戴文濤，王浩華，趙春娥

（慶陽市人民醫(yī)院肛腸科，甘肅 慶陽 745000）

結(jié)腸癌是我國死亡率及發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一[1]，隨著人們生活條件的提高，飲食習(xí)慣改變，我國結(jié)腸癌發(fā)病率在不斷的增長，手術(shù)是根治胃腸腫瘤的有效方法之一[2]。術(shù)后發(fā)生胃腸功能受損的原因復(fù)雜，包括麻醉因素、手術(shù)造成的腸道創(chuàng)傷、術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂以及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等等。腸功能的恢復(fù)對早期進(jìn)食有至關(guān)重要的意義。在中醫(yī)中除針灸、推拿能使胃腸道功能盡快恢復(fù)，中藥在對恢復(fù)術(shù)后胃腸道功能的作用也被逐漸證實(shí)。本研究采用大承氣湯直腸滴入聯(lián)合中藥封包外敷促進(jìn)結(jié)腸癌術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，取得良好療效，報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月-2019年2月在慶陽市人民醫(yī)院行結(jié)腸癌根治手術(shù)72例患者，隨機(jī)分為治療組40例，對照組32例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等一般資料,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)腸癌經(jīng)病理診斷明確。(2)均行根治性手術(shù)切除且術(shù)后麻醉復(fù)蘇順利。(3)治療組接受本次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有消化道手術(shù)史者；（2）既往患者慢性消化道疾病者，如炎癥性腸病者；（3）長期服用激素治療或有免疫性疾病者；（4）有嚴(yán)重過敏史、遺傳性過敏史，對本次研究用藥有過敏史；（5）有情感或精神障礙者及不合作者。

1.3 治療方法

對照組行常規(guī)抗生素、補(bǔ)液等西醫(yī)處理。

治療組在西醫(yī)的治療基礎(chǔ)上由護(hù)士給予中藥大承氣湯直腸滴入聯(lián)合中藥封包外敷。術(shù)后6h開始滴入，間隔12h重復(fù)一次，直至術(shù)后患者恢復(fù)排氣或者排便。中藥直腸滴入：患者側(cè)臥位，將床調(diào)節(jié)到20～30°C，使臀部低于腹部。滴入速度在25～30滴/min，不易增加腸蠕動，使患者舒適、易接受；根據(jù)患者對于體位的耐受情況適當(dāng)調(diào)整滴速。直腸的長度約12-15cm，故插入深度在15cm左右為適宜。直腸滴入藥液的體積應(yīng)使病人無不適感，同時(shí)增加藥液的保留時(shí)間。滴入藥液的體積為150mL。滴入藥液溫度41°C左右。藥液保留時(shí)間越長，藥物的吸收率就越高，但是患者術(shù)后疼痛影響，藥液難以長時(shí)間保留。滴注完畢后保留0.5-lh。中藥封包外敷構(gòu)成部分包括含有敷膜無紡布、發(fā)熱袋與硅油紙，藥物為我院自制方劑，藥方成分包括厚樸、大黃、吳茱萸、肉桂。熱敷穴位為神闕、中脘以及足三里。

1.4 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；術(shù)后排氣時(shí)間以及排便時(shí)間；術(shù)后血象恢復(fù)正常時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后疼痛以及腹脹分級評分；術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)示，如滿足正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，比較采用t檢驗(yàn)；如不滿要求時(shí)，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。等級數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)情況比較

治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)最早時(shí)間為27.5h，最晚時(shí)間為63.2h，對照組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)最早時(shí)間為28h，最晚時(shí)間為57h。兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 （見表 1)。

表1 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s)

表1 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s)

組別 例數(shù)（n) 最短時(shí)間（h) 最長時(shí)間（h) 平均時(shí)間（h)治療組 40 27.50 63.20 40.27±6.06對照組 32 28.00 57.00 43.56±6.94統(tǒng)計(jì)值 t=-2.145,P=0.035

2.2 術(shù)后排氣情況比較

記錄兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 （見表 2)。

表2 術(shù)后首次排氣時(shí)間比較(±s)

表2 術(shù)后首次排氣時(shí)間比較(±s)

數(shù)（n) 最短時(shí)間（h) 最長時(shí)間（h) 平均時(shí)間（h) 71.60 88.60 77.60±3.48對照組 32 73.00 93.40 81.54±5.41統(tǒng)計(jì)值 Z=-3.162,P=0.002

2.3 術(shù)后排便情況比較

治療組術(shù)后首次排便時(shí)間明顯早于對照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（見表3)。

表3 術(shù)后首次排便時(shí)間(±s)

表3 術(shù)后首次排便時(shí)間(±s)

組別 例數(shù)（n) 最短時(shí)間（h) 最長時(shí)間（h) 平均時(shí)間（h)治療組 40 79.30 103.60 85.74±4.79對照組 32 81.40 107.50 91.29±7.17統(tǒng)計(jì)值 Z=-3.344,P=0.001

2.4 術(shù)后血象恢復(fù)正常時(shí)間比較

治療組血象恢復(fù)正常時(shí)間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 （見表 4)。

表4 術(shù)后血象恢復(fù)正常時(shí)間(±s)

表4 術(shù)后血象恢復(fù)正常時(shí)間(±s)

組別 例數(shù)（n) 最短時(shí)間（d) 最長時(shí)間（d) 平均時(shí)間（d)治療組 40 3 11 5.95±1.64對照組 32 4 13 7.09±2.17統(tǒng)計(jì)值 Z=-2.354,P=0.019

2.5 術(shù)后住院時(shí)間比較

治療組出院時(shí)間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 （見表 5)。

表5 術(shù)后住院時(shí)間(±s)

組別 例數(shù)(n) 最短時(shí)間(d) 最長時(shí)間(d) 平均時(shí)間(d)治療組 40 10.00 19.00 13.77±1.91對照組 32 11.00 21.00 15.43±2.18統(tǒng)計(jì)值 Z=-3.236,P=0.001

2.6 術(shù)后腹脹評分比較

治療組在第四天、第六天患者腹脹評分優(yōu)于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（見表6)。

表6 術(shù)后腹脹評分比較（±s）

表6 術(shù)后腹脹評分比較（±s）

組別 術(shù)后第2天 術(shù)后第4天 術(shù)后第6天 例數(shù)（n)治療組 1.97±0.53 1.20±0.60 0.87±0.53 40對照組 1.93±0.50 1.71±0.68 1.37±0.71 32統(tǒng)計(jì)值 P=0.764 P=0.001 P=0.001

2.7 術(shù)后腹痛評分比較

兩組組術(shù)后第2天、第4天、第6天患者腹痛評分優(yōu)于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（見表7)。

表7 術(shù)后腹痛評分比較（±s）

表7 術(shù)后腹痛評分比較（±s）

組別 術(shù)后第2天 術(shù)后第4天 術(shù)后第6天 例數(shù)（n)治療組 2.47±0.50 1.72±0.59 0.87 ±0.56 40對照組 2.53±0.56 2.06±0.61 1.37±0.60 32統(tǒng)計(jì)值 P=0.740 P=0.024 P=0.001

2.8 術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后短期并發(fā)癥均與治療藥物與方法無關(guān)，兩組并發(fā)癥比較，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要低于對照組。

3 討論

胃腸功能受損是術(shù)后一種異常的胃腸運(yùn)動狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是一種無法避免的暫時(shí)性胃腸動力損害，其導(dǎo)致的細(xì)菌移位，炎性介質(zhì)釋放，增加了結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念的提出，圍術(shù)期營養(yǎng)療法是快速康復(fù)外科核心理念的一部分，對術(shù)后腸麻痹的防治具有重大意義，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能夠改善腸功能受損也越來越被更多人接受。但關(guān)于術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的選擇，目前各家見解不一，尚未達(dá)成共識。加速康復(fù)外科理念推薦術(shù)后24h內(nèi)即可經(jīng)口攝食，直腸手術(shù)甚至可以提前到術(shù)后4-6h。進(jìn)食時(shí)機(jī)的選擇不應(yīng)千篇一律，不同患者的一般狀況不同，對麻藥、手術(shù)創(chuàng)傷的耐受水平不同，進(jìn)食時(shí)間也必然不會完全相同。

中藥復(fù)方中大承氣湯是臨床上廣受認(rèn)可的方藥[3]。大承氣湯對興奮胃腸平滑肌電活動，以及增加血清胃動素濃度；此外還可抑制炎癥因子釋放，改善腸道微循環(huán)。中藥直腸滴入緩慢給藥，可以增加了藥劑保留時(shí)間以及利用率。直腸滴入給藥和傳統(tǒng)灌腸給藥最大的區(qū)別就在于給藥的速度。傳統(tǒng)灌腸給藥是將藥液在幾分鐘之內(nèi)迅速灌注到患者直腸,直腸滴入給藥則是以每分鐘幾毫升至十幾毫升緩慢滴入直腸。邢惠莉等在肛門直腸功能測定實(shí)驗(yàn)中，測得正常人最大直腸耐受容積為138±50ml,而灌腸給藥能使直腸內(nèi)的藥液迅速聚集至150?200mL，使患者更容易產(chǎn)生便意，縮短了藥劑保留時(shí)間[4]。直腸緩慢滴入給藥的同時(shí)直腸可部分吸收藥劑，減少了藥液對直腸的刺激，增加了直腸對藥物的吸收，提高了藥劑的利用率。但是滴入給藥時(shí)間較長，患者需要保持側(cè)臥位姿勢20到30miri。所以在術(shù)后病人能夠耐受的情況下直腸滴入給藥的方式更好[5,6]。

中藥封包藥方成分包括厚樸、大黃、吳茱萸、肉桂。厚樸可發(fā)揮下氣寬中、消除瘀滯作用[7]；吳茱萸可健脾胃，緩解腹脹；大黃有能蕩滌腸胃實(shí)熱積滯，清瀉血分瘀熱功效;肉桂暖脾胃，除積冷，通血脈。上述藥物可發(fā)揮活血祛瘀功效。本次研究中熱敷穴位為神闕、中脘以及足三里，神闕熱敷可溫陽救逆、利水固脫;足三里為足陽明胃經(jīng)下合穴，此穴熱敷能調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)，在以上穴位熱敷能夠促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)熱療可以使腹部毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加藥物吸收率。外敷使藥效更為長久。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸功能改善明顯優(yōu)于對照組，總結(jié)出大承氣湯直腸滴入聯(lián)合中藥封包外敷的安全性及療效，對改善結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能提供新的治療策略。結(jié)腸癌術(shù)后患者運(yùn)用大承氣湯直腸滴入聯(lián)合中藥封包外敷是安全的，并且能夠有效的促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)：縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間；加速白細(xì)胞恢復(fù)到正常水平;改善術(shù)后患者腹脹、腹痛、減少術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率。大承氣湯直腸滴入聯(lián)合中藥封包外敷能減少腸源性感染，對術(shù)后短期由于感染引起的并發(fā)癥有一定的抑制作用。該方法操作簡單、安全，可進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究及推廣。