趙 磊，許 軍，李 軍，黃 瀾

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤腔鏡外科，黑龍江 哈爾濱，150001)

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的地位逐漸確立，其顯著的優(yōu)勢(shì)與潛力也越來越多地在臨床應(yīng)用中顯現(xiàn)。單孔腹腔鏡技術(shù)作為腹腔鏡發(fā)展過程中的重要分支，已在普通外科、婦科、泌尿科、胸外科等多個(gè)領(lǐng)域中得以嘗試并取得了滿意效果。然而，經(jīng)臍單孔腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(transumbilical single-incision laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TU-SLPD)仍鮮有報(bào)道。我們于2019年12月完成1例TU-SLPD，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，38歲，皮膚鞏膜黃染2周入院。BMI 19.0 kg/m2；總膽紅素268.0 μmol/L、直接膽紅素151.7 μmol/L、間接膽紅素116.3 μmol/L，肝功能Child B級(jí)。CA19-9 84.9 U/mL；CEA 1.55 ng/mL。MRCP及胰腺增強(qiáng)CT均提示：胰頭占位伴低位膽道梗阻。

1.2 手術(shù)方法 全麻，患者取平臥分腿位。術(shù)者立于患者兩腿之間，助手立于患者右側(cè)。經(jīng)臍部做長(zhǎng)約3.5 cm縱行切口，置入單孔腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng)，見圖1。氣腹壓力維持在12 mmHg。打開胃結(jié)腸韌帶，沿橫結(jié)腸中動(dòng)靜脈向上剝除橫結(jié)腸系膜前葉，游離胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈，見腫瘤侵及Henle干，并與腸系膜上靜脈關(guān)系密切，游離并結(jié)扎Henle干時(shí)出血較多。沿腸系膜上動(dòng)靜脈向頭側(cè)游離，建立胰頸后方隧道。Kocher切口游離十二指腸及胰頭后方，顯露下腔靜脈、左腎靜脈、腹主動(dòng)脈，探查未見明顯腫大淋巴結(jié)。胃竇上方橫斷胃，清掃周圍淋巴結(jié)。游離并解剖肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈，骨骼化肝十二指腸韌帶，顯露門靜脈全程，離斷胃右動(dòng)靜脈、胃十二指腸動(dòng)靜脈。沿門靜脈向腳側(cè)繼續(xù)分離，至胰腺上緣，打通胰腺后方隧道，離斷胰頸(圖2)，順勢(shì)處理周圍血管。游離空腸起始部，Treitz韌帶約15 cm處離斷空腸。將胰頭牽向右側(cè)并向左側(cè)牽拉腸系膜上靜脈，離斷鉤突。游離膽囊，離斷膽總管，分離并結(jié)扎周圍血管，移出標(biāo)本。Child法消化道重建：胰管內(nèi)置入支撐管，與空腸斷端行胰管對(duì)黏膜端側(cè)吻合(圖3)；距胰腸吻合口約15 cm處行肝管空腸吻合(圖4)；距膽腸吻合口約50 cm處行結(jié)腸前胃腸側(cè)側(cè)吻合，輸出袢對(duì)胃大彎側(cè)；距胃腸吻合口約20 cm處行布朗式吻合。術(shù)后留置腹腔引流管兩根，自臍部切口引出(圖5)。切除的標(biāo)本見圖6。

2 結(jié) 果

手術(shù)過程順利。手術(shù)時(shí)間510 min，術(shù)中出血量約800 mL。術(shù)后第3天離床活動(dòng)，第5天排氣，第10天進(jìn)食，第14天拔管出院，未發(fā)生并發(fā)癥。病理結(jié)果示：胰腺中分化導(dǎo)管腺癌，淋巴結(jié)清掃數(shù)0/18，腫瘤分期為ⅠA期(T1N0M0)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者生存質(zhì)量良好，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。

3 討 論

近年，LPD已越來越多應(yīng)用于臨床并取得了良好效果。2019年《美國(guó)外科學(xué)年鑒》發(fā)表的我國(guó)學(xué)者多中心1 029例LPD回顧性分析結(jié)果顯示[1]，手術(shù)時(shí)間平均441.34 min(300～850 min)，出血量平均312.07(100～4 000 mL)，圍手術(shù)期(90 d)死亡率為5.93%，是安全、可行的。2005年，我們首次嘗試為高齡患者行LPD，并積累了成功經(jīng)驗(yàn)[2]。

作為腹腔鏡技術(shù)發(fā)展過程中的重要分支，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)幾乎應(yīng)用于外科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，但TU-SLPD鮮有報(bào)道。自2009年我們開始進(jìn)行TU-LESS的研究與應(yīng)用，先后完成了單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)[3]、直腸癌根治術(shù)[4]、胃癌D2根治術(shù)[5]、十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)[6]、脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)[7-9]、巨大右半肝癌切除術(shù)等TU-LESS術(shù)式。2013年我們?cè)谝酝鵗U-LESS的基礎(chǔ)上完成了首例TU-SLPD，并在第十七屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)年會(huì)進(jìn)行了報(bào)道[10]。在TU-LESS的研究與應(yīng)用中，我們深刻體會(huì)到良好的團(tuán)隊(duì)配合、豐富的腹腔鏡與TU-LESS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)TU-SLPD的實(shí)施至關(guān)重要。本例的成功施行也再次證明了TU-SLPD的安全性、可行性。本例TU-SLPD手術(shù)時(shí)間約為510 min，相較近年LPD的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)[1]；但與我們首次嘗試LPD的手術(shù)時(shí)間相似[2]。這可能由于尚未完成TU-SLPD手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，也可能與TU-SLPD早期技術(shù)不完善有關(guān)。其實(shí)，相似的情境也出現(xiàn)在某些術(shù)式的應(yīng)用早期，隨著術(shù)者技術(shù)的成熟、經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的進(jìn)步，這些術(shù)式已逐漸發(fā)展成為現(xiàn)代手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

隨著TU-LESS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，各個(gè)領(lǐng)域的單孔腹腔鏡手術(shù)專家共識(shí)也相繼出臺(tái)[11-12]。消化系統(tǒng)各臟器越來越多的實(shí)踐也表明，在豐富腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與單孔技術(shù)的前提下，單孔腹腔鏡手術(shù)可取得等同或優(yōu)于多孔腹腔鏡手術(shù)的效果。Aly等[13]總結(jié)了8項(xiàng)RCT研究共995例腹腔鏡闌尾切除患者的數(shù)據(jù)，認(rèn)為單孔手術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后美容效果優(yōu)于多孔腹腔鏡手術(shù)。Haueter等[14]Meta分析了32項(xiàng)RCT研究、共3 051例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，同樣認(rèn)為單孔手術(shù)切口更為美觀。Podda等[15]對(duì)30篇文獻(xiàn)、共3 502例腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)論為單孔手術(shù)出血量少、腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短；手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切緣、清掃淋巴結(jié)數(shù)量并無差異。韓國(guó)學(xué)者[16]對(duì)比了單中心7年共246例腹腔鏡肝切除術(shù)，認(rèn)為單孔手術(shù)時(shí)間短、出血量少、首次進(jìn)食與住院時(shí)間均較短。在我們以往的研究中也得到了與上述文獻(xiàn)相似的結(jié)論[3]。

臍部位于腹部正中且為人體天然“瘢痕”，因此臍部切口可隱藏手術(shù)瘢痕，達(dá)到最佳美容效果，并方便各類手術(shù)的實(shí)施，這也是TU-LESS的最大優(yōu)勢(shì)之一。TU-LESS的引流多通過臍部切口引出，表面上其引流出口位置與傳統(tǒng)的“低位就近”引流理念存在差異。因此，如何在單孔復(fù)雜手術(shù)中做到充分引流成為討論的熱點(diǎn)之一。本例患者采取雙套管、間斷、低負(fù)壓的主動(dòng)引流方式，同樣達(dá)到了引出腹腔積液、觀察術(shù)后腹腔情況、防治吻合口漏的目的。

TU-SLPD方興未艾，希望我們的探索能為單孔腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜手術(shù)中的應(yīng)用提供一定的經(jīng)驗(yàn)與借鑒。