馬 亮，蔡余力，劉金豹，陳文明，張文強，劉 帥，于永杰，任金亭，李 剛

(1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科，山東 濟南，250014；2.山東省千佛山醫(yī)院骨科；3.濰坊市益都中心醫(yī)院骨科)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的退變性疾病，常引起膝關節(jié)畸形與疼痛，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[1-3]。早期KOA患者多由于下肢力線不良，常致局限性的內(nèi)側間室退變，脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)可有效矯正脛骨內(nèi)翻畸形，調(diào)整下肢負重力線，減輕內(nèi)側間室壓力，是治療內(nèi)側間室KOA的有效方法[4-5]。關節(jié)鏡檢查可有效評估軟骨情況、前后交叉韌帶及半月板的損傷程度，準確篩選患者，同時處理半月板等關節(jié)內(nèi)輕度損傷，改善關節(jié)內(nèi)環(huán)境，有效增強了脛骨高位截骨關節(jié)外矯形的作用，具有良好的臨床療效[6-7]。本研究回顧分析2018年8月至2019年7月采用關節(jié)鏡聯(lián)合HTO治療的37例內(nèi)側間室KOA患者的臨床資料，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組37例患者中男31例，女6例；41～63歲，平均(47.87±3.45)歲；病程3～6年，平均(3.78±1.21)年。術前患者均存在膝關節(jié)內(nèi)翻畸形，同時伴有不同程度的膝關節(jié)疼痛及功能障礙。納入標準：疼痛局限于內(nèi)側間室的KOA患者；脛骨近端內(nèi)側角(medial proximal tibial angle，MPTA)<82°，膝內(nèi)翻畸形<20°，屈曲畸形<15°；前后交叉韌帶走行及功能基本正常。排除標準：外側間室軟骨損傷嚴重；嚴重髕股關節(jié)炎；有膝關節(jié)手術史；炎性關節(jié)炎(類風濕性關節(jié)炎、感染等)；嚴重骨質(zhì)疏松。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備、測量及規(guī)劃 術前拍攝雙下肢負重位全長正側位片；測量并記錄下肢力線比率(weight bearing line，WBL)、MPTA；術前規(guī)劃截骨位置及撐開角度。

1.2.2 手術步驟 患者取仰臥位，大腿綁止血帶術中備用，常規(guī)消毒鋪巾。調(diào)整C臂透視機投影角度與脛骨后傾角一致，標記股骨頭中心。關節(jié)鏡手術：取膝前內(nèi)、外入路，置入關節(jié)鏡后，探查關節(jié)軟骨退變程度并評分記錄，排除外側間室及髕股關節(jié)退變嚴重的患者。探查內(nèi)外側半月板及前后交叉韌帶損傷情況，修整輕度損傷的半月板，摘除剝脫的軟骨與游離體，緊縮松弛的前交叉韌帶等。HTO：采用脛骨內(nèi)側楔形高位截骨術，撐開內(nèi)側，使用接骨板固定?；颊呷⊙雠P位，取鵝足前緣長約6 cm切口，逐層分離，顯露鵝足肌腱、內(nèi)側副韌帶深層與骨膜，顯露脛骨。透視下用兩根2.5 mm克氏針斜向穿入脛骨至合頁點，透視確定截骨平面與截骨深度。將鈍頭拉鉤置入脛骨后側，以保護血管、神經(jīng)，然后用擺鋸沿截骨線進行截骨。將膝關節(jié)屈曲，行脛骨前方110°冠狀面截骨。脛骨楔形截骨處，插入多把骨鑿，逐級擴張至術前規(guī)劃撐開角度，用撐開器予以維持，放置鎖定接骨板，螺釘固定。透視檢查固定滿意，放置引流管后，逐層縫合切口。無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 術后使用抗生素預防感染，配合直腿抬高、膝關節(jié)屈伸活動鍛煉。術后第2天助行器輔助下半負重下地行走，2周后可全負重行走。

1.4 療效評估 WBL：即雙下肢全長正位X線片上，下肢力線通過脛骨平臺的位置(百分數(shù)表示，脛骨平臺內(nèi)側緣為0，脛骨平臺外側緣為100%)。對比術前與術后1年WBL[8]。MPTA：在雙下肢全長正位上測量脛骨關節(jié)面與脛骨解剖軸的內(nèi)側夾角。分別測量術前、術后12個月的MPTA(圖1)。疼痛程度：分別于術前及術后1、3、12個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價膝關節(jié)疼痛程度。于術前及術后1、3、12個月采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分進行膝關節(jié)療效評價，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等六方面，滿分100分，分值越高效果越好。

2 結 果

37例手術均順利完成，手術時間70～95 min，平均(81±4)min；術中出血量150～200 mL，平均(180±30)mL。8例行半月板成形術，3例行游離體取出，5例予以滑膜或軟骨碎屑清理，余者經(jīng)關節(jié)鏡檢查未進行特殊處理?；颊呔闯霈F(xiàn)手術導致的死亡、感染、截骨不愈合等嚴重并發(fā)癥，術中及術后未出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷。5 例患者術中出現(xiàn)合頁點斷裂，予以拉力螺釘固定。

2.1 WBL與MPTA得到有效的矯正 術后1年，WBL較術前有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，下肢力線得到有效矯正(圖2、圖3)。MPTA由術前的(80.89±0.19)°提高至術后12 個月的(88.38±0.27)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見圖4。

2.2 臨床療效評價 HSS評分術前為(48.46±3.64)，術后1、3、12個月分別為(68.33±2.92)、(73.31±3.41)、(86.44±3.34)，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前VAS評分為(7.4±1.2)，術后1、3、12個月分別為(2.5±1.1)、(1.4±1.2)、(1.1±1.2)，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 HTO適應證的選擇 HTO治療KOA的機制主要是通過矯正脛骨內(nèi)翻畸形，改變脛骨平臺壓力分布，使膝關節(jié)負荷由內(nèi)側間室向外側間室進行轉移，從而降低脛骨平臺內(nèi)側壓力，使膝關節(jié)環(huán)境符合生物力學，促進受損關節(jié)軟骨的修復[9]?；谝陨蠙C制，HTO的適應證應為：(1)脛骨內(nèi)翻畸形導致的KOA，關節(jié)內(nèi)畸形不適合行HTO；(2)外側間室及髕股關節(jié)軟骨面的完好；(3)膝關節(jié)內(nèi)部結構的穩(wěn)定，如前后交叉韌帶、側副韌帶完整及功能良好；(4)膝關節(jié)無嚴重的屈曲畸形與骨質(zhì)疏松。此外，HTO年齡上的最佳適應證為40～55歲且相對活躍的人群。Goshima等[10]曾對HTO術后患者進行了長達10～18年的隨訪，發(fā)現(xiàn)接受HTO的患者年齡越大，手術失敗的風險越高?；颊吣挲g越大，軟骨磨損與畸形程度也更嚴重，并且常伴有骨質(zhì)疏松、慢性病等其他問題，影響了內(nèi)固定的可靠性及截骨處的愈合。因此，適應證的準確篩選是保證HTO療效的關鍵因素之一，需嚴格把控[11-12]。

3.2 關節(jié)鏡在HTO中的作用及價值 HTO是通過下肢力線的調(diào)整實現(xiàn)減輕膝關節(jié)內(nèi)側間室的壓力，給內(nèi)側間室軟骨的再生與修復創(chuàng)造空間、環(huán)境。因此，HTO的前提是外側間室的軟骨正常。盡管術前核磁共振檢查可幫助我們判斷外側間室的軟骨條件，但仍存在局限性。關節(jié)鏡檢查可直觀準確地判斷各間室軟骨磨損程度，幫助術者合理準確地篩選患者，確保HTO的有效性。另一方面，關節(jié)鏡技術對關節(jié)內(nèi)合并疾病也是一種治療手段，通過關節(jié)鏡下半月板成形、游離體取出、滑膜清理等不同的處理可有效修整關節(jié)內(nèi)部結構，大量生理鹽水進行關節(jié)沖洗，進而改善膝關節(jié)整體內(nèi)環(huán)境。

3.3 單髁關節(jié)置換與HTO的比較 單髁關節(jié)置換是治療單間室KOA的常用術式，但在手術適應證的選擇、原理方面與HTO存在很大區(qū)別。單髁關節(jié)置換主要用于單間室前內(nèi)側關節(jié)炎，同樣要求健側間室與髕股關節(jié)的軟骨面完好、關節(jié)內(nèi)韌帶結構穩(wěn)定。但與單髁關節(jié)置換的關節(jié)表面置換相比，HTO的最大優(yōu)勢是保留了膝關節(jié)的正常解剖結構，為軟骨的再生與修復提供了條件[13]，將關節(jié)置換的時間點向后推遲。其次，單髁關節(jié)置換主要適于關節(jié)內(nèi)畸形導致的KOA，其MPTA一般都是正常的，而HTO矯正的主要是關節(jié)外畸形，恢復正常的下肢力線。同時在適應證的選擇上，單髁關節(jié)置換對患者年齡的適用范圍更加寬泛，老年KOA患者也取得了良好療效[14]，這比HTO更具有優(yōu)勢。

3.4 關節(jié)鏡聯(lián)合HTO治療KOA的優(yōu)勢與局限性 HTO可有效矯正膝關節(jié)內(nèi)翻畸形，恢復下肢力線，但無法治療膝關節(jié)內(nèi)部病變。而關節(jié)鏡不僅能進行術前檢查、篩選患者，同時還可行膝關節(jié)清理，改善關節(jié)內(nèi)環(huán)境[2，15]。將關節(jié)鏡與HTO有效結合，可達到關節(jié)內(nèi)外兼治的目的，更好地保證手術療效。本研究回顧分析了37例經(jīng)關節(jié)鏡聯(lián)合HTO治療的KOA患者，術后隨訪發(fā)現(xiàn),WBL、MPTA均得到了明顯改善，表明手術有效調(diào)整了下肢負重力線；HSS與VAS評分在術后也出現(xiàn)了顯著變化，表明HTO聯(lián)合關節(jié)鏡可有效緩解膝關節(jié)疼痛，改善功能。在選擇好適應證的前提下，內(nèi)側間室KOA患者可取得良好的近期療效。HTO目前的局限性主要表現(xiàn)在下肢力線的精準度不夠高及術中需要大量X線透視這兩點。

綜上所述，關節(jié)鏡聯(lián)合HTO可有效矯正膝關節(jié)內(nèi)翻畸形，調(diào)整下肢力線，改善疼痛及功能，對年輕且活躍的KOA患者具有良好的近期臨床療效。