(xué)活動(dòng)，從而增加學(xué)生的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)［3］，然而這種大規(guī)模的線上教學(xué)對(duì)于在線學(xué)生和教師都有相當(dāng)?shù)碾y度。新興的在線教育雖然突破了空間的局限性，但是仍然存在空間時(shí)效性的缺失從而影響對(duì)課堂現(xiàn)場的實(shí)時(shí)把控；在線學(xué)生們沒有空間的局限，欠缺教師的實(shí)時(shí)約束和現(xiàn)場實(shí)地的參與互動(dòng)交流，學(xué)生們的學(xué)習(xí)過程不緊湊更容易分心走神，學(xué)習(xí)也變得散漫而缺乏自主性［4-5］。

骨科學(xué)有細(xì)分的多種亞臨床專業(yè)，涉及的知識(shí)點(diǎn)多、專業(yè)性強(qiáng)，同時(shí)涵蓋許多交叉學(xué)科理論，這給骨科臨床教學(xué)帶來了極大的困難，也影響學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)效果，因此臨床醫(yī)學(xué)教育需要設(shè)計(jì)更加靈活的教學(xué)策略和有效的教學(xué)模式以期完成優(yōu)質(zhì)的骨科教學(xué)活動(dòng)。本研究以中國大學(xué)大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程（massive open online courses, MOOC）骨科學(xué)臨床與研究國家精品課程在線學(xué)習(xí)平臺(tái)為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，搭建網(wǎng)上平臺(tái)交互群組，構(gòu)建科學(xué)的教學(xué)理念，采用小規(guī)模限制性在線課程（small private online course,SPOC）的教學(xué)模式［6］，以其他豐富多彩的線上資源為補(bǔ)充，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)在線實(shí)時(shí)互動(dòng)及評(píng)價(jià)手段，保證學(xué)生們的完課率，提高學(xué)習(xí)過程的參與度和積極性，進(jìn)一步增進(jìn)臨床骨科學(xué)的教學(xué)效果［7］。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年3月至5月在我院骨科進(jìn)行第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的18 名專業(yè)學(xué)位碩士研究生和32名獨(dú)立招收新進(jìn)規(guī)培生共50人作為教學(xué)研究對(duì)象，所選取的教學(xué)研究對(duì)象全部完成臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)，具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)積累。隨機(jī)選取9 名臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位一年級(jí)培訓(xùn)學(xué)員和16 名獨(dú)立招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新進(jìn)學(xué)員共25 名納入基于MOOC 的SPOC 教學(xué)模式研究組（觀察組）；另外25 名教學(xué)研究對(duì)象則歸入單一MOOC 教學(xué)模式研究組（對(duì)照組）。所有學(xué)員均為男性。觀察組男25 人，年齡為（23.04±0.84）歲；對(duì)照組男25 人，年齡為（22.96±1.10）歲。觀察組和對(duì)照組的教學(xué)研究對(duì)象在年齡和學(xué)歷等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

二、研究方法

參照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）和華中科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案來制定本次教學(xué)研究的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，以培養(yǎng)骨科醫(yī)生臨床能力要求為核心，提煉各項(xiàng)目教學(xué)要點(diǎn)并梳理知識(shí)的分布規(guī)律，以《骨科學(xué)》（供臨床型研究生和?？漆t(yī)師用，人民衛(wèi)生出版社，陳安民、田偉主編）為標(biāo)準(zhǔn)教材，《實(shí)用骨科學(xué)》、《脊柱外科實(shí)用技術(shù)》和《坎貝爾骨科學(xué)》等經(jīng)典專業(yè)專著作為教學(xué)內(nèi)容參考，以中國大學(xué)MOOC精品課程《骨科學(xué)臨床與研究》為基本平臺(tái)，兩組均由同一位教師任教，該教師所在骨科教學(xué)組共同探討完成對(duì)本階段教學(xué)內(nèi)容的制定與分析和對(duì)教案的設(shè)計(jì)與完善。

觀察組采用基于MOOC 平臺(tái)的SPOC 教學(xué)模式。帶課教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)理論、知識(shí)要點(diǎn)來確立問題和學(xué)習(xí)目標(biāo)并制作相應(yīng)的專題教學(xué)視頻上傳至校內(nèi)網(wǎng)絡(luò)資源平臺(tái)。此外，將收集的相關(guān)國內(nèi)外網(wǎng)絡(luò)課程優(yōu)質(zhì)資源作為補(bǔ)充，為特定的學(xué)習(xí)受眾者提供與課程相關(guān)的其他學(xué)習(xí)資源，包括教學(xué)幻燈、教學(xué)音頻、教學(xué)文案（學(xué)生部分）、手術(shù)視頻、電子圖譜甚至虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)鏈接等等；同時(shí)搭建學(xué)生們與教師參與的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)交互群組，旨在提供類似傳統(tǒng)課堂的時(shí)空限制，實(shí)時(shí)在線討論答疑，建立線上習(xí)題集和線上考試考核系統(tǒng)，完善在線反饋系統(tǒng)。依據(jù)課程教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)安排向?qū)W生們推送上述線上課程資料同時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成布置的學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)生們通過課程邀請(qǐng)碼進(jìn)入課程進(jìn)行課前自學(xué)、在線學(xué)習(xí)及課后線上考核，教師對(duì)學(xué)生的作業(yè)進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)及反饋，學(xué)生們和教師在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)群組進(jìn)行在線交流互動(dòng)；然后，根據(jù)學(xué)生們?cè)诰€考核情況進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，并依據(jù)線上考評(píng)及群組討論內(nèi)容判斷學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，完整梳理知識(shí)內(nèi)容，有針對(duì)性的講解知識(shí)重點(diǎn)、難點(diǎn)和盲點(diǎn)，并歸納總結(jié)給與相應(yīng)內(nèi)容擴(kuò)展；最后，學(xué)生們完成線上課后作業(yè)，通過作業(yè)的完成情況查漏補(bǔ)缺，教師在群組答疑，2 個(gè)月課程結(jié)束時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)和臨床技能考核。教師與學(xué)生的主要互動(dòng)平臺(tái)除了在線考評(píng)系統(tǒng)外就是網(wǎng)絡(luò)在線群組。

以單一MOOC 為教學(xué)模式的對(duì)照組，教學(xué)研究對(duì)象可以選擇任何時(shí)間和地點(diǎn)，在任意互聯(lián)網(wǎng)終端平臺(tái)進(jìn)行課程學(xué)習(xí)，觀看完課程視頻講解后在網(wǎng)上完成練習(xí)題，并在2 個(gè)月課程結(jié)束時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)和臨床技能考評(píng)。

三、評(píng)估方法

（一）教學(xué)效果考試考核

課程結(jié)束后，由帶教教師所在教學(xué)組根據(jù)教學(xué)大綱要求選擇歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師骨科相關(guān)內(nèi)容真題，在教學(xué)內(nèi)容完成后進(jìn)行線上考試考核，考試內(nèi)容分為理論知識(shí)考試和臨床技能考試，每個(gè)部分比重各占50%；理論知識(shí)考試部分以名詞解釋題（10分）、選擇題（20 分）和問答題（20 分）的形式進(jìn)行；臨床技能考試部分（50 分）則以病史采集（25 分）和病例分析（25 分）的形式進(jìn)行評(píng)估?？己嗽u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也嚴(yán)格參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》制定，依據(jù)教學(xué)研究對(duì)象得分情況評(píng)估兩組的教學(xué)效果，并根據(jù)得分情況進(jìn)行理論和技能考核評(píng)級(jí)（優(yōu)：≥45分；良：30～44分；差：＜30分）。

（二）教學(xué)滿意度問卷調(diào)查

本次教學(xué)的全部課程結(jié)束后，對(duì)觀察組和對(duì)照組的所有教學(xué)研究對(duì)象進(jìn)行教學(xué)滿意度問卷調(diào)查，圍繞線上學(xué)習(xí)成效及該教學(xué)模式存在的問題，主要從是否能夠提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、掌握新知識(shí)、形式接受度以及總體滿意度五個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，滿意度調(diào)查分為滿意、一般和不滿意三個(gè)等級(jí)。本次研究共發(fā)放調(diào)查問卷50份，回收有效問卷50份。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間考試成績的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，兩組教學(xué)研究對(duì)象的成績考核評(píng)級(jí)以及教學(xué)滿意度評(píng)估的組間差異采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、教學(xué)效果

觀察組和對(duì)照組教學(xué)研究對(duì)象的病例分析考試成績分別為（20.04±2.70）分和（13.40±7.54）分，兩組的總成績分別為（84.80±8.35）分和（76.60±10.42）分，觀察組教學(xué)研究對(duì)象的病例分析成績和總考試成績明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.146，P＜0.001；t=3.069，P=0.004）。但是兩組教學(xué)研究對(duì)象的理論知識(shí)成績和病史采集成績的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

根據(jù)兩組教學(xué)研究對(duì)象的成績進(jìn)行考核評(píng)級(jí)，觀察組雖然考試成績明顯優(yōu)于對(duì)照組，但是兩組的理論知識(shí)考評(píng)等級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組間臨床技能考評(píng)等級(jí)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.054，P=0.002），見表2。

二、教學(xué)滿意度

通過統(tǒng)計(jì)回收的50份調(diào)查問卷可以看到，觀察組教學(xué)研究對(duì)象在提高學(xué)習(xí)興趣（84.00%）、培養(yǎng)臨床思維能力（92.00%）、掌握新知識(shí)（92.00%）、形式接受度（84.00%）和總體滿意情況（88.00%）這五個(gè)方面的滿意度均高于對(duì)照組（76.00%、64.00%、84.00%、72.00%、72.00%），但是僅僅只在培養(yǎng)臨床思維能力這一項(xiàng)上，觀察組與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.196，P=0.037），其余四項(xiàng)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

表1 兩組教學(xué)研究對(duì)象考試成績比較（±s，分）

表1 兩組教學(xué)研究對(duì)象考試成績比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25--理論知識(shí)41.92±5.51 40.96±5.93 0.593 0.556病史采集22.84±1.14 22.24±1.42 1.644 0.107病例分析20.04±2.70 13.40±7.54 4.146＜0.001總成績84.80±8.35 76.60±10.42 3.069 0.004

表2 兩組教學(xué)研究對(duì)象考評(píng)等級(jí)比較［例（%）］

討 論

MOOC是將以視頻為主體的無償網(wǎng)絡(luò)課程發(fā)布在互聯(lián)網(wǎng)上，這些課程具有交流功能，可以提供給世界范圍的學(xué)習(xí)者進(jìn)行免費(fèi)學(xué)習(xí)，為全球各國不同人群提供廣泛優(yōu)質(zhì)教育資源［8-9］。它具有傳統(tǒng)教學(xué)課堂甚至以往的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)所不具備的顯著優(yōu)點(diǎn)，例如更廣闊的受眾群體、更豐富的教學(xué)資源等。總的說來，MOOC是指基于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，大規(guī)模學(xué)習(xí)者基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)、完成相應(yīng)教學(xué)活動(dòng)與學(xué)習(xí)任務(wù)，進(jìn)行獨(dú)立自主學(xué)習(xí)的在線開放課程［10］。MOOC這種新型教學(xué)模式引入的初衷就是為了對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式進(jìn)行教育改革，將“以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)行為模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為主導(dǎo)”，突破傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式對(duì)于時(shí)間和空間的桎梏，提供內(nèi)容更多樣的教學(xué)材料，讓學(xué)生學(xué)習(xí)更快捷。

SPOC這一理念最早在2013年由加州伯克利大學(xué)的?？怂菇淌谔岢?，他認(rèn)為這種教學(xué)模式相較其他線上教學(xué)能夠更充分的發(fā)揮教師作用，更能積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)提高學(xué)習(xí)效率，擴(kuò)大學(xué)習(xí)受眾群體［6］。部分學(xué)者則認(rèn)為SPOC 教學(xué)模式比單一MOOC 模式對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)課堂的改變更有優(yōu)勢(shì)，它在利用豐富的MOOC教學(xué)資源的同時(shí)，將線上虛擬課堂和線下實(shí)體課堂相結(jié)合，對(duì)特定的學(xué)習(xí)者們進(jìn)行及時(shí)的在線交流與考評(píng)，是一種新型混合教學(xué)模式，即SPOC=MOOC（在線教學(xué)）+Classroom（傳統(tǒng)課堂）［11-12］。概括來說，SPOC 是指將網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)中的資源、微視頻、測(cè)驗(yàn)等活動(dòng)引入校內(nèi)進(jìn)行課程與課下結(jié)合的混合式學(xué)習(xí)［10］。SPOC 的基本價(jià)值取向是設(shè)計(jì)和利用優(yōu)秀的MOOC 平臺(tái)資源，改變或重組學(xué)校的教學(xué)流程，促進(jìn)混合式教學(xué)和參與式學(xué)習(xí)，扎實(shí)提高教與學(xué)的質(zhì)量，是MOOC 在高校范圍內(nèi)的新發(fā)展［13］。

本次研究比較了基于MOOC 平臺(tái)的SPOC 教學(xué)模式和單一MOOC 教學(xué)模式的教學(xué)效果，研究結(jié)果表明雖然兩組學(xué)員對(duì)于獲取新知識(shí)的差別不大，但是觀察組的教學(xué)研究對(duì)象的病例分析考試成績、總成績、臨床技能考評(píng)等級(jí)和培養(yǎng)臨床思維能力的滿意度都要明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見基于MOOC 平臺(tái)的SPOC 教學(xué)模式有利于骨科規(guī)培學(xué)員的知識(shí)和能力水平的提升。

SPOC 教學(xué)模式被視為“后MOOC 時(shí)代”的新模式［14］，該教學(xué)模式具有明顯優(yōu)勢(shì)。SPOC教學(xué)模式為限定的人群受眾，相較于MOOC 教學(xué)模式廣泛的線上人群，它的課程學(xué)習(xí)者依據(jù)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容而相對(duì)較少，整個(gè)學(xué)習(xí)過程都有帶教教師的引導(dǎo)和全程參與，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)群組的存在使教師能夠在網(wǎng)上平臺(tái)在線考核和批改作業(yè)后與學(xué)生們實(shí)時(shí)交流、充分討論并進(jìn)行答疑過程。同時(shí)，SPOC教學(xué)模式的線上及時(shí)反饋可以一定程度上限制學(xué)生的缺勤，無形中對(duì)學(xué)生課堂出勤施壓，提高了學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的參與度和課程學(xué)習(xí)的完成度，有效保證了一定的學(xué)習(xí)質(zhì)量。另外，SPOC教學(xué)模式除了既可以無形施壓學(xué)生本人參與課程學(xué)習(xí)，還能做到同步完成線上考試，更加強(qiáng)調(diào)學(xué)生的深層次學(xué)習(xí)體驗(yàn)。SPOC 充分發(fā)揮了帶教教師實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容的整個(gè)教學(xué)理念，通過MOOC 平臺(tái)豐富的教學(xué)資源，重新整合教學(xué)流程，改革教學(xué)活動(dòng)結(jié)構(gòu)，吸引學(xué)生們積極參與、主動(dòng)思考、熱烈討論，引導(dǎo)并協(xié)調(diào)綜合實(shí)踐活動(dòng)，為學(xué)生提供精準(zhǔn)化指導(dǎo)，能夠更有針對(duì)性地幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)上碰到的專業(yè)問題。

在前期眾多的研究結(jié)論中可以看到，與傳統(tǒng)教育模式相比，MOOC 本身具有成本低、開放性等優(yōu)勢(shì)，但仍不具備有效的監(jiān)督，同時(shí)也缺少了面對(duì)面交流和溝通的課堂氛圍。而骨科是外科學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，骨科規(guī)培教學(xué)的重要性不言而喻。我們的研究表明，基于MOOC 理念的SPOC 教學(xué)模式在一定程度上打破了單一MOOC教學(xué)模式缺乏監(jiān)督的局限，但不論是MOOC 模式還是SPOC 模式，仍然有對(duì)于外科各學(xué)科來說實(shí)際操作需求缺乏的不可避免的缺陷，需要線下課堂結(jié)合來完善解決。

表3 兩組教學(xué)研究對(duì)象的教學(xué)情況滿意度比較［例（%）］

近年來，線上教育逐漸火爆，隨著5G 技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展，多種在線教學(xué)模式也被廣大高校教師經(jīng)過探索運(yùn)用到多樣的課程中去，這也為我們臨床醫(yī)學(xué)骨科線上教育新模式的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)提供了不可多得的契機(jī)。基于MOOC 的SPOC 教學(xué)模式是單一MOOC教學(xué)模式的“增強(qiáng)版”，它可以完成前期支持、中期學(xué)習(xí)、后期擴(kuò)展整個(gè)教學(xué)流程的全部呈現(xiàn)，確保幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)知識(shí)的掌握，思維的培養(yǎng)和理念的深化。通過我們的研究和滿意度調(diào)查可以看到，教學(xué)研究對(duì)象對(duì)于這種增強(qiáng)版新型教學(xué)模式的接受度較高，愿意參與其中，并取得了較好的教學(xué)效果。雖然在遠(yuǎn)程教學(xué)中有空間距離的阻隔等一些實(shí)際問題的存在，但是教與學(xué)的整個(gè)認(rèn)知過程可以通過不斷努力和實(shí)踐完善，在此過程中所取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)也將對(duì)之后的教學(xué)理念和教學(xué)改革帶來有益的幫助。

在今后的教學(xué)實(shí)踐過程中，我們將對(duì)基于MOOC 平臺(tái)的SPOC 新型教學(xué)模式進(jìn)行更深入的探索和研究，優(yōu)化具體的實(shí)施方案，克服骨科教學(xué)中知識(shí)覆蓋面廣、重難點(diǎn)多的困難，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，理論聯(lián)系實(shí)踐，在骨科學(xué)臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣和應(yīng)用。