臧永輝 許瀚 石波 弋卓君 汪世坤 王思盛 王蕤

膝關(guān)節(jié)不僅是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是最為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，但由于年齡增長關(guān)節(jié)退變、長期過度負(fù)重以及不良姿勢等因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)被破壞，發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。外科治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（特別是膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎）的手術(shù)方式很多，隨著微創(chuàng)、保膝等理念的盛行，脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）受到越來越多國內(nèi)醫(yī)師和病人的青睞［1-2］。

HTO 于1965 年由Coventry［3］提出，原理為通過矯正下肢力線，將應(yīng)力轉(zhuǎn)移至相對正常的外側(cè)間室，減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，從而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，延緩或阻止內(nèi)側(cè)間室的繼續(xù)破壞，達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或者推后膝關(guān)節(jié)置換的目的［4］。HTO技術(shù)包括閉合楔形截骨、開放楔形截骨、人字形截骨和穹窿形截骨等［5］，其中由Hernigou 等［6］于1987 提出的開放楔形脛骨高位截骨術(shù)（Open-wedge high tibia osteotomy,OWHTO）具有操作簡單、切口損傷小、畸形矯正精確、術(shù)中力線調(diào)整方便等優(yōu)點，療效較為滿意。

本院于2018年中旬開始實施OWHTO，并聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。本文對2018年6月至2019年6月我院采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合OWHTO治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的88 例（88 膝）病人的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合OWHTO 治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的早期療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人；②以膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛為主要癥狀；③下肢內(nèi)翻畸形由脛骨近端引起；④膝關(guān)節(jié)軟骨為內(nèi)側(cè)間室病變；⑤膝關(guān)節(jié)活動范圍大于90°。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）＞35 kg/m2的病人；②膝關(guān)節(jié)多間室病變者；③膝關(guān)節(jié)韌帶等其他功能異常者；④非退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者。

二、一般資料

納入88 例（88 膝），其中男34 例，女54 例；平均年齡為56歲（29～83歲）；左膝48膝，右膝40膝；BMI為（24.10±3.27）kg/m2。術(shù)前美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score, HSS）為（57.46±4.87）分，術(shù)前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分為（4.03±0.82）分。

三、術(shù)前計劃

在良好的雙下肢站立位全長正位X線片上畫出下肢機械軸、股骨機械軸、脛骨機械軸，判斷畸形來源，測量出脛股角（femorotibial angle,FTA）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle, MPTA）。然后設(shè)計截骨方案，計算截骨角度，預(yù)計所需要糾正的角度。

四、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師及其團隊完成。病人仰臥位，患肢近端上氣囊止血帶，首選全身麻醉，必要時腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉消毒滿意后，關(guān)節(jié)外刺，灌注生理鹽水，關(guān)節(jié)鏡以膝眼處置入，檢查膝關(guān)節(jié)病損狀況，并探查各個間室關(guān)節(jié)軟骨情況，明確是否可行截骨術(shù)。

對內(nèi)側(cè)間室病變、外側(cè)間室軟骨基本正常者，實施脛骨高位截骨，關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理、半月板修整成形，注射玻璃酸鈉，關(guān)節(jié)鏡完畢。脛骨高位截骨術(shù)：取小腿內(nèi)側(cè)近端直切口，逐層切開，顯露脛骨平臺內(nèi)側(cè)。自平臺下3 cm處至腓骨頭頂部置入克氏針3根，“C”型臂X線機透視位置滿意。行脛骨結(jié)節(jié)上高位截骨，置入撐開器，糾正內(nèi)翻角度，調(diào)整下肢力線滿意后，沖洗。于平臺內(nèi)側(cè)插入脛骨平臺內(nèi)側(cè)解剖接骨板1塊（TomoFix脛骨高位內(nèi)側(cè)接骨板），鎖定接骨螺釘固定。同種異體骨植入截骨面內(nèi)，“C”型臂X線機下見平臺高度、植骨量及鋼板位置滿意。逐層縫合，無菌敷料覆蓋。伸直位包扎，術(shù)畢。

五、圍手術(shù)期處理

術(shù)前30 min 使用氨甲環(huán)酸1 g 和頭孢呋辛1.5 g靜滴，以減少出血及預(yù)防感染；常規(guī)放置開放性傷口引流管（24 h內(nèi)）；術(shù)后給予頭孢呋辛預(yù)防感染（24 h內(nèi)）、低分子肝素抗凝和常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物治療。術(shù)后麻醉清醒后即開始踝泵鍛煉，術(shù)后第1 日開始膝關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高鍛煉，術(shù)后第2 日行雙下肢血管彩超，如無異常開始鼓勵病人下地扶助行器主動活動。

六、評價指標(biāo)

收集病人術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后1 個月和末次隨訪時的HSS 和VAS 評分；在雙下肢全長正位X 線片上測量并記錄FTA、MPTA。

七、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS Statistics version 22.0 軟件（IBM 公司，美國）進行統(tǒng)計分析。對HSS、VAS、FTA、MPTA等計量資料進行檢驗，判斷其數(shù)據(jù)群組是否符合正態(tài)分布。對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對樣本t 檢驗或方差分析進行比較；對于不符合正態(tài)分布及方差齊性以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis 單因子方差分析進行比較，并進一步采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon 符號秩檢驗進行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

病人術(shù)后2 d、1 個月和末次隨訪時的膝關(guān)節(jié)功能評分逐漸增加，均較術(shù)前數(shù)值顯著提高（P 均＜0.05）；且兩兩之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），詳見表1。病人術(shù)后2 d、術(shù)后1個月和末次隨訪時的VAS 評分均較術(shù)前顯著降低（P 均＜0.05），其中術(shù)后1個月和末次隨訪時的VAS評分相近，均顯著低于術(shù)后2 d時的得分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 手術(shù)前后的HSS和VAS評分［M（P25，P75），分］

FTA 由術(shù)前的179.72°±2.30°糾正至術(shù)后的172.81°±1.36°；MPTA 由術(shù)前的83.35°±1.61°糾正至術(shù)后的88.47°±7.16°，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.514，P＜0.001；t=-20.576，P＜0.001）。

典型病例見圖1。

討 論

骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見的由多因素導(dǎo)致的慢性關(guān)節(jié)疾患，其病變特點是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生。膝關(guān)節(jié)因其負(fù)重大、活動多等原因是骨關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位之一。其手術(shù)治療方式主要為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。OWHTO 是治療中青年活動期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的一種較好的方法，具有良好的存活率和滿意的治療效果［7］。隨著保膝理念以及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎階梯治療的規(guī)范化，OWHTO在國內(nèi)也越來越流行。

圖1 病人，女，48歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛不適2年，加重伴跛行6個月，診斷為右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、右膝關(guān)節(jié)半月板損傷 a：術(shù)前雙下肢全長應(yīng)力位正位X線片可見右側(cè)下肢內(nèi)翻畸形；b、c：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡見右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角與體部交界處白區(qū)毛糙、磨損，脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁、股骨內(nèi)髁軟骨、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷Outerbridge 2度損傷，軟骨下骨硬化、挫傷、充血水腫損傷；d：術(shù)后雙下肢全長應(yīng)力位正位X線片，可見右側(cè)下肢內(nèi)翻畸形得到矯正

目前共識的OWHTO 最佳適應(yīng)證為：病人年齡小于65 歲（女性小于60 歲）、膝關(guān)節(jié)活動度基本正常，屈曲畸形應(yīng)小于10°、脛骨內(nèi)翻畸形大于5°，MPTA 小于85°，外側(cè)軟骨和半月板功能正常。即OWHTO 適合相對年輕活躍，伴有一定程度脛骨內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎病人。雖然相對于全膝關(guān)節(jié)置換“寬泛”的適應(yīng)證，OWHTO 的適應(yīng)證要窄得多，但是通過我們的臨床發(fā)現(xiàn)其實病人的年齡以及MPTA角度并不是絕對的手術(shù)禁忌證。通過在關(guān)節(jié)鏡檢查下發(fā)現(xiàn)病變主要內(nèi)側(cè)間室，并外側(cè)軟骨和半月板功能正常，我們把下肢力線矯正后，內(nèi)側(cè)間室收到的應(yīng)力減少，病人的疼痛明顯緩解，也能夠獲得良好的治療效果。這與Tuhanioglu 等［5］研究的結(jié)果相似，但是他們還提出肥胖會增加關(guān)節(jié)病的風(fēng)險并影響手術(shù)的結(jié)果，早期獲得的較好的結(jié)果可能會在術(shù)后較長時間內(nèi)與體重減輕和BMI下降保持一致。在矯正下肢力線時，我們也傾向于稍向外側(cè)過度矯正1°～2°，本文88例膝矯正后的MPTA為88.47°±1.76°，術(shù)后HSS明顯升高，VAS評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），說明稍外翻1°～2°，將應(yīng)力轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，充分減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，能明顯改善病人的癥狀。這與Schuster等［8］對其HTO病人10年隨訪研究的結(jié)果一致，他們認(rèn)為MPTA 稍過度的矯正病人療效依然很滿意，但是矯正過度如MPTA 大于95°其長期隨訪的功能結(jié)果較差。并說明到目前為止，MPTA 的過度矯正程度還沒有被定義。雖然我們過度矯正1°～2°也取得滿意的療效，但是還是建議在矯正時對力線進行測量后再進行最后角度矯正。

本研究在膝關(guān)節(jié)功能評分方面，手術(shù)前和手術(shù)后的幾次隨訪，其分值不斷提高。Liu等［9］對其機構(gòu)行OWHTO病人長達(dá)2年的隨訪研究表明在術(shù)后9.7個月87.5%的病人都夠回歸到運動中去，術(shù)后3.1個月100%的病人都能回歸到工作中去，但是回到高強度的活動或職業(yè)可能是不太可能或推遲的。雖然我們并沒有對病人具體的回到工作和運動時間進行統(tǒng)計，但是我們隨訪結(jié)果統(tǒng)計的HSS是逐漸增加的，這也間接說明OWHTO 術(shù)后效果是很滿意的，能很快回歸正常生活或日常運動。在疼痛評分方面，術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后1個月的VAS評分減低明顯，術(shù)后1個月與末次隨訪評分結(jié)果稍有增加，但是差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第2 天我們已經(jīng)停止使用陣痛藥物，只有個別病人疼痛時會予以藥物對癥治療，且術(shù)后第2 天我們也常規(guī)指導(dǎo)病人下地活動，因此此時VAS評分更接近病人術(shù)后日常生活狀態(tài)，更加有意義。其結(jié)果也說明OWHTO 術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀等到明顯改善，其治療效果良好。但是術(shù)后1 個月與末次隨訪評分結(jié)果稍有增加，我們分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)后1 個月病人基本能回歸日常生活與運動，運動量的加大使得病人患肢腫脹不適，其他疼痛評分增加主要是來自其腫脹不適，并不是因為膝關(guān)節(jié)的疼痛導(dǎo)致。

遺憾的是，本次研究并沒有對OWHTO 并發(fā)癥進行研究，以及由于隨訪時間過短，也無法對OWHTO術(shù)后生存率進行研究。OWHTO術(shù)后最常見的并發(fā)癥是脛骨平臺骨折和髕下神經(jīng)損傷，以及常規(guī)下肢手術(shù)并發(fā)癥即感染、深靜脈血栓、截骨面延遲愈合與不愈合等。文獻(xiàn)報道HTO 的總并發(fā)癥率為0～37%，平均值為15.6%［10-12］。Jin等［7］研究結(jié)果總并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，Delva 等［13］對其機構(gòu)321 例HTO病人研究，報道開放楔形HTO和閉合楔形HTO的具體并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.9%～55%和10%～34%。生存率方面，Sawaguchi 等［14］和Bode 等［10］研究結(jié)果表明5 年后的生存率分別為95%和96%。Sawaguchi等［14］對148 例HTO 病人2 年隨訪發(fā)現(xiàn)，病人在隨后的負(fù)重移位中顯示可靠的機械軸校正，所有病人治療后都未再進行TKA。保守組病人的優(yōu)點表現(xiàn)出相似的功能改善，但沒有形態(tài)學(xué)上的相關(guān)性。

同樣不足的是，雖然我們采用關(guān)節(jié)鏡進行檢查治療，實施內(nèi)側(cè)半月板修整成形、膝關(guān)節(jié)滑膜清理、微骨折等治療，但是我們在隨訪時并沒有進行第二次關(guān)節(jié)鏡檢查半月板和軟骨的恢復(fù)情況。根據(jù)Jing等［15］研究結(jié)果表明HTO 術(shù)后內(nèi)側(cè)髁退變關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生可提高內(nèi)側(cè)半月板的愈合率。Schuster等［8］通過第二次關(guān)節(jié)鏡檢查軟骨再生情況發(fā)現(xiàn)股骨側(cè)軟骨完全修復(fù)率為40.9%，脛骨平臺側(cè)軟骨完全修復(fù)率為29.4%，較差率（修復(fù)面積＜50%）分別為15.2%和21.6%。鄧迎杰等［16］在對OWHTO 病人行鋼板取出術(shù)前通過關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)97.62%的膝關(guān)節(jié)中有不同程度的軟骨再生，得出OWHTO 對膝骨關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)平臺的軟骨再生有積極影響的作用。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合OWHTO 治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期在下肢力線及疼痛改善方面能取得較為滿意效果。但其膝關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)情況等需要進一步長期隨訪研究。