周育成，吳小三，牟一平，魯 超，朱啟聰，夏 濤

(1.浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科，浙江省胃腸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州，310014；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院)

腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)因具有出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為胰體尾良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。但術(shù)后胰瘺仍是胰腺手術(shù)的主要并發(fā)癥，并且其與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(出血、腹腔感染等)密切相關(guān)。很多研究表明，術(shù)后胰瘺與多種因素有關(guān)，如胰腺質(zhì)地、胰腺厚度等。其中，胰腺殘端處理方法被認(rèn)為是影響胰瘺的關(guān)鍵技術(shù)[2]。研究表明，直線切割閉合器閉合殘端與手工縫合殘端是同樣安全的，對(duì)胰瘺的影響差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，關(guān)于不同釘倉(cāng)處理胰腺殘端對(duì)術(shù)后胰瘺影響的隨機(jī)對(duì)照研究未見報(bào)道[3]。本研究采用單盲、隨機(jī)、平行對(duì)照的方法評(píng)估不同釘倉(cāng)類型對(duì)術(shù)后胰瘺的影響。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 本試驗(yàn)采用單盲、隨機(jī)、平行對(duì)照方法，經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在ClinicalTrials.gov(NCT02790333)注冊(cè)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) >18歲，可行腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，術(shù)前評(píng)估為良性腫瘤或交界性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)，懷孕狀態(tài)，惡性腫瘤(手術(shù)方式不同)。

1.3 樣本評(píng)估 預(yù)估胰瘺40%降至10%，α=0.05,1-β=0.8，需要樣本數(shù)約36例。

1.4 隨機(jī)分組 分為藍(lán)釘組(1.5 mm)與紫釘組(1.5～2.25 mm)。采用SPSS軟件隨機(jī)數(shù)字發(fā)生器完成操作組的入組編號(hào)，采用“信封法”于術(shù)中決定釘倉(cāng)類型。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后胰瘺率為首要評(píng)價(jià)指標(biāo)，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：30 d死亡率、住院時(shí)間、再入院率。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 胰瘺按照國(guó)際胰腺外科研究組最新標(biāo)準(zhǔn)定義[4]。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 2017年5月至2019年5月共收集40例患者，其中8例因術(shù)后病理為惡性腫瘤予以排除，32例患者納入本研究，平均(54.53±11.46)歲，女18例(56.3%)，BMI平均(23.45±3.54)kg/m2，腫瘤直徑平均(4.47±2.51)cm。胰腺殘端厚度(閉合后)平均(1.26±0.33)cm；聯(lián)合脾臟切除14例(43.8%)，平均住院(13.13±7.90)d，1例因胃排空障礙住院48 d。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 胰瘺分析 生化漏：18例(56.3%)；B級(jí)胰瘺：9例(28.1%)；無(wú)C級(jí)胰瘺發(fā)生。對(duì)B級(jí)以上胰瘺進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、BMI、腫瘤大小、殘端厚度對(duì)胰瘺的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。紫釘組亞組胰瘺率為35.3%，藍(lán)釘組亞組胰瘺率為20.0%，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討 論

目前胰腺殘端的處理被認(rèn)為是影響胰瘺的重要因素。DISPACT試驗(yàn)表明，與手工吻合相比，吻合釘對(duì)殘端的處理是安全的，胰瘺率相似，操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行[5]。因此多數(shù)中心偏向于采用吻合釘處理胰腺殘端。但吻合釘類型的選擇一直沒有定論，缺乏客觀證據(jù)。目前現(xiàn)狀是各大中心根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)主觀選擇。據(jù)此，本RCT研究采用單純的吻合釘處理胰腺殘端的方式，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的方法，客觀評(píng)估不同的釘高、釘倉(cāng)類型對(duì)術(shù)后胰瘺的影響。結(jié)果顯示，兩種釘倉(cāng)處理胰腺殘端術(shù)后B級(jí)及以上胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 胰瘺單因素分析

在我們團(tuán)隊(duì)先前的報(bào)道中，采用白釘(1 mm)處理胰腺殘端總體胰瘺率為30.8%[6]。我們分析認(rèn)為，可能因釘高較低，過(guò)度壓榨了胰腺實(shí)質(zhì)從而導(dǎo)致胰瘺。同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容，參照其他中心的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)此RCT試驗(yàn)時(shí)，我們?cè)黾恿酸敻?，選擇了藍(lán)釘(1.5 mm)與紫釘(1.5～2.25 mm)。本研究結(jié)果顯示，藍(lán)釘組胰瘺率為20.0%，較既往有所降低，一定程度上證實(shí)了我們?cè)囼?yàn)設(shè)計(jì)時(shí)的初衷。

紫釘組(1.5～2.25 mm)又稱“智能釘”，閉合成釘后，有三種釘高，理論上可適應(yīng)不同組織的高度，可提高組織順應(yīng)性。但本研究中，紫釘組胰瘺率為35.3%，高于藍(lán)釘組、既往白釘組[6]。分析原因可能為：(1)胰腺殘端厚度是一致的，三個(gè)不同高度的釘高可能在壓榨胰腺中反而產(chǎn)生剪切力，影響胰瘺的發(fā)生。最近一項(xiàng)回顧性研究表明，對(duì)于厚度大于12 mm的胰腺殘端，Endo GIA?與Echelon?的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，也從另一個(gè)角度表明，“智能”釘倉(cāng)閉合效果不一定能產(chǎn)生理論上的優(yōu)勢(shì)。(2)Endo GIA?還有不同釘高的釘倉(cāng)，可能更高的釘高會(huì)減少胰瘺的發(fā)生，但這需要更進(jìn)一步的研究。(3)不同的胰腺質(zhì)地與高度也會(huì)影響釘倉(cāng)的作用，因此需要更大樣本量的分層亞組分析。研究表明，胰腺過(guò)厚或過(guò)薄時(shí)，使用直線切割閉合器會(huì)增加胰瘺的發(fā)生[7]。

綜上所述，本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究方法初步評(píng)估了兩種釘倉(cāng)(藍(lán)釘與紫釘)處理胰腺殘端對(duì)胰瘺的影響，結(jié)果表明兩種處理方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但限于病例數(shù)量有限，不能提供更加詳盡的亞組分析，需待擴(kuò)大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。