姜靖雯 張慧 朱風(fēng)婷

[摘要] 目的 觀察柴胡平胃散在防治腫瘤化療相關(guān)的癌因性疲乏（CRF）的臨床效果。 方法 選取2017年1月—2018年12月海南省中醫(yī)院腫瘤科收治的住院接受化療的患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為柴胡平胃散組和常規(guī)組，每組30例。常規(guī)組予以最佳對癥支持治療，柴胡平胃散組在常規(guī)組對癥支持治療基礎(chǔ)上于化療后第1天開始口服柴胡平胃散，連續(xù)口服7 d。觀察兩組治療前后疲乏程度、生活質(zhì)量評分、骨髓抑制、消化道反應(yīng)、營養(yǎng)狀況及免疫功能的變化。 結(jié)果 治療前，兩組CRF評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療1周后，柴胡平胃散組CRF評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），常規(guī)組情感與認(rèn)知評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），常規(guī)組行為、感覺評分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療1周后，柴胡平胃散組行為、感覺評分均較常規(guī)組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），但情感與認(rèn)知評分與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療前，兩組Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS評分）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療1周后，柴胡平胃散組KPS評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但常規(guī)組KPS評分較治療前降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療1周后，柴胡平胃散組KPS評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。柴胡平胃散組化療的消化道反應(yīng)和骨髓抑制發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療前，兩組患者的CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療1周后，柴胡平胃散組CD4+/CD8+較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但常規(guī)組CD4+/CD8+與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療1周后，柴胡平胃散組的CD4+/CD8+明顯高于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療前，兩組主觀整體營養(yǎng)狀況評量表（PG-SGA）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療1周后，柴胡平胃散組PG-SGA評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但常規(guī)組PG-SGA評分較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療1周后，柴胡平胃散組的PG-SGA評分明顯低于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 化療同時口服柴胡平胃散可以在一定程度上減輕癌癥疲乏程度、改善生活質(zhì)量、減少消化道反應(yīng)和骨髓抑制的發(fā)生率，且可以增強(qiáng)免疫功能，對防治化療所致的CRF具有一定的效果。

[關(guān)鍵詞] 柴胡平胃散;癌因性疲乏;化療

[中圖分類號] R273 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0086-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Chaihu Pingwei Powder on the prevention and treatment of cancer-related fatigue （CRF） caused by chemotherapy. Methods A total of 60 hospitalized patients receiving chemotherapy admitted to the Department of Oncology， Hainan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to December 2018 were selected. According to the random number table method， they were divided into the Chaihu Pingwei Powder group and the conventional group， with 30 patients in each group. The conventional group received the best symptomatic and supportive treatment， while the Chaihu Pingwei Powder group was given oral administration of Chaihu Pingwei Powder on the first day after chemotherapy based on the symptomatic and supportive treatment of the conventional group， and was taken orally for seven days consecutively. The changes of fatigue， quality of life score， bone marrow suppression， gastrointestinal reaction， nutritional status and immune function were observed before and after treatment in the two groups. Results Before treatment， there was no significant difference in CRF scores between the two groups （P > 0.05）. After one week of treatment， CRF score of Chaihu Pingwei Powder group was not significantly different from that before treatment （P > 0.05）. The emotional and cognitive scores of the conventional group showed no statistically significant difference from those before treatment （P > 0.05）， behavioral and sensory scores of the conventional group increased compared with those before treatment， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After one week of treatment， the behavioral and sensory scores of Chaihu Pingwei Powder group were lower than those of the conventional group， with statistically significant differences （all P < 0.05）， while the emotional and cognitive scores were not significantly different from those of the conventional group （P > 0.05）. Before treatment， there was no significant difference in Karnofsky functional status score （KPS score） between the two groups （P > 0.05）. After one week of treatment， KPS score of Chaihu Pingwei Powder group was not significantly different from that before treatment （P > 0.05）， while KPS score of the conventional group was lower than that before treatment， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. After one week of treatment， KPS score of Chaihu Pingwei Powder group was higher than that of the conventional group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The incidence of gastrointestinal reaction and bone marrow suppression in Chaihu Pingwei Powder group was significantly lower than that in the conventional group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in CD4+/CD8+ between the two groups （P < 0.05）. After one week of treatment， CD4+/CD8+ of the Chaihu Pingwei Powder group was increased compared with that before treatment， and the difference was statistically significant （P < 0.05）， while CD4+/CD8+ of the conventional group was not significantly different from that before treatment （P > 0.05）. After one week of treatment， CD4+/CD8+ of Chaihu Pingwei Powder group was significantly higher than that of the conventional group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Before treatment， there was no significant difference in the subjective overall nutritional status rating scale （PG-SGA） scores between the two groups （P > 0.05）. After one week of treatment， PG-SGA score of Chaihu Pingwei Powder group was not significantly different from that before treatment （P > 0.05）， while PG-SGA score of the conventional group was increased compared with that before treatment， with statistically significant difference （P > 0.05）. After one week of treatment， the PG-SGA score of Chaihu Pingwei Powder group was significantly lower than that of the conventional group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion At the same time of chemotherapy， oral Chaihu Pingwei Powder can significantly reduce the degree of cancer fatigue fo some extent， improve the quality of life， reduce the incidence of gastrointestinal reaction and bone marrow suppression， and can enhance the immune function， has a certain effect on the prevention and treatment of CRF caused by chemotherapy.

[Key words] Chaihu Pingwei Powder; Cancer-related fatigue; Chemotherapy

乏力是腫瘤患者在治療過程中，甚至伴隨腫瘤患者終生的最常見癥狀之一。近幾年，由于腫瘤患者的生存質(zhì)量越來越受重視，癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）也被越來越多地提及。CRF的最新定義來自于2018年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）“指南”，是指一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的感受，有軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不符，與癌癥或癌癥的治療有關(guān)，并且妨礙日常生活[1]。眾所周知，化療是腫瘤患者出現(xiàn)CRF的主要原因之一。由于發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，因此目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于CRF的治療進(jìn)展較少，可選擇的、療效確定的藥物不多，而中醫(yī)中藥在緩解癥狀方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢。本研究針對化療相關(guān)的CRF，采用柴胡平胃散口服配合化療，觀察其在緩解CRF方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月海南省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤科接受化療的60例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后標(biāo)本或經(jīng)穿刺活檢病理確診為惡性腫瘤，在我院接受靜脈化療的患者;預(yù)計(jì)生存期>4個月;Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS評分）>60分者;患者及家屬均自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等臟器功能不全者;精神、智力等障礙無法溝通者;自愿退出或中途病死者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為柴胡平胃散組和常規(guī)組，每組30例。其中柴胡平胃散組男17例，女13例;年齡37～75歲，平均（56.5±10.2）歲;其中乳腺癌10例，肺癌11例，結(jié)腸癌4例，胃癌1例，鼻咽癌4例。常規(guī)組男22例，女8例;年齡35～73歲，平均（53.4±9.8）歲;其中乳腺癌13例，肺癌9例，結(jié)腸癌3例，胃癌3例，鼻咽癌2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組予以最佳對癥支持治療，如升白、營養(yǎng)支持、止吐等。柴胡平胃散組在常規(guī)組基礎(chǔ)上于化療后第1天開始給予柴胡平胃散口服;方劑組成：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、太子參15 g、陳皮15 g、厚樸10 g、蒼術(shù)10 g、生姜10 g、大棗10 g、炙甘草10 g。惡心嘔吐明顯者，加旋覆花、竹茹各10 g;口干舌少津者，加北沙參、麥冬各10 g;貧血明顯者加山藥30 g、鹿角膠10 g。水煎煮300 mL，每日分2次服用，連服1周。治療前和治療1周后分別對患者進(jìn)行評估。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

1.3.1 CRF程度

以修訂版Piper疲乏量表（RPFS）為依據(jù)[2]。該量表分為行為（6個條目）、情感（5個條目）、感覺（5個條目）、認(rèn)知（6個條目）4個維度，共22個條目，每項(xiàng)的評價(jià)分值為0～10分，分值越高疲乏越嚴(yán)重。最終疲勞分值=總分/22。一般將疲乏程度分為3個等級：無或輕度疲乏（0～3分），中度疲乏（4～6分），重度疲乏（≥7分）。

1.3.2 生活質(zhì)量評分

采用KPS評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評估患者健康狀況，總分100分，評分為0～100分，患者健康狀況越好則得分越高，評分越低表示健康狀況越差。

1.3.3 化療不良反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)

參考國際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評價(jià)系統(tǒng)4.0版（CTCAE v4.0）[4]。

1.3.3.1消化道反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn) ?惡心：0級，無惡心;1級，能吃，食欲正常;2級，食欲明顯下降，但能進(jìn)食;3級，不能明顯進(jìn)食。嘔吐：0級，24 h內(nèi)無嘔吐;1級，24 h內(nèi)嘔吐1次;2級，24 h內(nèi)嘔吐2～5次;3級，24 h內(nèi)嘔吐6～10次;4級，24 h內(nèi)嘔吐>10次，需要胃腸支持治療。腹瀉：0級，無腹瀉;1級，大便次數(shù)增加2～3次/d;2級，大便增加4～6次/d，或夜間大便或中度腹痛;3級，大便增加7～9次/d，或大便失禁或嚴(yán)重腹痛;4級，大便增加>10次/d，或明顯血性腹瀉或需胃腸外科支持治療。

1.3.3.2 骨髓抑制分級標(biāo)準(zhǔn) ?白細(xì)胞減少：0級，≥4.0×109/L;1級，（3.0～3.9）×109/L;2級，（2.0～2.9）×109/L;3級，（1.0～1.9）×109/L;4級，<0.9×109/L。血小板減少：0級，（100～300）×109/L;1級，（75～99）×109/L;2級，（50～74）×109/L;3級，（25～49）×109/L;4級，≤24×109/L。血紅蛋白減少：0級，110～160 g/L;1級，100～109 g/L;2級，80～99 g/L;3級，65～79 g/L;4級，≤64 g/L。

1.3.4 營養(yǎng)狀況評估標(biāo)準(zhǔn)

采用主觀整體營養(yǎng)狀況評量表（PG-SGA）評分法評估患者的營養(yǎng)狀況[5]。0～1分：此時無需干預(yù)，常規(guī)定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評分;2～3分：有營養(yǎng)師、護(hù)士或臨床醫(yī)生對患者及家屬的教育指導(dǎo)，并針對癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù);4～8分：需要營養(yǎng)干預(yù)及針對癥狀的治療手段;≥9分：迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。

1.3.5 觀察指標(biāo)

①治療前和治療1周后兩組CRF評分（4個維度）;②治療前和治療1周后兩組生活質(zhì)量評分;③治療1周后兩組消化道反應(yīng)分級和骨髓抑制分級;④治療前和治療后兩組營養(yǎng)狀況;⑤治療前和治療1周后分別測定兩組血液中T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）水平

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CRF評分比較

治療前，兩組CRF評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療1周后，柴胡平胃散組CRF評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），常規(guī)組情感與認(rèn)知評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但常規(guī)組行為、感覺評分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療1周后，柴胡平胃散組行為、感覺評分較常規(guī)組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），情感與認(rèn)知評分與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后KPS評分比較

治療前，兩組KPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療1周后，柴胡平胃散組KPS評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但常規(guī)組KPS評分較治療前明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療1周后，柴胡平胃散組KPS評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組化療后不良反應(yīng)比較

柴胡平胃散組Ⅱ級以上骨髓抑制的發(fā)生率（6.7%）低于常規(guī)組（16.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。柴胡平胃散組Ⅱ級以上消化道反應(yīng)的發(fā)生率（13.3%）低于常規(guī)組為（43.3%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組治療前后CD4+/CD8+比較

治療前，兩組患者CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療1周后，柴胡平胃散組CD4+/CD8+較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。但常規(guī)組治療1周后CD4+/CD8+與較治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療1周后，柴胡平胃散組的CD4+/CD8+明顯高于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

2.5 兩組治療前后PG-SGA評分比較

治療前，兩組PG-SGA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療1周后，柴胡平胃散組PG-SGA評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但常規(guī)組治療1周后PG-SGA評分較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療1周后，柴胡平胃散組PG-SGA評分明顯低于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表5。

3 討論

CRF是惡性腫瘤患者最常見的伴隨癥狀之一，其與腫瘤本身、腫瘤治療相關(guān)不良反應(yīng)、患者的心理狀態(tài)、社會環(huán)境等因素密切相關(guān)，化療所致的消化道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)即是導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲乏的主要因素之一[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無預(yù)防和治療藥物。2017版NCCN CRF指南指出，精神類藥物，如中樞興奮劑、皮質(zhì)類固醇類激素、黃體酮可短期緩解患者的CRF，但尚存爭議[1]。

中藥在此方面具有獨(dú)到優(yōu)勢。CRF常見表現(xiàn)為乏力、少氣懶言、食欲不振等，屬中醫(yī)“虛證”范疇，依據(jù)不同臟腑氣血辨證論治，主要以補(bǔ)益為主，調(diào)節(jié)臟腑氣血。目前中醫(yī)治療CRF臨床報(bào)道較多。中藥口服是主要手段，根據(jù)臟腑氣血虛弱的辨證不同，或補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)益氣血，或疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，或補(bǔ)益脾腎[7-11]。另外，中醫(yī)其他療法效果尚可，如中藥注射液[12]、心理療法，如短期冥想、正念減壓[13-15]、中醫(yī)灸法[16-18]等。

柴胡平胃散為山西第二批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師暢達(dá)教授的經(jīng)驗(yàn)方，是小柴胡湯和平胃散的合方。小柴胡湯出自《傷寒雜病論》，主治少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者。平胃散出自《太平惠民和劑局方》，所治脾胃不和，是由痰濕留滯，困遏脾胃，脾胃被困，升運(yùn)和降失常所致。合方共奏梳理少陽、健脾化濕之功。

化療作為腫瘤患者CRF的重要原因之一，筆者發(fā)現(xiàn)，許多接受化療的患者會出現(xiàn)乏力、食欲較差、進(jìn)食量少、口干口苦、舌苔厚膩等臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“脾虛濕盛、肝氣郁結(jié)”的范疇，與柴胡平胃散的功用不謀而合。而脾胃屬于后天之本，氣血生化之源，補(bǔ)養(yǎng)脾胃可以達(dá)到補(bǔ)益諸虛之功效，這與上述的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的大部分觀點(diǎn)也基本一致。經(jīng)過早期干預(yù)，即在化療同時口服柴胡平胃散疏肝和胃、健脾利濕后，隨著患者食欲好轉(zhuǎn)、舌苔厚膩改善，患者乏力癥狀也可明顯改善，因此做此臨床觀察明確柴胡平胃散在防治化療所致CRF的作用。該研究發(fā)現(xiàn)患者在化療同時口服柴胡平胃散，患者疲乏的程度明顯輕于只予對癥支持治療的患者;且柴胡平胃散組經(jīng)過化療后，生活質(zhì)量評分沒有明顯降低，但常規(guī)組經(jīng)歷化療后，出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈乏力等不適癥狀較多，生活質(zhì)量評分明顯下降。另外，本研究顯示，經(jīng)過柴胡平胃散疏肝和胃、補(bǔ)益脾胃、利濕化濁治療后，柴胡平胃散組Ⅱ級以上骨髓抑制及消化道反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，這與脾胃為后天之本、氣血化生之源，氣血旺盛有關(guān)，故與患者骨髓抑制發(fā)生率低的觀點(diǎn)不謀而合。根據(jù)臨床觀察，大部分消化道反應(yīng)較重的患者，舌苔厚膩，而柴胡平胃散利濕化濁的作用恰好與化療所致消化道反應(yīng)的病因病機(jī)相符合，這與后續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)柴胡平胃散組化療后營養(yǎng)狀況更好也相符。更為重要的是，柴胡平胃散還可以提高化療患者的免疫功能，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為CRF的“免疫因素”具有一致性[19-21]。

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增長，化療作為目前治療腫瘤的重要手段，化療后所致的疲乏也引起了人們的關(guān)注，本課題組通過前期臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，在接受化療同時應(yīng)用柴胡平胃散在疲乏程度緩解、預(yù)防生活質(zhì)量下降、骨髓抑制及消化道反應(yīng)的下降方面均有一定的臨床療效，且可以提高患者的免疫功能、預(yù)防化療所致營養(yǎng)狀況的惡化。

由于目前對CRF的治療方案尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識，各家學(xué)說多種多樣，且存在樣本量少，療效評估指標(biāo)不統(tǒng)一的現(xiàn)狀，所以在探索中醫(yī)藥治療癌性疲勞的同時，應(yīng)進(jìn)一步探究其機(jī)制，或從分子水平、基因水平，為中醫(yī)藥治療癌性疲勞提供更客觀的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-11-21）