郭慶宏 唐龍 馮啟凡

[摘要] 目的 探討紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）對(duì)急性失代償射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選擇2014年1月—2018年12月安徽省宣城市人民醫(yī)院收治的急性失代償HFpEF患者129例，檢測(cè)入院RDW水平，隨訪12個(gè)月，根據(jù)隨訪期間急性心力衰竭相關(guān)死亡和再住院情況將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。比較兩組基線資料，采用受試者操作特征（ROC）曲線分析RDW預(yù)測(cè)急性失代償HFpEF患者預(yù)后的價(jià)值。 結(jié)果 121例患者完成隨訪，預(yù)后不良組37例，預(yù)后良好組84例。兩組的年齡、原發(fā)性高血壓占比、糖尿病占比、心房顫動(dòng)病史、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)及肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌鈣蛋白I、RDW水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多元logistic回歸分析結(jié)果顯示：房顫病史（OR = 1.865，95%CI：1.325～12.592）、NYHA分級(jí)（OR = 1.536，95%CI：1.205～10.628）、RDW（OR = 2.298，95%CI：1.406～16.274）與急性失代償HFpEF患者不良預(yù)后相關(guān)（均P < 0.01）。ROC分析結(jié)果顯示：RDW預(yù)測(cè)急性失代償HFpEF預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?5%，曲線下面積為0.724，敏感度為72.97%，特異度為66.67%。結(jié)論 RDW上升與急性失代償HFpEF患者不良預(yù)后密切相關(guān)，RDW可作為預(yù)測(cè)急性失代償HFpEF患者預(yù)后的輔助指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 紅細(xì)胞體積分布寬度;射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭;預(yù)后;預(yù)測(cè)價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R541.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（b）-0020-05

[Abstract] Objective To explore prognostic value of red blood cell distribution width （RDW） in patients with acute decompensated heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF）. Methods One hundred and twenty-nine patients with acute decompensated HFpEF admitted to People′s Hospital of Xuancheng City from January 2014 to December 2018 were selected. RDW level on admission was measured and followed up for 12 months. Patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to the death and re-hospitalization of acute heart failure during the follow-up period. Clinical baseline of two groups was compared， and the value of RDW in predicting the prognosis of acute decompensated HFpEF patients was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve. Results One hundred and twenty-one patients were followed up， 37 cases in poor prognosis and 84 cases in good prognosis. The age， the proportion of essential hypertension， the proportion of diabetes， atrial fibrillation， New York Heart Disease Association （NYHA） grade， creatinine， alanine aminotransferase， troponin I and RDW levels between two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Multiple logistic regression analysis showed that the history of atrial fibrillation （OR = 1.865， 95%CI： 1.325-12.592）， NYHA grade （OR = 1.536， 95%CI： 1.205-10.628） and RDW （OR = 2.298， 95%CI： 1.406-16.274） were related to the poor prognosis of acute decompensated HFpEF （all P < 0.01）. ROC analysis results showed that RDW predicted acute decompensated HFpEF prognosis with the best cut-off value of 15%， the area under the curve was 0.724， the sensitivity was 72.97%， and the specificity was 66.67%. Conclusion The rise of RDW is closely related to the poor prognosis of acute decompensated HFpEF patients. RDW can be used as an auxiliary index to predict the prognosis of acute decompensated HFpEF patients.

[Key words] Red blood cell volume distribution width; Heart failure with preserved ejection fraction; Prognosis; Predictive value

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病等各類心血管疾病患者中發(fā)病率高，死亡率高[1]。約60%的心力衰竭患者是射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF），HFpEF與心力衰竭患者具有同樣的臨床癥狀，但左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）接近正?；蛟谡７秶鷥?nèi)[2]。HFpEF患者即便LVEF正常，但同樣存在嚴(yán)重心室收縮功能不全，其死亡率同LVEF降低心力衰竭患者相似，且臨床治療更為棘手，尚無(wú)特效藥物[3]。因此尋找能預(yù)測(cè)HFpEF患者預(yù)后的指標(biāo)對(duì)危險(xiǎn)分層、治療指導(dǎo)、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間有重要意義。紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的定量指標(biāo)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)RDW與心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等疾病預(yù)后有關(guān)[4-5]。因此。本研究擬探討RDW與急性失代償HFpEF患者預(yù)后的關(guān)系，為急性失代償HFpEF預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2018年12月安徽省宣城市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的129例急性失代償HFpEF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn);②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí);③LVEF≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、重度心臟瓣膜病、心包病變等器質(zhì)性心臟病;②急性冠脈綜合征、嚴(yán)重高血壓病;③合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如慢性阻塞性肺疾病、終末期腎病、肝硬化等;④合并血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、肝腎功能不全;⑤近6個(gè)月接受心臟手術(shù)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

收集患者性別、年齡、血壓、用藥情況、NYHA分級(jí)、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒃l(fā)性高血壓、高脂血癥）、吸煙史、飲酒史、既往病史（慢性阻塞性肺疾病、陳舊性心肌梗死、腦血管病史、血運(yùn)重建史、心房顫動(dòng)病史）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院后48 h內(nèi)采集空腹靜脈血5～10 mL，羅氏Modular全自動(dòng)生化分析儀（羅氏診斷公司，型號(hào)：ISE-P-E）檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。強(qiáng)生血糖儀（美國(guó)強(qiáng)生，型號(hào)：GM505CAC）測(cè)定末梢血空腹血糖（FPG），放射免疫法測(cè)定肌鈣蛋白I（cTnI）。希森美康XN-1000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本Sysmex公司）檢測(cè)RDW水平。超聲心動(dòng)圖：入院后48 h內(nèi)完善超聲心動(dòng)圖檢查，選用美國(guó)GE Vivid E9心臟超聲診斷儀（美國(guó)通用電氣公司），三維矩陣探頭頻率1.5～3.5 MHz，測(cè)量LVEF、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、舒張末期左心室內(nèi)徑（LVEDD）。

1.3 隨訪

所有患者均接受定期復(fù)查和電話隨訪，隨訪時(shí)間截止至出院后12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)隨訪期間終點(diǎn)事件發(fā)生情況，包括急性心力衰竭復(fù)發(fā)導(dǎo)致的死亡和再住院情況[7]，急性心力衰竭定義為急性心臟病變導(dǎo)致的新發(fā)心力衰竭[6]。將發(fā)生終點(diǎn)事件患者歸為預(yù)后不良組，未發(fā)生終點(diǎn)事件患者歸為預(yù)后良好組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多元logistic回歸分析影響急性失代償HFpEF患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。受試者操作特征（ROC）曲線分析RDW預(yù)測(cè)急性失代償HFpEF患者預(yù)后的價(jià)值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后急性失代償HFpEF患者基線資料比較

121例患者完成隨訪，預(yù)后不良37例，其中急性心力衰竭死亡6例（16.22%），再住院31例（83.78%）。預(yù)后良好84例。兩組的年齡、原發(fā)性高血壓占比、糖尿病占比、心房顫動(dòng)病史、NYHA分級(jí)及Cr、ALT、cTnI、RDW水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組性別、吸煙史、飲酒史、高脂血癥占比、慢性阻塞性肺疾病占比、腦血管病史、陳舊性心肌梗死病史、血運(yùn)重建史、收縮壓、舒張壓、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、LAD、LVEDD、LVEF、用藥情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 影響急性失代償HFpEF患者預(yù)后的因素分析

以急性失代償HFpEF患者隨訪期間急性心力衰竭相關(guān)死亡和再住院發(fā)生情況（0=否，1=是）為因變量，納入年齡（連續(xù)性變量），原發(fā)性高血壓（是=1，否=0）、糖尿?。ㄊ?1，否=0）、心房顫動(dòng)病史（是=1，否=0）、NYHA分級(jí)（Ⅲ級(jí)=1，Ⅳ級(jí)=2），Cr（連續(xù)性變量）、ALT（連續(xù)性變量）、cTnI（連續(xù)性變量）、RDW（連續(xù)性變量）為自變量，建立logistic多元回歸方程，排除無(wú)關(guān)項(xiàng)目，最終心房顫動(dòng)病史、NYHA分級(jí)、RDW與HFpEF患者隨訪期間不良預(yù)后有關(guān)（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 RDW對(duì)急性失代償HFpEF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC分析RDW預(yù)測(cè)急性失代償HFpEF患者預(yù)后的曲線下面積為（AUC）為0.724（95%CI：0.636～0.812，P = 0.000），最佳截?cái)嘀禐?5%，該界值下診斷HFpEF患者預(yù)后的敏感度為72.97%，特異度為66.67%。見(jiàn)圖1。

3 討論

HFpEF好發(fā)于老年人，并伴有高血壓病、糖尿病、貧血、肥胖等基礎(chǔ)疾病，是嚴(yán)重影響中老年人健康和生命安全的疾病。雖然HFpEF患者射血分?jǐn)?shù)偏高，但是超聲心動(dòng)圖檢查顯示HFpEF患者同LVEF降低心力衰竭患者左室收縮功能儲(chǔ)備類似[8]，而且HFpEF發(fā)病機(jī)制與LVEF降低心力衰竭相比更具有異質(zhì)性，更為復(fù)雜，主要與心室舒張功能障礙有關(guān)[9]。與LVEF降低心力衰竭患者相比，HFpEF的臨床治療并未取得同樣的療效，反而病死率可能更高，因此HFpEF患者預(yù)后預(yù)測(cè)逐漸引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注。

RDW是一種容易獲得的生物標(biāo)志物，隨著細(xì)胞因子激活、鐵動(dòng)員受損和血紅蛋白水平降低而增加，是診斷貧血，評(píng)估貧血程度的主要指標(biāo)。既往研究證實(shí)，RDW異常與貧血、感染、過(guò)敏性紫癜、代謝綜合征、自身免疫性疾病等有關(guān)[10-12]。近年來(lái)研究顯示，RDW水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭等心血管疾病預(yù)后均存在密切關(guān)系[4，13-18]。RDW影響HFpEF患者預(yù)后的應(yīng)用報(bào)道較少，本研究不良預(yù)后患者RDW水平明顯高于預(yù)后良好患者，說(shuō)明RDW與HFpEF患者預(yù)后有關(guān)。logistic回歸分析結(jié)果顯示，RDW升高是HFpEF患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，RDW增加1%，HFpEF患者2.298倍急性心力衰竭死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)。高水平RDW導(dǎo)致HFpEF患者不良預(yù)后的機(jī)制尚不清楚，可能與RDW隨著紅細(xì)胞無(wú)效產(chǎn)生、破壞增加、紅細(xì)胞輸注增加而變化有關(guān)，是反映貧血的敏感指標(biāo)，而貧血是心力衰竭死亡的一個(gè)強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素[19]，因此RDW與HFpEF患者預(yù)后存在密不可分的關(guān)系。其次，RDW升高與炎癥反應(yīng)有關(guān)，而炎癥反應(yīng)與HFpEF疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[20]。炎癥反應(yīng)可增加紅細(xì)胞異質(zhì)性，抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素合成減少，鐵代謝紊亂，骨髓生成大量幼稚紅細(xì)胞，引起外周血RDW增高，RDW升高可引起紅細(xì)胞變形性降低，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，最終加快心力衰竭進(jìn)程。Imai等[21]同樣發(fā)現(xiàn)高水平RDW患者全因和非心源性死亡率明顯增高，RDW水平與HFpEF患者全因和非心源性死亡獨(dú)立相關(guān)。Sotiropoulos等[22]報(bào)道顯示，LVEF降低的急性心力衰竭患者中不同RDW水平者全因死亡率無(wú)明顯差異，HFpEF患者入院12個(gè)月后全因死亡率隨著RDW的增高而增加。以上結(jié)果證實(shí)，RDW與HFpEF患者預(yù)后有關(guān)，可作為HFpEF患者不良預(yù)后的警示指標(biāo)。本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)病史、NYHA分級(jí)與HFpEF患者不良預(yù)后有關(guān)，心房顫動(dòng)是HFpEF高危因素，也是HFpEF疾病進(jìn)展過(guò)程中的主要并發(fā)癥之一，兩種病理過(guò)程同時(shí)存在顯著增加不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]，因此合并房顫病史的HFpEF患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大。NYHA Ⅳ級(jí)HFpEF患者心臟儲(chǔ)備功能更差，再次發(fā)生急性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)更大，提示臨床應(yīng)重視RDW升高、心房顫動(dòng)、NYHA Ⅳ級(jí)HFpEF患者，做好預(yù)防工作，降低不良預(yù)后的發(fā)生率。

本研究中，ROC分析RDW預(yù)測(cè)HFpEF患者預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?5%，敏感度為72.97%，特異度為66.67%，AUC達(dá)0.724，提示RDW預(yù)測(cè)HFpEF患者預(yù)后具有一定的準(zhǔn)確性。Imai等[21]報(bào)道顯示，將RDW預(yù)測(cè)HFpEF患者全因和非心源性死亡的截止值為15.2%，RDW評(píng)估提高對(duì)HFpEF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以上結(jié)果提示，RDW可為HFpEF患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后預(yù)測(cè)提供新的思路和方法，不足之處在于未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)RDW水平，因此其預(yù)測(cè)HFpEF患者預(yù)后的最佳時(shí)間窗尚待進(jìn)一步研究加以探討。

綜上，RDW水平升高與HFpEF患者不良預(yù)后的發(fā)生密切相關(guān)，RDW可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)HFpEF患者預(yù)后，在HFpEF危險(xiǎn)分層管理中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

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