吳本文 朱聰 江惠祥 高明明 丁真奇 黃國鋒

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見的疾病，占所有骨折的1%～2%。60%～75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要手術(shù)治療實現(xiàn)有效的解剖復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［1］，其中Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因閉合復(fù)位困難，往往需要采用切開復(fù)位手術(shù)才能獲得有效的治療［2］。治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)方法多樣，近年來跗骨竇入路因其兼?zhèn)湮?chuàng)與可直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面的優(yōu)勢備受關(guān)注［3］。本研究回顧性分析2018 年1 月至2018 年12 月我院通過跗骨竇小切口微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO）技術(shù)治療的32 例Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病人的臨床資料，探討該方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①傷后24 h內(nèi)就診我院，病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查提示Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病人；②閉合性骨折并接受跗骨竇小切口MIPPO技術(shù)治療；③隨訪時間≥12個月。

排除標準：①合并影響踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的其他部位骨折或韌帶斷裂；②合并患肢神經(jīng)損傷的病人；③術(shù)前已有距下關(guān)節(jié)炎或者既往有同側(cè)跟骨骨折病史者；④術(shù)前術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)水泡/血泡者；⑤合并甲狀旁腺功能異常、腎功能不全、骨腫瘤及先天性成骨不全等影響骨質(zhì)的疾??；⑥合并糖尿病及其他代謝性疾病的病人；⑦合并精神類疾病無法配合者。

二、一般資料

本研究共納入32例病人，其中男22例，女10例，年齡為（39.29±9.75）歲，體質(zhì)量為（69.00±5.18）kg。致傷原因：高處墜落26例，交通事故傷6例。SandersⅢ型21 例，Sanders Ⅳ型11 例。術(shù)前B?hler 角為11.38°±3.19°，Gissane角為101.50°±7.34°。所有病人入院后予患肢短石膏托固定避免軟組織損傷加重，囑吸煙者戒煙，予完善術(shù)前常規(guī)檢查評估手術(shù)風(fēng)險。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。所有病人均采用硬膜外麻醉，俯臥位下患側(cè)大腿近端上氣囊止血帶，壓力設(shè)定為65 kPa，常規(guī)消毒、鋪單。由外踝尖下方約0.5～1.0 cm 經(jīng)跗骨竇向第4 跖骨基底部延伸約3～4 cm切開皮膚軟組織，注意分離保護腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)分支，暴露距下關(guān)節(jié)面。首先利用克氏針牽引或血管鉗直視下翹撥恢復(fù)跟骨高度、長度及B?hler角，可掀起外側(cè)骨塊，由距下關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次復(fù)位跟骨骨折塊，通過剝離子翹撥復(fù)位恢復(fù)跟骨頭與載距突之間的關(guān)系，最后直視下借助距下關(guān)節(jié)距骨面，通過翹撥恢復(fù)Gissane 角，確保整個關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，翻轉(zhuǎn)的骨塊必須予以復(fù)位。然后用直徑3.5 mm的克氏針于內(nèi)踝至足跟后下緣中后1/3處橫穿跟骨做牽拉復(fù)位，可輔助橫向擠捏跟骨以恢復(fù)跟骨寬度、高度及長度，跟骨寬度的恢復(fù)利于下一步隧道的建立。復(fù)位后在體表比對選擇合適大小“h”形鋼板，放置在皮外透視確定鋼板位置，進而確定鋼板“雙頭”側(cè)置入所需隧道的方向，然后用尖刀貼骨面銳性分離兩處平行的隧道供鋼板“雙頭”側(cè)插入，將“h”的“雙頭”端沿骨隧道開口插入調(diào)整至合適位置，最大程度的減少皮下組織的剝離。所有病例均無植骨。術(shù)后均留置1條引流管，2-0可吸收線間斷縫合皮下組織，3-0可吸收線皮內(nèi)縫合閉合切口。

四、術(shù)后處理及療效評價指標

術(shù)后予抬高患肢，無需輔助外固定。術(shù)后1～2 d拔除引流管，術(shù)后第3天辦理出院，出院后繼續(xù)門診換藥，1 次/3 d。囑病人術(shù)后3 d 開始踝關(guān)節(jié)無負重功能鍛煉，術(shù)后4 周開始拄拐進行患肢部分負重鍛煉，術(shù)后8～12周待影像學(xué)證實有效發(fā)生骨折愈合后開始完全負重，骨折愈合前避免吸煙。復(fù)查跟骨側(cè)軸位X 線片記錄病人術(shù)后即刻、術(shù)后1 年的B?hler角及Gissane 角，記錄切口并發(fā)癥情況及術(shù)后1 年Maryland足功能評分。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件（IBM 公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示；術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1 年B?hler 角、Gissane角的比較采用方差分析，并采用SNK-Q檢驗進行兩兩比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

32 例病人均于傷后3～5 d 完成手術(shù)，手術(shù)時間為（60.03±6.17）min；住院時間為6～8 d；隨訪時間為12～15個月。所有病人未見術(shù)后切口感染或愈合不良，切口均一期愈合，均未發(fā)生骨折不愈合。6例病人術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)2～6 周的足外側(cè)皮膚感覺減弱，但最終都基本恢復(fù)，未影響生活質(zhì)量。術(shù)后即刻B?hler 角 為32.54°±2.76°，Gissane 角 為121.56°±4.98°；術(shù)后1 年B?hler 角為31.72°±2.54°，Gissane 角為120.50°±6.03°。術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年B?hler角、Gissane 角比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=568.676，P＜0.001；F=106.417，P＜0.001），術(shù)后即刻和術(shù)后1 年B?hler 角及Gissane 角較術(shù)前均有改善（P均＜0.05），術(shù)后1年B?hler角及Gissane角與術(shù)后即刻比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后1年Maryland 足功能評分為（78.69±6.19）分，其中優(yōu)3例、良25例、可4例。典型病例見圖1。

討 論

由于后足關(guān)節(jié)解剖構(gòu)成復(fù)雜、局部軟組織的愈合并發(fā)癥多，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折容易預(yù)后不良，導(dǎo)致了其在治療上有著諸多困難。Sanders 分型是目前常用的一種跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型方法，其中Ⅲ、Ⅳ型的損傷較為嚴重，通常預(yù)后較差。手術(shù)切開復(fù)位能盡可能在直視下實現(xiàn)解剖復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨長寬高度，防止跟骨短縮畸形。目前外側(cè)“L”型切口入路是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的最常用的方法，具有能充分暴露距下關(guān)節(jié)面的優(yōu)勢，有利于復(fù)位固定，但同時帶來了較多的軟組織并發(fā)癥［2］。為了降低軟組織并發(fā)癥同時有效復(fù)位，跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折受到越加廣泛的應(yīng)用［4］。實際上跗骨竇入路對距下關(guān)節(jié)的暴露是充分的，該入路即可完成距下關(guān)節(jié)面直視下的復(fù)位［5］，同時足以置入鋼板進行有效固定并提供足骨的側(cè)方加壓效果以維持復(fù)位［6］。

圖1 病人，男，49歲，高處墜落傷 a～c：術(shù)前影像學(xué)資料提示Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；d：皮膚切口；e：術(shù)中暴露距下關(guān)節(jié)，翹撥復(fù)位；f：術(shù)中牽引輔助復(fù)位；j：貼骨面建立隧道；h：皮內(nèi)縫合閉合切口；i、j：術(shù)后跟骨復(fù)位效果良好；k、l：術(shù)后1年隨訪病人跟骨復(fù)位無明顯丟失

跗骨竇入路不需要太長的切口，相比傳統(tǒng)切口能減輕神經(jīng)血管損傷，避免皮緣壞死的發(fā)生［7］。術(shù)中要注意切口的后端盡可能不要超過外踝尖，若切口延長至外踝尖后方，腓腸神經(jīng)主干損傷的風(fēng)險將明顯增加［8］。操作中仍需注意游離保護腓腸神經(jīng)分支，部分病人因腓腸神經(jīng)阻擋，在置入鋼板的過程中牽拉損傷神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)支配區(qū)感覺減退，但最終都得到恢復(fù)。術(shù)中的復(fù)位是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，對于塌陷的關(guān)節(jié)面可以通過頂、翹、撥等手法壓配恢復(fù)其高度及平整；跟骨為松質(zhì)骨，其骨折往往伴隨跟骨的壓縮及增寬，增寬的跟骨可引起腓骨肌腱受到撞擊，導(dǎo)致病人行走后出現(xiàn)足跟外側(cè)疼痛［9］，術(shù)中可以利用克氏針橫穿跟骨供助手實施牽引恢復(fù)跟骨長度及高度，同時術(shù)者擠捏恢復(fù)跟骨寬度，結(jié)合翹撥恢復(fù)解剖角度。復(fù)位后予數(shù)枚克氏針臨時固定維持骨塊位置，再取“h”形鋼板于體表定位進行隧道設(shè)計，之所以選擇該型鋼板，是因為其“雙頭”端（圖1 i，黃色方框）能大范圍地為跟骨結(jié)節(jié)提供固定，以及良好地維持跟骨的寬度，同時能結(jié)合MIPPO技術(shù)僅依靠2 條骨隧道將鋼板放置合適位置，無需對跟骨外側(cè)面軟組織進行大范圍剝離（圖1 i，紅色圈內(nèi)），盡可能減少血供的破壞。術(shù)中順利建立隧道的關(guān)鍵在于需要先牽引及側(cè)方擠捏恢復(fù)跟骨寬度，減少因骨塊翹起而阻擋尖刀推進，隧道順利的建立才能減少軟組織的剝離范圍。

本組病人術(shù)后及隨訪的解剖角度均較術(shù)前有明顯改善，術(shù)后1 年的Maryland 足功能評分優(yōu)良率達87.5%，說明跗骨竇入路確實可以滿足Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位的要求，并且最終可以獲得良好的功能恢復(fù)。同時病人在傷后3、4 d即可接受手術(shù)，術(shù)后3 d出院并開始功能鍛煉，這極大縮短了住院時間，且本組病人并未見切口愈合不良或感染的發(fā)生，諸如老年病人或糖尿病等對于軟組織保護要求嚴苛的病人，跗骨竇入路依然可以獲得良好的軟組織預(yù)后［10］。有研究表明熟練掌握技巧后通過跗骨竇入路在實現(xiàn)有效復(fù)位的基礎(chǔ)上，手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)切口［11］。目前對于跟骨骨折是否必須植骨存在爭議，為了避免因植骨對預(yù)后的影響，術(shù)中統(tǒng)一不對病人進行植骨，并在早期不進行患肢完全負重。

傳統(tǒng)切口手術(shù)時機的選擇需在局部出血腫脹明顯減輕且水泡皮損愈合后，多為傷后1～2 周［12］。這可出現(xiàn)因局部纖維組織增生及血腫機化增加解剖復(fù)位的難度。而本組病人通過跗骨竇入路結(jié)合MIPPO 技術(shù)，傷后至術(shù)前等待時間僅為3～5 d。在有限的小切口下，通過更少的骨膜剝離完成直視復(fù)位及固定，有效降低了上述傳統(tǒng)切口的軟組織風(fēng)險，及早實施手術(shù)治療，獲得更好的復(fù)位條件，同時獲得良好的預(yù)后。

跗骨竇小切口MIPPO 技術(shù)是治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效辦法，可以顯著減低切口并發(fā)癥，臨床療效滿意。