嚴柳 嚴緣園

近年來，隨著髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）的進一步完善，已被應用于髖關節(jié)病變病人臨床治療中，對于改善病人疼痛程度、提升關節(jié)組織的穩(wěn)定性以及活動度起著積極作用［1］。然而，THA操作流程具有復雜性，還可能出現(xiàn)并發(fā)癥影響病人康復質量，因此需重視對病人的康復護理［2］。加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念是結合以往的循證醫(yī)學證據(jù)，優(yōu)化病人圍手術期手術、麻醉與護理方法，減少病人生理心理應激，減少手術后并發(fā)癥，縮短康復時間，達到改善病人生活質量和提高病人滿意度的一種管理理念［3-4］。選取我院2014年1月至2018年12月THA術后采用常規(guī)護理和ERAS理念護理的病人的臨床資料進行對照研究，探討ERAS 理念護理方案對病人并發(fā)癥預防效果、關節(jié)功能康復效果及功能獨立性的影響。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡≥18 歲；②精神狀態(tài)正常；③認知功能正常；④初次行THA；⑤病人或其家屬簽署知情同意書；⑥隨訪時間＞6個月。排除標準：①并發(fā)髖關節(jié)感染；②并發(fā)嚴重性腎、心腦血管、肺及肝功能障礙性疾?。虎鄄l(fā)惡性腫瘤；④曾接受髖關節(jié)手術；⑤重度跛行，且行走距離＜200 m/d；⑥并發(fā)內分泌代謝性病癥；⑦造血功能異常者。

二、一般資料

根據(jù)以上納入與排除標準，選取我院2014年1月至2018年12月收治的THA病人200例，將術后采用常規(guī)護理的病人納入對照組，術后采用ERAS 理念護理的病人納入觀察組。對照組100例，男43例，女57例；年齡為（50.50±6.56）歲（33～82歲）；原發(fā)?。汗钦?0例，骨腫瘤5例，關節(jié)炎30例，骨壞死35例，其他10 例；置換部位：51 例左側，32 例右側，17 例雙側。觀察組100 例，男57 例，女43 例；年齡為（49.80±5.72）歲（32～84歲）；原發(fā)?。汗钦?1例，骨腫瘤5例，關節(jié)炎29例，骨壞死34例，其他11例；置換部位：50例左側，35例右側，15例雙側。兩組病人的性別、年齡、原發(fā)病、置換部位等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

三、護理方法

（一）常規(guī)護理

改善病房環(huán)境，維持空氣的通透性，給予病人睡硬床板，衛(wèi)生間地面安放防滑墊，告知病人正確睡姿以及坐姿，避免加重髖關節(jié)負擔。同時，加強病人的心理疏導，安撫病人情緒，術后2 h無惡心嘔吐可喝白開水，術后4～6 h 進食，逐步過渡到正常飲食，少食多餐。術后3～6 周，指導病人進行股四頭肌等長收縮鍛煉、主動臀收縮鍛煉、踝關節(jié)主動背曲背伸鍛煉以及踝關節(jié)主動旋轉鍛煉等，30 min/次，3次/d，根據(jù)病人情況調整訓練力度，避免過度負重鍛煉。術后7～8周，指導病人展開股四頭肌等張鍛煉，并進行髖關節(jié)伸展鍛煉、屈髖膝下蹲鍛煉以及髖關節(jié)屈髖鍛煉，并協(xié)助病人借助拐杖部分負重行走，30 min/次，3次/d，注意身體的平衡性，對病人不良姿勢進行及時調整。術后12～23 周，指導病人關節(jié)鍛煉。術后24 周，進行內旋內收鍛煉，評估病人是否存在跛行或疼痛，酌情指導其棄拐。

（二）ERAS理念護理

1.組建ERAS理念團隊 根據(jù)科室現(xiàn)有人員結構，選擇優(yōu)秀人才組建ERAS理念團隊，明確各成員具體工作職責。護理工作展開前，組織團隊成員接受護理專家、骨科專業(yè)人士以及麻醉科專業(yè)人士的培訓，內容囊括THA操作流程、配合措施、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥類型、活動指導方法、飲食指導內容以及功能康復訓練方法等，豐富團隊成員認知，提升其操作技能。

2.術前護理 術前對病人進行健康宣教，對術后潛在情況提前預測，評估病人心理狀態(tài)，指導病人以合理途徑抒發(fā)情緒，緩解負面情緒；指導病人清潔灌腸，以防止術后感染；引導病人以吹氣球等方式鍛煉心、肺功能；食用高維生素、高蛋白食物。

3.術中護理 根據(jù)病人病情狀況與身體情況，選擇適合病人的麻醉劑量及方法，結合病人體重信息對輸液比例進行調制，術中不留置引流管以及尿管。術前30 min 輸注氨甲環(huán)酸，減少術中出血。調節(jié)手術室溫度至25 ℃，以接近體液溫度生理鹽水沖洗傷口。

4.術后護理 監(jiān)測病人生命體征，早期予以營養(yǎng)支持干預，術后2 h如果病人無惡心及嘔吐等情況發(fā)生，可酌情較對照組早期進水食；術后6 h如果病人有惡心及嘔吐等情況發(fā)生，于術后10 h后再予以進食，且以高蛋白及高維生素類食品為主。此外，對補液量進行嚴格控制，不得超過2 500 ml，術后1 d停用抗菌類藥品，補液量則維持750 ml，手術結束4 h 后，需停止補液，并給予病人塞來昔布0.2 g 口服，2次/d，予以超前鎮(zhèn)痛。

5.康復鍛煉 術后康復鍛煉由4 個階段展開。第1 階段（術后6 h～1 d）：術后6 h 行踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動及臀肌收縮運動，10次/h，100次/d，借助助行器下床活動；術后2 d，復查X線片，如無異常，遵醫(yī)囑扶助行器下床，并指導病人進行肌肉等長收縮鍛煉，包括股四頭肌等長收縮鍛煉、被動髕骨推移運動、踝關節(jié)主動跖屈背伸鍛煉以及主動臀收縮鍛煉等。第2階段（術后1～3 d）：指導病人展開關節(jié)活動鍛煉，根據(jù)其恢復效果酌情加大關節(jié)的活動范圍，從被動訓練逐漸過渡至主動訓練：①維持仰臥體位，進行直腿抬高鍛煉，高度在30°以內；②抬升床頭高度，90°以內即可，指導病人從臥位朝著半臥位變化鍛煉；③維持側臥體位，對患肢進行外展鍛煉。第3 階段（術后3～7 d）：取得病人家屬配合，共同協(xié)助病人展開行走鍛煉，首先，從臥位逐漸過渡至坐位，囑咐病人利用健側的腿部力量以及雙手的力量移動患肢方位，使小腿處于自然垂直狀態(tài)，并垂立于床邊；其次，從坐立位逐漸過渡至站位，借由助行器站立，加強患肢負重訓練，從部分負重逐漸過渡至完全負重；再次，指導病人從站立位逐漸過渡至行走鍛煉；最后，指導病人腳尖點地，進行部分、完全負重鍛煉。第4 階段（術后7 d）：借助扶手進行上樓、下樓及下蹲訓練等，并結合病人恢復情況酌情展開生活活動訓練，即穿戴鞋襪以及衣褲等，使其日常生活達到完全自理水平。

四、觀察指標

統(tǒng)計兩組術后假體脫位（X 線片確診）、墜積性肺炎（肺部CT 確診）、深靜脈血栓（下肢彩超確診）、切口感染、尿路感染、便秘及壓力性損傷發(fā)生情況。

護理前及術后6 個月，采用Harris 髖關節(jié)評分（Harris hip score,HHS）［5］對兩組病人髖關節(jié)功能康復情況進行評估，涉及活動度（共5 分）、疼痛程度（共44 分）、畸形度（共4 分）及功能水平（共47 分）4 個維度，總分為100 分，評分與病人髖關節(jié)功能呈正比；采用功能獨立性評定量表（functional independence measure,FIM）［6］對兩組病人功能獨立性進行評估，涉及社會認知、自理能力、交流能力、括約肌控制、行走能力及轉移能力等6 個維度，18 個條目，各計1～7分，總分為126分，分數(shù)與病人功能獨立性呈正比。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組病人并發(fā)癥情況

觀察組發(fā)生并發(fā)癥4例（4.00%），明顯低于對照組的14 例（14.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

二、兩組病人關節(jié)功能康復效果比較

兩組護理前HHS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組髖關節(jié)功能均得到不同程度的康復，觀察組HHS評分為（93.86±4.37）分，明顯高于對照組的（77.64±8.74）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

三、兩組病人功能獨立性比較

兩組護理前FIM 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組功能獨立性均得到不同程度提高，觀察組FIM評分為（116.78±3.99）分，高于對照組的（94.09±6.82）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表3）。

討 論

THA 具有操作復雜性等特征，病人康復周期普遍較長，不利于病情及時轉歸，因此在手術的同時，需重視康復護理的配合展開［7-8］。ERAS理念以循證醫(yī)學為基礎發(fā)展而來，以促進病人術后康復為基礎，通過實施各種專業(yè)的應激干預方法，在對應激反應有效控制的基礎上，縮短肺、胃、心以及腸等臟器組織的功能恢復時間，從而縮短康復周期［9-10］。對于行THA的病人，術后最主要的護理要點是術后的能量供給（決定近期病人恢復）和功能鍛煉（決定遠期下肢功能），故本文主要關注了這兩個觀察指標。

表1 兩組術后6個月并發(fā)癥情況

表2 兩組術后6個月HHS評分比較（±s，分）

表2 兩組術后6個月HHS評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)100 100--活動度3.03±0.19 4.09±0.72-20.131＜0.001疼痛程度35.11±3.91 41.17±2.16-19.186＜0.001畸形度2.81±0.37 3.05±0.42-6.064 0.003功能水平36.69±4.27 45.55±1.07-28.464＜0.001總分77.64±8.74 93.86±4.37-23.475＜0.001

表3 兩組術后6個月的FIM評分比較（±s，分）

表3 兩組術后6個月的FIM評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)100 100--社會認知17.26±1.52 20.35±0.61-26.681＜0.001自理能力30.30±1.93 37.51±1.42-42.554＜0.001交流能力12.12±0.27 13.81±0.19-72.392＜0.001括約肌控制12.75±0.23 13.72±0.18-46.969＜0.001行走能力9.11±1.49 15.68±1.31-46.832＜0.001轉移能力12.66±1.38 15.71±0.28-30.632＜0.001總分94.09±6.82 116.78±3.99-40.611＜0.001

THA 術后病人極易出現(xiàn)假體脫位、墜積性肺炎、深靜脈血栓、切口感染、尿路感染、便秘及壓力性損傷等并發(fā)癥，不僅影響手術效果，而且影響病人康復質量［11］。ERAS 理念在循序漸進原則下展開康復訓練，通過控制關節(jié)粘連現(xiàn)象發(fā)生，在加快髖關節(jié)組織屈伸功能及肌肉力量恢復速度的基礎上，配合術前、中、后的專業(yè)護理，提升護理工作的嚴謹性，且滿足病人運動生理學康復要求，加之強調術中不留置尿管以及引流管，不僅可促使病人及時康復，防止血栓形成，而且還能實現(xiàn)對感染現(xiàn)象的有效預防，根據(jù)病人病情狀況及恢復情況變換體位，能促進血液的流通性，預防壓力性損傷，并且進一步控制并發(fā)癥出現(xiàn)［12-13］。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的14.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示基于ERAS理念的護理措施對THA術后并發(fā)癥的預防優(yōu)于傳統(tǒng)護理措施。

THA 病人的關節(jié)功能會明顯受損，同時功能獨立性也會異常降低［14］。ERAS 理念通過術后鎮(zhèn)痛緩解病人術后關節(jié)的疼痛感，加快髖關節(jié)組織的恢復速度；通過術后營養(yǎng)支持促使病人營養(yǎng)水平改善，為康復效果的提升創(chuàng)造有利條件；通過評估病人身體狀況，從被動訓練、部分負重逐漸過渡至主動訓練及完全負重，滿足病人功能恢復需求。多種康復訓練措施協(xié)同進行，提升病人髖關節(jié)組織康復效果的基礎上，改善其功能狀況，并且促使功能獨立性的進一步提高［15］。本研究觀察組術后6 個月的HHS評分和FIM 評分分別為（93.86±4.37）分和（116.78±3.99）分，優(yōu)于對照組的（77.64±8.74）分和（94.09±6.82）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），提示開展ERAS理念的康復護理有助于進一步提升THA病人髖關節(jié)功能康復質量及功能獨立性。

但本研究未對病人展開長期隨訪以判斷其遠期康復質量，同時觀察指標單一，因此后續(xù)研究需延長對病人的隨訪時間，并且酌情增加觀察指標，以進一步客觀評價ERAS理念對THA病人的應用價值。