聶曉涵，耿 誠，程 坤，蘇利丹卡扎·仇曼，伊力旦·熱合曼，艾尼·買買提，冷昆增，陳啟龍，韓 瑋

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心胰腺外科，新疆 烏魯木齊，830000)

胰體尾惡性腫瘤起病隱匿，惡性程度高，多數(shù)患者就診時(shí)分期較晚，確診時(shí)往往有腹腔干、肝總動(dòng)脈等重要血管受累。5年生存率往往不足9%[1]。腫瘤的R0切除是目前腫瘤外科醫(yī)生公認(rèn)的唯一可能使患者獲得長期生存的治療手段[2]。能否做到腫瘤的R0切除是術(shù)后影響腫瘤局部復(fù)發(fā)的重要原因，也是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一。傳統(tǒng)胰體尾脾切除術(shù)(conventional distal pancreatectomy，CDP)是經(jīng)典術(shù)式[3-4]，其術(shù)后切緣陽性率即R1切除高達(dá)76%[5]，增加了術(shù)后早期腫瘤的局部復(fù)發(fā)率[6-7]；2003年由Strasberg教授[8]首次提出胰體尾脾切除術(shù)新手術(shù)理念—根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)，認(rèn)為此術(shù)式可提高腫瘤患者的術(shù)后R0切除率，5年生存率較CDP明顯升高。自2013年新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科逐步開展RAMPS理念下的胰體尾脾切除術(shù)，前期研究中已證實(shí)RAMPS治療胰體尾癌安全、可行，可提高患者的R0切除率[9]，但對遠(yuǎn)期預(yù)后未進(jìn)行對比性研究。筆者在前期研究基礎(chǔ)上，現(xiàn)回顧分析同期行RAMPS與CDP患者的臨床資料，以探討RAMPS治療胰腺癌的遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫塊位于胰腺體尾部，為可切除或可能切除；(2)術(shù)前檢查或多學(xué)科會(huì)診無手術(shù)絕對禁忌證；(3)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為胰腺導(dǎo)管腺癌；(4)未并發(fā)或繼發(fā)其他惡性腫瘤，術(shù)后均行腫瘤靜脈化療；(5)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、放棄手術(shù)；(2)存在嚴(yán)重合并癥，無法耐受手術(shù)；(3)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為非胰腺導(dǎo)管腺癌；(4)臨床資料不全。

1.2 臨床資料 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2013年5月至2019年6月我院收治的214例胰體尾導(dǎo)管腺癌患者，其中男116例，女98例，39～75歲。82例行RAMPS(RAMPS組)，132例行傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)(CDP組)。兩組患者年齡、性別比、合并癥、術(shù)前CA19-9水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CDP組腫瘤長徑、T分期小于RAMPS組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者取仰臥位，取上腹部正中繞臍切口或左側(cè)肋緣下切口，探查腹盆腔有無轉(zhuǎn)移。繼而打開胃結(jié)腸韌帶，分離顯露胰頸下緣腸系膜上靜脈，然后打開小網(wǎng)膜囊，解剖出肝總動(dòng)脈，同時(shí)清掃肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(8a組與8p組)。分離出胃十二指腸動(dòng)脈，繼而顯露胰頸上緣門靜脈，建立胰頸后隧道并離斷胰頸部(早期病例筆者采用Kocher切口，目的是為顯露左腎靜脈，以便后續(xù)游離)。根據(jù)胰腺質(zhì)地及厚度選擇不同釘高的吻合器離斷胰腺，切緣常規(guī)送術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查，胰腺近側(cè)斷端用5-0 Prolene線連續(xù)縫合。清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)(9組)及神經(jīng)纖維脂肪組織(如存在腹腔干侵犯，符合手術(shù)指征時(shí)行改良Appleby術(shù))。沿腹腔干尋找并游離脾動(dòng)脈，于根部結(jié)扎并離斷，必要時(shí)同時(shí)離斷胃左動(dòng)脈，由右向左牽拉遠(yuǎn)端胰腺，直線閉合器于根部離斷脾靜脈。由腹腔干向下清掃淋巴結(jié)及腹腔干周圍神經(jīng)叢至腸系膜上動(dòng)脈，清掃腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)(14c組與14d組)，向后方層面游離并顯露至左腎靜脈，繼而顯露出左腎上腺靜脈前緣。將標(biāo)本牽向左側(cè)，保證解剖切除平面位于Gerota筋膜后方，前入路時(shí)需貼近左腎靜脈、腎包膜及左側(cè)腎上腺表面前緣清除后腹膜組織(此為前RAMPS)；后入路則需聯(lián)合左側(cè)腎上腺及其周圍組織切除(此為后RAMPS)。同時(shí)游離胰腺上下緣，繼而離斷脾周韌帶，移去標(biāo)本。見圖1。

1.4 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 對于術(shù)前評估分期較晚的胰體尾癌患者，本中心通常選擇RAMPS。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯或突破后方包膜通常行后入路的RAMPS。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前因素，包括性別、年齡、合并癥、ASA評分、癌胚抗原、CA19-9、T分期；術(shù)中因素，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、聯(lián)合血管切除、聯(lián)合器官切除；病理學(xué)因素，包括腫瘤最大徑；術(shù)后觀察因素，包括術(shù)后胰瘺(B、C級)、腹腔出血、消化道出血、胃排空延遲、乳糜瘺、腹腔感染、腹腔積液等并發(fā)癥，是否再手術(shù)及住院時(shí)間等。

1.6 質(zhì)量控制 手術(shù)均由1名經(jīng)驗(yàn)豐富、操作嫻熟的胰腺外科主任醫(yī)師作為術(shù)者，高年資胰腺外科主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為助手配合完成?；颊邍中g(shù)期、術(shù)后及隨訪資料的收集工作均由新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科獨(dú)立完成。

1.7 隨訪 術(shù)后采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2019年12月?；颊呱鏁r(shí)間定義為施行手術(shù)后至死亡或隨訪截止時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 214例手術(shù)均順利完成，無住院期間或術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、聯(lián)合臟器切除、聯(lián)合血管切除情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后情況 兩組術(shù)后總體并發(fā)癥、胰瘺、乳糜瘺、腹腔出血、消化道出血、胃排空障礙、胸腔積液、肺部感染、腹腔積液、腹腔感染、切口感染等發(fā)生率、再次手術(shù)例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

2.3 隨訪情況 術(shù)后197例獲得隨訪，其中RAMPS組76例，CDP組121例。中位隨訪18個(gè)月(3～38個(gè)月)。RAMPS組中位生存時(shí)間16.3個(gè)月，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為46.1%(35/76)；CDP組中位生存時(shí)間17.6個(gè)月，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為41.3%(50/121)；兩組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后隨訪生存曲線見圖2。

3 討 論

隨著外科手術(shù)技巧的提升、圍手術(shù)期管理理念的進(jìn)步，胰腺相關(guān)手術(shù)的安全性較前明顯提高。本研究同期對比了RAMPS與CDP的術(shù)中情況及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，RAMPS組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量方面與CDP組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮原因?yàn)椋?1)接受RAMPS的患者，腫瘤分期較晚，術(shù)中解剖分離較困難；(2)筆者所在單位開展RAMPS相對較晚(第一例行RAMPS的患者為2013年)，相較國內(nèi)較大的胰腺中心病例數(shù)較少，開展初期經(jīng)驗(yàn)相對不夠豐富、技術(shù)不夠嫻熟，且近期科室開展腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，因此與CDP組相比在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量方面差異較大，相信隨著病例數(shù)量的增加及外科技術(shù)水平的提高可逐漸縮小此方面的差距；雖然RAMPS較CDP手術(shù)難度增加，但兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)合本單位的前期研究及既往研究[9-11]，進(jìn)一步證實(shí)了RAMPS的安全性。

腫瘤的R0切除及淋巴結(jié)清掃是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素，RAMPS將手術(shù)入路平面定位于Gerota筋膜后方，理論上可增加后腹膜切緣陰性率，從而提高所有切緣的R0切除率，進(jìn)而提高患者生存時(shí)間。近期的Meta分析中比較了RAMPS與CDP術(shù)后患者的R0切除率、總生存時(shí)間及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，RAMPS組均高于CDP組[12-13]。在淋巴結(jié)清掃方面，RAMPS更強(qiáng)調(diào)了標(biāo)準(zhǔn)的N1站淋巴結(jié)清掃，筆者所在單位在此基礎(chǔ)上選擇性地行第16組淋巴結(jié)及海德堡血管三角的淋巴結(jié)清掃，較多的淋巴結(jié)切除及術(shù)后病理檢出數(shù)量利于更加準(zhǔn)確地評估患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間。Malleo等[14]提出，胰體尾癌根治性手術(shù)中建議至少檢出20枚淋巴結(jié)，以評估患者遠(yuǎn)期預(yù)后；Zhou等[15]的一項(xiàng)病例資料分析結(jié)果顯示，RAMPS組中位淋巴結(jié)獲取數(shù)多于CDP組，為21枚。雖然多項(xiàng)研究表明RAMPS可提高R0切除率，增加淋巴結(jié)清掃總數(shù)；但部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，相較CDP組，RAMPS組確實(shí)能增加淋巴結(jié)獲取總數(shù)、后腹膜切緣陰性率，從而提高總體R0切除率，但并未轉(zhuǎn)化為顯著的生存獲益。本研究結(jié)果顯示，RAMPS組中76例獲訪患者的中位生存時(shí)間為16.3個(gè)月，與CDP組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能為：(1)本研究中26例(31.7%)患者為聯(lián)合腹腔干切除，患者分期較晚，遠(yuǎn)期預(yù)后差；(2)屬于回顧性研究，樣本量偏少，存在諸多混雜與選擇偏倚；(3)缺乏符合國際標(biāo)準(zhǔn)對各切緣狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷，可能提高了R0切除率，從而降低了R1切除率；(4)術(shù)中并未將切除淋巴結(jié)分組及病理學(xué)取材，術(shù)者意識薄弱，降低了淋巴結(jié)檢出率，一定程度上降低了腫瘤的分期；(5)本研究隨訪時(shí)間較短，可能在更長期的隨訪中兩組患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間會(huì)出現(xiàn)差異。在此筆者清醒地認(rèn)識到，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步規(guī)范胰體尾癌手術(shù)切緣的檢測，提高淋巴結(jié)的檢出率及檢出數(shù)量，在提高R0切除率的同時(shí)達(dá)到改善中位生存時(shí)間的目的。在納入RAMPS組的病例中，因部分患者(31.7%)行改良Appleby術(shù)，但兩組患者生存曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，RAMPS理念下的改良Appleby術(shù)可能給腫瘤分期更晚的患者帶來手術(shù)機(jī)會(huì)，從而具有生存優(yōu)勢，此觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，RAMPS作為胰體尾脾切除術(shù)的改良術(shù)式，相較CDP，可提高術(shù)后淋巴結(jié)切除數(shù)量及R0切除率，手術(shù)是安全、可行的，但對于腫瘤患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間的提高尚待進(jìn)一步行多中心、較大樣本量的前瞻性研究。