鄒鵬 楊俊松 黃小強(qiáng) 郝定均 趙元廷

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（PPS）最早在1977 年由Magerl 等［1］提出，近15 年來(lái)脊柱微創(chuàng)技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展，PPS 在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［2］。微創(chuàng)理念，使得病人能在PPS手術(shù)中獲得較傳統(tǒng)切開手術(shù)更為明顯的益處，但深度依賴透視的經(jīng)皮技術(shù)也給病人及操作人員帶來(lái)了更多的輻射傷害及更高的置釘錯(cuò)誤率［2-3］。Wiltse 入路從最長(zhǎng)肌與多裂肌之間隙入路到達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突［4］，對(duì)腰部肌肉創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，對(duì)小關(guān)節(jié)保存好，且不需要大量透視，為廣大外科醫(yī)生所接受［3，5-6］。

本文是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，擬比較PPS和小切口Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（MWPS）治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床療效和放射學(xué)劑量。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①非完全性爆裂胸腰椎單椎體骨折；②椎管占位≤椎管矢狀徑的1/3；③年齡為20～65歲；④AOspine脊柱骨折新分型［7］為A1、A2、A3型；⑤神經(jīng)功能障礙分級(jí)≤N1級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有脊髓和神經(jīng)損傷，需行椎管減壓者；②合并骨質(zhì)疏松癥；③低能量損傷；④隨訪時(shí)間不足9個(gè)月。

二、一般資料

納入2018年1月至2019年1月我科收治的58例胸腰椎單節(jié)段骨折病人，年齡為22～57歲。電腦隨機(jī)生成序列將病人分為MWPS 組（30 例）和PPS 組（28 例）。MWPS 組，男18例，女12 例，年齡為（41.7±8.6）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.34±3.43）kg/m2；11 例有吸煙史；骨折椎體分布：T93 例、T105 例、T114 例、T128 例、L16 例、L22 例、L32 例。PPS 組，男15例，女13例，年齡為（43.2±8.3）歲；BMI為（23.75±3.61）kg/m2；10 例有吸煙史；骨折椎體分布：T82 例、T92 例、T105 例、T117例、T128例、L14例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、手術(shù)方法

（一）PPS組

“C”型臂X 線機(jī)定位傷椎并標(biāo)記，于椎弓根影外緣體表投影處作縱向切口約1 cm，共6 處，透視下穿刺定位穿刺針。正位透視下穿刺針到達(dá)椎弓根影內(nèi)緣，側(cè)位到達(dá)椎弓根底部時(shí)，繼續(xù)進(jìn)針約1 cm后，插入定位針，并取絲攻經(jīng)穿刺針拓通釘?shù)?。選取合適長(zhǎng)度的空心萬(wàn)向螺釘，經(jīng)定位針擰入椎體。透視螺釘位置滿意后，選取合適長(zhǎng)度的棒并進(jìn)行預(yù)彎，最后經(jīng)皮放置連接棒，擰緊螺帽。透視觀察釘棒位置滿意后，生理鹽水沖洗傷口，逐層關(guān)閉傷口，不置引流。

（二）MWPS組

“C”型臂X線機(jī)對(duì)傷椎進(jìn)行定位、標(biāo)記，在皮膚后正中作長(zhǎng)度約8 cm 的縱向切口；依次切開皮膚、皮下組織、背前側(cè)肌、腰背筋膜，顯露深層肌群，術(shù)者用手指鈍性分離多裂肌和最長(zhǎng)肌的自然間隙，尋找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露橫突移行部并置釘。安裝釘棒，撐開并恢復(fù)椎體形態(tài)，透視了解傷椎高度。尋找隱匿的出血點(diǎn)并仔細(xì)止血，大量生理鹽水沖洗切口，并按標(biāo)準(zhǔn)逐層縫合切口，不置引流。

手術(shù)均由同一脊柱外科醫(yī)生主刀，手術(shù)器械均由同一器械提供商（上海三友）提供。

四、觀察指標(biāo)

記錄各組的術(shù)中透視時(shí)間、置釘準(zhǔn)確率，比較兩組治療前后的疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、椎體前緣高度等。每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，使用PRM-1200輻射測(cè)量?jī)x（美國(guó)華瑞）檢測(cè)操作者手腕的輻射劑量。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件（IBM 公司，美國(guó)）處理數(shù)據(jù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、VAS 評(píng)分、術(shù)后1 個(gè)月椎體高度和Cobb角等計(jì)量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的組間比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

MWPS 組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于PPS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。MWPS組每例平均透視時(shí)間為5 s，平均每個(gè)螺釘透視時(shí)間為0.9 s，輻射量為（0.236±0.134）mSV；PPS組每例平均透視時(shí)間為21 s，平均每個(gè)螺釘透視時(shí)間為3.75 s，輻射量為（0.963±0.125）mSV。兩組的輻射量比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組術(shù)后的VAS評(píng)分顯著下降，且術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，MWPS組的VAS評(píng)分優(yōu)于PPS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

MWPS 組共置釘180枚，其中錯(cuò)位螺釘15枚，分布為：T81 枚、T92 枚、T102 枚、T113 枚、T124 枚、L13 枚，置釘準(zhǔn)確率為91.7%；PPS組共置釘168枚，其中錯(cuò)位螺釘35枚，分布為：T93 枚、T104 枚、T14 枚、T125 枚、L18 枚、L28 枚、L33 枚，置釘準(zhǔn)確率為79.2%，并見腦脊液漏4例（以術(shù)中從切口滲出清亮液體為準(zhǔn)）；兩組的置釘準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后1 年，MWPS 組和PPS 組的病人隨訪滿意度分別為70.00%（21/30）、60.71%（17/28）。典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

討 論

多裂肌貼附于椎板，背面覆以筋膜層，分為表層和深層，由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配，對(duì)脊柱活動(dòng)有著控制和輔助作用，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性至關(guān)重要；正中入路對(duì)多裂肌的剝離和牽拉將造成多裂肌和脊神經(jīng)損傷，是造成病人術(shù)后長(zhǎng)期腰痛的重要誘因。Kramer 等［8］通過(guò)MRI、超聲等輔助檢查定量分析證實(shí)了多裂肌與腰痛的關(guān)系。Wiltse 入路從多裂肌與最長(zhǎng)肌的自然間隙暴露手術(shù)視野，從很大程度上減少了對(duì)多裂肌和脊神經(jīng)的損傷。Gilbert 等［9］通過(guò)一項(xiàng)對(duì)14 例定量MRI光譜分析多裂肌脂肪含量的研究認(rèn)為：微創(chuàng)對(duì)多裂肌的損傷較少，有利于降低病人長(zhǎng)期腰痛的概率。Liu 等［6］對(duì)35 例接受Wiltse 入路手術(shù)的病人行MRI 及組織、電生理分析得出：Wiltse 入路時(shí)多裂肌萎縮和去神經(jīng)支配的發(fā)生率較低，脂肪浸潤(rùn)較少。本研究顯示術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月，兩組的VAS評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，MWPS 組的VAS 評(píng)分均優(yōu)于PPS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。這一結(jié)果表明，PPS 組殘留了較MWPS 組更高的疼痛，這種疼痛在術(shù)后3 個(gè)月顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并持續(xù)至術(shù)后12 個(gè)月。我們認(rèn)為這可能與經(jīng)皮術(shù)中小關(guān)節(jié)侵犯并損傷脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支有關(guān)，同時(shí)也降低了PPS組病人術(shù)后12個(gè)月的滿意度。當(dāng)然，這一結(jié)果可能還需要電生理或術(shù)中超聲檢查的驗(yàn)證，將在今后的研究中進(jìn)一步完善。

表1 兩組病人的一般資料（±s）

表1 兩組病人的一般資料（±s）

組別MWPS組PPS組t值P值例數(shù)30 28--手術(shù)時(shí)間（min）73.0±7.5 81.0±7.1-28.120 0.039術(shù)中出血量（ml）69.0±5.8 70.0±7.4-1.327 0.584住院時(shí)間（d）7.5±0.62 8.0±0.69-30.810 0.037術(shù)后1個(gè)月椎體高度（%）98.1±10.3 97.2±12.4 1.079 0.552術(shù)后1個(gè)月Cobb角10.6°±2.6°10.7°±1.8°-1.876 0.678

表2 兩組病人的VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組病人的VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別MWPS組PPS組t值P值例數(shù)30 28--術(shù)前8.3±1.1 8.1±1.2 1.274 0.489術(shù)后3 d 4.0±1.3 4.5±1.5-1.763 0.320術(shù)后1周2.5±0.9 2.8±1.0-0.324 0.080術(shù)后1個(gè)月2.0±0.9 2.3±0.8-1.339 0.138術(shù)后3個(gè)月1.3±0.7 2.5±0.8-0.281 0.014術(shù)后6個(gè)月1.0±0.5 2.8±0.6-30.264＜0.001術(shù)后12個(gè)月0.8±0.9 2.2±0.7-28.331＜0.001

圖1 病人，女，42 歲，因L2椎體壓縮性骨折入院，行腰椎后路PPS，術(shù)前X 線片（a）可見L2椎體楔形變，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查椎體復(fù)位滿意（b）

圖2 病人，女，36 歲，因L2 椎體壓縮性骨折入院，行腰椎后路MWPS，術(shù)前X 線片（a）可見楔形變，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查椎體復(fù)位滿意（b）

在本研究中，盡管MWPS組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著低于PPS 組，但無(wú)論是MWPS 組或PPS 組，短節(jié)段非融合的固定都是安全可靠的，兩組術(shù)后隨訪的椎體高度恢復(fù)及Cobb角均令人滿意，在術(shù)中出血量方面，都顯現(xiàn)出了微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后均未放置引流，也無(wú)感染及血腫的情況出現(xiàn)。這表明兩種術(shù)式之于胸腰段骨折都是安全有效的。

Wiesner 等［10］在經(jīng)皮植入的408 個(gè)螺釘中，6.6%有椎弓根壁侵犯。Ringel 等［11］報(bào)道488 個(gè)螺釘?shù)奈恢茫?7%放置良好，10%可接受，3%不可接受。本研究中兩組的置釘準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Babu等［12］認(rèn)為較高的皮膚肌肉張力和較深的脊柱深度可能增加經(jīng)皮手術(shù)避開小關(guān)節(jié)平面的難度。而MWPS 則不受此因素的影響，因?yàn)镸WPS 相對(duì)于PPS和傳統(tǒng)切開手術(shù)，進(jìn)針點(diǎn)更加靠外，且椎旁肌入路很大程度上避免了皮膚與肌肉的牽拉。

本研究中PPS組的輻射量是MWPS組的4倍。Spitz等［3］報(bào)道一種改進(jìn)的經(jīng)皮方法，即無(wú)“K”線經(jīng)皮螺釘技術(shù)，將每個(gè)螺釘?shù)耐敢晻r(shí)間控制在22.7 s 內(nèi)，但與本研究中MWPS 組的0.9 s、PPS組的3.75 s有很大差距，這可能與中西方在透視使用方法的差異有關(guān)，但Wiltse入路相對(duì)于經(jīng)皮術(shù)式減少了輻射劑量卻是明確的。

微創(chuàng)手術(shù)是脊柱手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。Wiltse 入路與經(jīng)皮手術(shù)都是治療胸腰段骨折的安全有效的微創(chuàng)術(shù)式，而經(jīng)皮相對(duì)于Wiltse 入路，有更高的小關(guān)節(jié)侵犯概率，并殘存了等級(jí)更高、時(shí)間更持久的疼痛以及更高的輻射，降低了病人滿意度。