梁慧葉

(翼城縣人民醫(yī)院，山西 臨汾 043500)

目前，促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率已成為考核產(chǎn)科質(zhì)量的指標之一。頭位難產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)比較常見,其中持續(xù)性枕后位是較為常見的原因之一，其發(fā)病率為5%～12%。胎頭以枕后位銜接者，多數(shù)情況下，會在分娩過程中轉(zhuǎn)成枕左前位或枕右前位，使胎頭以最小的徑線通過骨盆，以確保胎兒順利經(jīng)陰道正常分娩。若經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部不能轉(zhuǎn)向前方，仍位于母體骨盆后方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位[1]。持續(xù)性枕后位經(jīng)徒手轉(zhuǎn)至枕前位后自然分娩者亦應(yīng)診斷為持續(xù)性枕后位[2]持續(xù)性枕后位母嬰的預(yù)后取決于及時的診斷和處理，及早診斷、及時處理可明顯改善母嬰的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，能縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2018年10月～2020年1月某院分娩的單活胎、頭位孕婦，孕周在37～41周，臨產(chǎn)后診斷為持續(xù)性枕后位的產(chǎn)婦160例，隨機分為對照組和觀察組。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕產(chǎn)次、估計胎兒大小、孕周均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具可比性。排除：骨盆狹窄或明顯頭盆不稱；胎心異常，如Ⅲ類胎心監(jiān)護；子宮病理性縮復環(huán)或先兆子宮破裂；前置胎盤或胎盤早剝者。

徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的條件：胎膜已破；宮口近開全或者開全；經(jīng)陰道檢查和超聲檢查診斷為枕后位，除外高直位、前不均傾位、顏面位；宮縮良好；胎頭位于坐骨棘平面或者以下；無胎兒宮內(nèi)窘迫；無明顯頭盆不稱和骨盆狹窄；胎頭無明顯水腫或者胎頭顱骨重疊；無宮頸水腫。

1.2 方法

對照組不給予干預(yù)，充分試產(chǎn)。觀察組在第一產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力，應(yīng)盡快進行人工破膜或(和)使用縮宮素，促進生產(chǎn)。如果經(jīng)內(nèi)診檢查發(fā)現(xiàn)胎頭銜接不良,胎兒偏向腹部一側(cè)，可以讓產(chǎn)婦向胎背對側(cè)側(cè)臥30度,避免胎軸與產(chǎn)軸成角,以利于胎頭更好的銜接。第二產(chǎn)程早期(初產(chǎn)婦1 h，經(jīng)產(chǎn)婦30 min，無痛分娩在此基礎(chǔ)上適當延長)進行預(yù)防性干預(yù)[2]。手掌旋轉(zhuǎn)復位成功率高。具體方法：產(chǎn)婦排空膀胱，體位取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，左手用于右枕后位，右手用于左枕后位。以左枕后位為例，在宮縮間歇期，術(shù)者四指并攏與拇指分開，四指放在胎兒枕部逆時針旋轉(zhuǎn)90度成左枕前位；右枕后位時則順時針旋轉(zhuǎn)90度成右枕前位。此外，旋轉(zhuǎn)過程中，助手兩手置于胎體兩側(cè)，置于胎兒腹部的手下壓，置于胎兒背部的手協(xié)助胎體旋轉(zhuǎn)。如果轉(zhuǎn)位成功手暫時不要松開，需要等兩次宮縮后胎頭位置沒有回轉(zhuǎn)后再松開。如果一次不成功可以嘗試多次。如果多次不成功則失敗。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦活躍期、第二產(chǎn)程時間比較(見表1)

表1 兩組活躍期、第二產(chǎn)程時間比較 h

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較(見表2)

表2 兩組分娩方式比較 n(%)

3 討論

持續(xù)性枕后位時胎頭下降受阻滯，容易造成難產(chǎn)，增加母親及胎兒并發(fā)癥。對母體容易造成宮縮乏力，產(chǎn)道缺血壞死，甚至發(fā)生生殖道損傷或瘺；手術(shù)助產(chǎn)(剖宮產(chǎn)、胎頭吸引或產(chǎn)鉗)機會增多，嚴重軟產(chǎn)道裂傷(III度或IV度會陰裂傷)、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率高[1]。對胎兒容易導致胎兒呼吸窘迫、羊水糞染和產(chǎn)傷，嚴重時會導致死亡。診斷為持續(xù)性枕后位的孕婦，需根據(jù)孕婦的具體情況和醫(yī)生的經(jīng)驗做出評估，在沒有明顯頭盆不對稱、母嬰情況良好的基礎(chǔ)上，有順產(chǎn)可能，可進行試產(chǎn)，但要嚴密觀察產(chǎn)程。對于持續(xù)性枕后位孕婦，給予改變體位結(jié)合手轉(zhuǎn)胎頭，同時有良好的產(chǎn)力，可明顯改善母兒預(yù)后。

3.1 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭意義

持續(xù)性枕后位時胎頭俯屈不良，胎頭在骨盆內(nèi)不能夠完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作以最小徑線通過產(chǎn)道。產(chǎn)程中通過采用徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，使枕額徑變?yōu)檎硐虑柏稄剑固ヮ^以最小徑線通過骨產(chǎn)道，而且胎頭轉(zhuǎn)成枕前位后能夠緊壓宮頸，刺激宮口擴張，從而縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩成功率。觀察組中，陰道分娩56例，陰道分娩率70%。對照組中，陰道分娩32例，陰道分娩率40%。觀察組比對照組提高了30%。觀察組與對照組相比陰道分娩成功率增加且第二產(chǎn)程明顯縮短。

3.2 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的時機

正常分娩時胎頭在骨盆內(nèi)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)多在第一產(chǎn)程末完成。在宮口開大4～5 cm時，胎頭處于下降期，還不到內(nèi)旋轉(zhuǎn)時機，此時胎頭偏高，徒手旋轉(zhuǎn)時胎頭容易上升，使羊水大量流出，容易導致臍帶脫垂。而且宮口太小，旋轉(zhuǎn)力量弱還容易發(fā)生宮頸裂傷[3]。陳穎認為，在宮口擴張6～7 cm時胎先露部較高，很難達到棘平或棘下，通過300例持續(xù)性枕后位的孕婦在在不同時期施行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭糾正胎方位，宮口開大8～10 cm組成功率明顯高于宮口開大6～7 cm組[4]。進入第二產(chǎn)程后，如果產(chǎn)程進展順利，可先不做干預(yù)處理，部分枕后位在產(chǎn)力作用下有自行旋轉(zhuǎn)為枕前位的可能。如果胎頭長時間(30～60 min)位于枕后位，胎頭下降較慢，及時采用經(jīng)陰道徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，同時聯(lián)合向腹中線手推胎兒背部的手法矯正胎方位，能減少器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的概率，提高自然分娩的成功率。

3.3 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的注意事項

操作前需要再次評估骨盆，如果為類人猿性骨盆，前部較窄而后部寬，則無法旋轉(zhuǎn)，只能選擇枕后位方式分娩。旋轉(zhuǎn)胎頭時掌握好時機。旋轉(zhuǎn)時切忌過多上推胎頭，以免發(fā)生臍帶脫垂。旋轉(zhuǎn)時會出現(xiàn)一過性胎心改變與胎頭受壓迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，停止操作給予吸氧糾正。若出現(xiàn)胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者應(yīng)及時采取剖宮產(chǎn)，以免拖延產(chǎn)程，延誤處理[5]。加強溝通，以取得產(chǎn)婦的配合。產(chǎn)婦要保持良好的產(chǎn)力。

持續(xù)性枕后位作為最常見的胎位異常之一，母嬰預(yù)后取決于及時的診斷和處理，及早診斷、及時處理可明顯可明顯改善母嬰的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對操作者的經(jīng)驗和技能要有較高要求，操作者需利用自己的專業(yè)知識及技能，及時準確的處理生產(chǎn)過程中發(fā)生的狀況，能夠縮短產(chǎn)程，使頭位難產(chǎn)轉(zhuǎn)為順產(chǎn)，提高自然分娩率，降低手術(shù)產(chǎn)率，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。