費(fèi) 陽(yáng)，田 文

(1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京，100048；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科)

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(Graves病)是由于自身免疫等原因?qū)е碌募谞钕偌に睾铣煞置谶^(guò)多引起的一組高代謝綜合征，目前已成為威脅人類(lèi)健康的主要內(nèi)分泌疾病之一。隨著外科技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步，手術(shù)在Graves病治療中的重要性也日益增加，與抗甲狀腺藥物治療、131I治療并稱為Graves病治療的“三駕馬車(chē)”，也是前兩者治療失敗后唯一有效的治療措施[1]。但由于甲亢手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，而且會(huì)在頸部遺留“自殺式”的切口瘢痕，從而使大多數(shù)患者望而卻步。全腔鏡甲狀腺切除術(shù)(totally endoscopic thyroidectomy，TET)即頸部無(wú)疤痕的腔鏡甲狀腺切除術(shù)，擁有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)法比擬的美容效果[2]，但在甲亢治療中應(yīng)用較少，解放軍總醫(yī)院第四及第一醫(yī)學(xué)中心將全腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺Ⅰ度、Ⅱ度腫大甲亢的外科治療中，并與開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)(open thyroidectomy，OT)進(jìn)行對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2019年1月收治76例Graves病患者，術(shù)前均行甲狀腺功能及超聲檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者主觀堅(jiān)決拒絕抗甲狀腺藥物或131I治療；(2)施行抗甲狀腺藥物或131I治療，但治療效果差；(3)由于藥物副作用等原因無(wú)法堅(jiān)持抗甲狀腺藥物或131I治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腺體腫大超過(guò)胸鎖乳突肌外側(cè)緣(Ⅲ度腫大)；(2)合并甲狀腺癌；(3)有甲狀腺手術(shù)史及頭頸部放療史；(4)患者一般情況差，不能耐受全麻及手術(shù)。根據(jù)患者意愿分別施行TET(TET組，n=32)與OT(OT組，n=44)，兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)格按美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南推薦[1]進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，首先進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療，使甲狀腺功能恢復(fù)至正常范圍；術(shù)前10 d開(kāi)始服用復(fù)方碘溶液，5～7滴，3次/d；如心率過(guò)快可加用心得安口服，待基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常后即可安排手術(shù)。術(shù)前患者留置鼻飼管，以備甲亢危象時(shí)鼻飼抗甲狀腺藥物。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TET組 患者雙腿分開(kāi)，術(shù)者立于雙腿之間，扶鏡助手立于患者右側(cè)，顯示器置于患者頭部左側(cè)。采用胸乳腋4孔法施術(shù)，先于右乳內(nèi)側(cè)緣胸骨旁做1 cm縱切口，剝離器分離皮下間隙，穿刺Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，置入30度腔鏡；分別于雙側(cè)乳暈內(nèi)上方做0.5 cm切口，穿刺Trocar，置入超聲刀、吸引器，繼續(xù)擴(kuò)展皮下間隙，上界至甲狀軟骨，外側(cè)界至胸鎖乳突肌外緣。于左腋腋橫紋前端穿刺第4枚5 mm Trocar。超聲刀切開(kāi)頸白線，分離帶狀肌，此時(shí)應(yīng)輕柔操作，防止撕破粘連迂曲的腺體表面血管。超聲刀離斷甲狀腺峽部，峽部通常較厚且腺體質(zhì)脆、容易出血，需要吸引器輔助。沿氣管前間隙分離腺葉，向內(nèi)上方牽拉。經(jīng)皮穿刺置入甲狀腺專用拉鉤，向外側(cè)牽拉帶狀肌，鈍性推開(kāi)疏松結(jié)締組織,離斷中靜脈，完全顯露腺葉外側(cè)。超聲刀離斷下極動(dòng)靜脈，分離后外側(cè)粘連及甲狀腺中靜脈。分離環(huán)甲間隙，超聲刀緩慢離斷上極血管，然后由下向上切除腺體，注意保留后被膜完整及喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)處少許腺體3～4 g。因腺葉較大遮擋視野，通常分塊切除。切除過(guò)程中以神經(jīng)探鉗監(jiān)測(cè)同側(cè)迷走神經(jīng)神經(jīng)信號(hào)，刺激電流2～3 mA。同法處理對(duì)側(cè)腺葉。由正中切口置入標(biāo)本袋，取出標(biāo)本。生理鹽水浸泡創(chuàng)面，連續(xù)縫合頸白線，引流管自左側(cè)乳暈切口引出。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1～圖5。

1.3.2 OT組 開(kāi)放手術(shù)采用胸骨上窩上方頸橫紋切口，長(zhǎng)8～10 cm，游離皮瓣、切開(kāi)頸白線，顯露甲狀腺腺葉，行雙側(cè)腺葉次全切除。術(shù)后于胸骨上窩放置引流管。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組術(shù)中情況、近期并發(fā)癥(持續(xù)時(shí)間<術(shù)后6個(gè)月)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥(持續(xù)時(shí)間>術(shù)后6個(gè)月)等。

1.4.1 手術(shù)情況 (1)手術(shù)時(shí)間：切開(kāi)皮膚至皮膚縫合完畢；(2)出血量：吸引器血量+紗布、紗條血量；(3)術(shù)后引流總量：每日早晨8點(diǎn)記錄引流袋內(nèi)液體量累加，直至拔除引流管；(4)術(shù)后拔除引流管時(shí)間：引流量<20 mL/d拔管。

1.4.2 近期并發(fā)癥 (1)術(shù)后疼痛：術(shù)后第1天采用11分制(0～10分)的直觀類(lèi)比標(biāo)尺視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]；(2)術(shù)后創(chuàng)面出血：引流管內(nèi)引出鮮紅色血性液體；(3)甲亢危象：術(shù)后12～36 h出現(xiàn)高熱、心律失常及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等；(4)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹：喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)聲帶活動(dòng)差，發(fā)音嘶啞、低沉，持續(xù)時(shí)間<術(shù)后6個(gè)月；(5)暫時(shí)性甲狀旁腺機(jī)能減退：甲狀旁腺激素<10 ng /L、血鈣<2.0 mmol/L，伴有指尖、面部皮膚麻木、抽搐、疼痛等不適，需口服或靜脈補(bǔ)鈣，持續(xù)時(shí)間<術(shù)后6個(gè)月。

1.4.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 (1)永久性甲狀旁腺機(jī)能減退：持續(xù)6個(gè)月無(wú)緩解，仍需大量補(bǔ)鈣；(2)永久性喉返神經(jīng)麻痹：6個(gè)月后動(dòng)態(tài)喉鏡觀察仍發(fā)現(xiàn)患側(cè)聲帶固定、無(wú)活動(dòng)；(3)復(fù)發(fā)及甲狀腺功能低下：隨訪期間每月復(fù)查甲狀腺功能；(4)美容效果：術(shù)后1年采用分級(jí)評(píng)價(jià)：滿意、不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況的比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，TET組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放；TET組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OT組，但失血量少于OT組；兩組引流量、引流管留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 近期并發(fā)癥的比較 術(shù)后第1天TET組疼痛評(píng)分低于OT組；創(chuàng)面出血、甲亢危象、暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性低血鈣等發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。兩組共4例出現(xiàn)創(chuàng)面出血，均以局部加壓包扎、靜脈應(yīng)用止血藥物等保守治療治愈。OT組發(fā)生1例甲亢危象，以抗甲狀腺藥物、復(fù)方碘溶液及靜脈應(yīng)用激素等方法治愈。

2.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比較 術(shù)后隨訪12～58個(gè)月，平均(33.5±10.5)個(gè)月，兩組均無(wú)永久性喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能低下等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；TET組與OT組各有3例甲狀腺功能低下發(fā)生，予以口服優(yōu)甲樂(lè)50 mg/d；TET組中1例、OT組2例出現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)，以抗甲狀腺藥物或131I治愈。TET組美容效果好于OT組。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1 TET治療Graves病的有效性 隨著甲狀腺外科技術(shù)的進(jìn)步及超聲刀、術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀等先進(jìn)設(shè)備的應(yīng)用，甲亢手術(shù)成功率已大幅提高。據(jù)報(bào)道[4]，經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生施行甲亢手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不足3%；而隨著抗甲狀腺藥物、131I治療的廣泛開(kāi)展，其副作用也日益凸顯，如丙硫氧嘧啶可造成肝腎功能損傷、131I損傷生殖系統(tǒng)等[5]，Boger等[6]認(rèn)為，手術(shù)是治療甲亢病死率、并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均較低的最佳方式，可使甲狀腺功能迅速達(dá)到正常并保持穩(wěn)定，同時(shí)可避免131I及丙硫氧嘧啶長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致的副作用，并具有獲得病理組織學(xué)證據(jù)等優(yōu)點(diǎn)。TET于1996年由Hüscher首先開(kāi)展，由于具有無(wú)以倫比的美容優(yōu)勢(shì)得到迅速推廣，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺良惡性腫瘤的治療[7]。但對(duì)于較大腫瘤，TET受到視角單一、視野受限等缺點(diǎn)的制約，因此Kitano等[8]將TET適應(yīng)證中腫瘤大小定義為<2 cm，國(guó)內(nèi)王平等則建議為腫瘤直徑<3 cm[9]，以保證包含腫瘤腺葉的完整切除。但對(duì)于甲亢而言，由于術(shù)前檢查已排除伴發(fā)惡性腫瘤，因此可采用腫大腺葉的分塊切除，以獲得充分的手術(shù)視野，并保障手術(shù)安全，而無(wú)腫瘤種植之虞。在分塊切除的手術(shù)策略指導(dǎo)下，應(yīng)用高清鏡頭的放大作用，很容易僅保留入喉點(diǎn)處6～8 g腺體并保持后被膜完整。這就能在保證手術(shù)安全與治療甲亢的前提下盡量保留腺體功能，而無(wú)需像國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張的那樣行單側(cè)腺葉全切除與對(duì)側(cè)腺葉的近全切除[10-11]。TET組中僅1例出現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)，即表明了此點(diǎn)。由于筆者單位將TET用于Graves病的治療尚處于初級(jí)階段，出于安全考慮，本組病例未能納入甲狀腺Ⅲ度腫大的患者，待病例積累、經(jīng)驗(yàn)豐富后適應(yīng)證可逐步擴(kuò)展。

表3 兩組患者近期并發(fā)癥的比較

表4 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比較(n)

3.2 TET治療Graves病的安全性 1917年甲狀腺次全切除術(shù)登上甲亢治療的歷史舞臺(tái)，但由于較高并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)死亡率而一直被謹(jǐn)慎實(shí)施。即使在外科技術(shù)大大進(jìn)步的今天，甲亢手術(shù)的失血量通常也在100～200 mL[12]，這種失血量在開(kāi)放手術(shù)中無(wú)足輕重，但在TET手術(shù)中卻讓人難以接受，狹小空間的腔鏡視野很容易被血染而使組織結(jié)構(gòu)顯示不清，從而大大影響手術(shù)的安全性。TET在甲狀腺癌根治中的成功應(yīng)用就在于“無(wú)血手術(shù)”的特點(diǎn)，其術(shù)中失血量?jī)H約10 mL[7]。如何控制術(shù)中出血并保障術(shù)野清晰是TET治療Graves病的關(guān)鍵，筆者體會(huì)：(1)嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備：美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南推薦，Graves病術(shù)前應(yīng)用碘劑可使腺體縮小、變硬，并減少腺體血流,利于手術(shù)實(shí)施。筆者體會(huì)，碘劑確實(shí)能使腺體縮小、變硬，但也會(huì)使組織變脆、容易出血，其實(shí)術(shù)中失血并未明顯減少。國(guó)內(nèi)朱精強(qiáng)等[10]提出的甲狀腺功能衰竭補(bǔ)償法用作Graves病的術(shù)前準(zhǔn)備效果良好，但術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，通常需6個(gè)月左右。此外，為應(yīng)對(duì)術(shù)后甲亢危象的出現(xiàn)，我們通常于術(shù)前放置鼻飼管，以備不時(shí)之需，一旦發(fā)生甲亢危象可鼻飼抗甲狀腺藥物、Lugol氏液等藥物。(2)經(jīng)胸、乳、腋4孔法的Trocar布局：TET通常有經(jīng)胸乳、全乳暈、腋乳等入路，均為3孔法的Trocar布局，為有效顯露清晰的鏡下視野，筆者采用了四孔法，腋下Trocar置入吸引器，以清除創(chuàng)面滲血，尤其分塊切除腺體時(shí)，此時(shí)如果沒(méi)有清晰的視野保障，很容易損傷甲狀旁腺與喉返神經(jīng)。(3)優(yōu)先處理供血?jiǎng)用}：由于腔鏡視角的局限，TET應(yīng)用于甲狀腺腫瘤手術(shù)時(shí)通常由腺葉下極開(kāi)始逐步向上游離，最后離斷甲狀腺上動(dòng)脈[7]。但由于甲狀腺上動(dòng)脈的供血量是整個(gè)腺體的70%，而且Graves病還可使血管增粗、增多、血流速度加快，可高達(dá)100 cm/s[13]，因此優(yōu)先離斷甲狀腺上動(dòng)脈對(duì)減少術(shù)中出血尤為重要。此時(shí)可以第4枚Trocar孔中的吸引器向下壓迫增大的腺葉來(lái)顯露上極，分離出環(huán)甲間隙后以超聲刀逐步離斷上極，也可用組織夾夾閉血管后離斷。(4)超聲刀的規(guī)范使用：通常情況下超聲刀可安全凝閉直徑5 mm的血管[14]，但Graves病的上極血管管徑粗、壓力高，還是以5 mm組織夾夾閉較為安全；或者以“防波堤”式凝閉，即以3速由遠(yuǎn)及近多部位逐步凝閉離斷。

喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。Mercier等[15]報(bào)道，Graves病手術(shù)治療中喉返神經(jīng)暫時(shí)性與永久性損傷的概率分別為7.9%與2.4%，甲狀旁腺暫時(shí)性及永久性功能低下發(fā)生率為25.5%與3.7%，本研究中TET的結(jié)果優(yōu)于上述報(bào)道，考慮與術(shù)中保留甲狀腺后被膜并應(yīng)用喉返神經(jīng)檢測(cè)儀有關(guān)，同時(shí)避免超聲刀連續(xù)使用、使工作面遠(yuǎn)離重要結(jié)構(gòu)，這也有助于降低臨時(shí)性損傷的概率。TET雖然需在皮下建立較大的操作腔隙，但由于在皮下深淺筋膜間隙內(nèi)進(jìn)行，熟練操作后并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)及疼痛程度，本研究中，TET組疼痛評(píng)分低于OT組，很多學(xué)者也證實(shí)TET術(shù)后炎癥指標(biāo)低于OT[16]，因此使TET不僅具有美容優(yōu)勢(shì)，更加兼具了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。

綜上所述，在嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，術(shù)中采用經(jīng)胸、乳、腋四孔法施術(shù)，并執(zhí)行分塊切除的手術(shù)策略，TET可安全有效地治療Ⅰ度及Ⅱ度甲狀腺腫大的Graves病，且具有微創(chuàng)及美容效果。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，適應(yīng)證或能放寬至Ⅲ度腫大的Graves病。