林龍泉 陳昆

作者單位：中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院骨一科，福建泉州362000

主動(dòng)脈夾層多發(fā)生于腹主動(dòng)脈上段及胸主動(dòng)脈，是主動(dòng)脈的血流急速?zèng)_擊動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入動(dòng)脈管壁中或外層，將主動(dòng)脈管壁撕裂成內(nèi)外兩層的急性疾?。?］。主要病因?yàn)楦哐獕?、馬凡綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、外傷。車禍或者高能量損傷時(shí)血流急速減慢產(chǎn)生高壓波、脊柱的撞擊是鈍性主動(dòng)脈損傷最可能的受傷機(jī)制［2］。腹主動(dòng)脈下段及髂動(dòng)脈的夾層少見。2019年1月14日，我科收治1例暴力撞擊后腹主動(dòng)脈夾層致髂總動(dòng)脈閉塞病人，報(bào)道如下。

臨 床 資 料

病人，男，54歲，因“交通事故致左大腿腫痛、畸形、活動(dòng)障礙3 h”。入院體檢：體溫為36.5 ℃，心率為98次/min，血壓為90/60 mmHg，呼吸為27 次/min。病人神志清楚，對(duì)答切題。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，全身多處軟組織挫擦傷。雙上肢活動(dòng)良好。左大腿中下段腫脹、畸形，局部壓痛明顯，有反?；顒?dòng)及骨擦感，左膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，末梢血循環(huán)好。左下肢余部位感覺活動(dòng)良好。右下肢活動(dòng)良好，無壓痛叩擊痛，未觸及骨擦感及異?；顒?dòng)。雙下肢末梢血循環(huán)可。X 線檢查結(jié)果提示左股骨中下段粉碎性骨折，右股骨、脛腓骨質(zhì)未見明顯異常。血、尿、便三大常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。病人既往體健，否認(rèn)心臟病、高血壓等病史，否認(rèn)手術(shù)及既往外傷史。長期吸煙史20年（1包/d），少量飲酒史。入院診斷：①左股骨中下段粉碎性骨折；②全身多處軟組織損傷；③失血性休克。

病人入院后予心電監(jiān)護(hù)、左股骨髁上骨牽引，同時(shí)予補(bǔ)液擴(kuò)容、止痛、止血對(duì)癥處理。入院4 h 后，病人訴右下肢酸脹感，由于右下肢未見骨折，故暫考慮軟組織損傷可能，予加強(qiáng)藥物止痛，但效果不佳。1 月15 日凌晨，病人右下肢極度酸痛，煩躁不安，無法靜臥。觸摸右下肢皮溫稍低，足背動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。故予急查腹部及雙下肢血管彩超，結(jié)果提示：①腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、右側(cè)股動(dòng)脈多發(fā)軟硬斑塊形成并管腔不同程度狹窄，其中右側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞；②腹主動(dòng)脈（L2/3椎層面）異常，考慮假性動(dòng)脈瘤，待排夾層動(dòng)脈瘤；③右側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈內(nèi)-中膜毛糙增厚伴多發(fā)粥樣斑塊形成；④右側(cè)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)降低；⑤左側(cè)股動(dòng)脈未見明顯異常；⑥雙側(cè)股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈未見明顯異常。進(jìn)一步行CT血管造影（CTA）檢查示：①腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、右側(cè)股動(dòng)脈多發(fā)軟硬斑塊形成并管腔不同程度狹窄，其中右側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞；②腹主動(dòng)脈（L2/3椎層面）異常，考慮假性動(dòng)脈瘤，待排夾層動(dòng)脈瘤（圖1 a）。診斷：①左股骨中下段粉碎性骨折；②腹主動(dòng)脈夾層；③右側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞；④腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、右側(cè)股動(dòng)脈多發(fā)軟硬斑塊；⑤全身多處軟組織損傷；⑥失血性休克。

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，局麻下行“右髂動(dòng)脈+腹主動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)”，術(shù)中造影見腹主動(dòng)脈于髂總動(dòng)脈開口處出現(xiàn)夾層，夾層內(nèi)壁向內(nèi)膨隆，閉塞右側(cè)髂總動(dòng)脈入口（圖1 b）。植入支架（圖1 c），而后右側(cè)髂總動(dòng)脈通暢（圖1 d）。

術(shù)后返回病房，病人訴右下肢酸痛感明顯減輕。體檢：生命征平穩(wěn)，右下肢無壓痛，皮溫正常，觸及右側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。術(shù)后予低分子肝素鈉抗凝、止痛等對(duì)癥處理。待術(shù)后14 d，左大腿腫脹消退，術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，予硬膜外麻醉下行“左股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后繼續(xù)予消腫、止痛，傷口換藥處理，傷口愈合后出院。出院繼續(xù)口服利伐沙班6個(gè)月。門診定期隨訪無異常。

圖1 病人影像學(xué)資料 a：CTA檢查示腹主動(dòng)脈在L2/3平面存在夾層動(dòng)脈瘤，右側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞；b：術(shù)中造影見腹主動(dòng)脈末端處夾層，夾層內(nèi)壁向管腔內(nèi)膨隆，緊貼對(duì)稱管壁，閉塞右側(cè)髂總動(dòng)脈入口；c：術(shù)中腹主動(dòng)脈支架植入；d：腹主動(dòng)脈支架植入后，右側(cè)髂總動(dòng)脈血流恢復(fù)

討 論

腹主動(dòng)脈夾層是累及膈肌水平以下的主動(dòng)脈夾層，按發(fā)病機(jī)制可分為兩種［3］：①孤立性腹主動(dòng)脈夾層，其動(dòng)脈破口位于腹主動(dòng)脈；②繼發(fā)于胸主動(dòng)脈夾層，病變破裂口位于胸主動(dòng)脈中膜并延續(xù)撕裂至腹主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈分型主要根據(jù)動(dòng)脈破口位置分為3 型［4-5］：Ⅰ型，動(dòng)脈破裂口位于腹腔干開口處；Ⅱ型，動(dòng)脈破口位于腹腔干與腎動(dòng)脈之間；Ⅲ型，破口位于腎動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)處的動(dòng)脈。

腹主動(dòng)脈下段及髂動(dòng)脈的夾層較少見，僅占動(dòng)脈夾層的1.3%。腹主動(dòng)脈下段及髂動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)常不典型且缺乏特異性，易被誤診漏診，一般表現(xiàn)為腹部痛、腹股溝區(qū)疼痛、血便、下肢缺血，下肢放射痛極其罕見［6-7］。目前針對(duì)主動(dòng)脈夾層的治療方法主要有直筒型覆膜支架、遠(yuǎn)端限制性支架、假腔封堵技術(shù)、內(nèi)臟動(dòng)脈支架置入、改建開窗支架技術(shù)等［8-12］，但尚無統(tǒng)一的臨床指南及專家共識(shí)。

本例為罕見病例。病人因外傷入院，入院診斷為左股骨中下段骨折，但病人主訴右下肢疼痛，X 線檢查未見右下肢明顯骨折征象，右下肢無明顯腫脹、瘀斑等外傷表現(xiàn)，若按“軟組織損傷”考慮，則將導(dǎo)致嚴(yán)重漏診，甚至右下肢長期血管閉塞導(dǎo)致下肢缺血壞死?；仡櫰洳∈?，既往長期吸煙史，腹部CT 可見多發(fā)血管粥樣斑塊及鈣化影，入院前遭受車禍暴力撞擊后右下肢疼痛、靜息痛，右股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。進(jìn)一步行CTA檢查后明確腹主動(dòng)脈下段夾層、右髂主動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致右下肢缺血性疼痛。

病人因“左股骨中下段粉碎性骨折”入院，很多骨科臨床醫(yī)生往往關(guān)注骨折及手術(shù)，而忽視病人生命體征的細(xì)微變化。該病人入院時(shí)心率為98次/min，血壓為90/60 mmHg，雖然神志清楚、言語清晰，但休克指數(shù)（心率/收縮壓）為1.09（大于1），病人已進(jìn)入休克代償期，預(yù)估失血量超過1 000 ml。雖然股骨骨折可能存在大量隱性失血，但我們不能忽視“復(fù)合性損傷”的可能，應(yīng)對(duì)病人頭胸腹部進(jìn)行檢查，確定是否存在其他臟器損傷的可能，一但發(fā)現(xiàn)其他失血因素，應(yīng)及時(shí)干預(yù)治療及專科會(huì)診治療，避免不良后果。

臨床醫(yī)生在診療過程中不應(yīng)局限于表象及自身專業(yè)限制，應(yīng)嚴(yán)格查體及詢問病史，不能放過有疑問的癥狀體征，完善各項(xiàng)檢查，以防漏診。