劉漢斌，張 莉 ，王艷麗

（1.甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；2.浙江海洋大學(xué)藥學(xué)系，浙江 舟山 316000）

中藥注射劑作用廣泛，療效確切，但其成分復(fù)雜，輔料、包裝、溫濕度變化和存放時(shí)間、溶媒理化性質(zhì)等因素都易影響其穩(wěn)定性，質(zhì)量難以控制，易發(fā)生過敏、致熱等不良反應(yīng)。臨床醫(yī)師宜詳閱藥品說明書，并以傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)進(jìn)行辨證施治，否則，療效不佳，甚至導(dǎo)致藥品不良發(fā)生。作者對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年至2018年使用了中藥注射劑的469份病案進(jìn)行分類，匯總中藥注射劑使用情況，分析其不合理用藥現(xiàn)狀，以期為臨床安全合理使用中藥注射液提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

從某醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)2015年1月至2018年12月出院病歷中剔除產(chǎn)科新生兒附加病案和其他信息不全病案后，隨機(jī)抽取800份歸檔病案，篩選其中使用了中藥注射劑的469份匯總分析?；颊咂骄≡?1.38日，男性271人（57.78%），女性198人（42.22%）。

1.2 方法

匯總上述患者住院信息，包括患者性別、年齡、住院科室、疾病診斷、中藥注射劑使用情況（品名、規(guī)格、劑型、用法用量、給藥次數(shù)、用藥療程）；以藥品說明書和疾病治療指南、專家共識(shí)、其他現(xiàn)有文獻(xiàn)中相應(yīng)疾病臨床治療用藥指導(dǎo)為參考，分析其用藥合理性。

1.3 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科技和方法，將中藥藥材經(jīng)提取、純化后制成的供皮內(nèi)注射、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射/滴注等途徑給藥，“國(guó)藥準(zhǔn)字Z”開頭的單方或復(fù)方成分的無(wú)菌凍干粉或溶液劑為中藥注射劑。以《中藥注射劑安全應(yīng)用手冊(cè)》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》實(shí)施細(xì)則、《中藥注射劑臨床使用基本原則》和各類疾病診治指南或臨床路徑為標(biāo)準(zhǔn)，分析評(píng)價(jià)上述469例病案的中藥注射劑用藥合理性[1-5]。

2 結(jié)果

1）299份病例中藥注射劑超說明書用藥共995例次，平均每份病歷3.33例次。其中超適應(yīng)癥用藥309例次（31.06%），單次劑量超說明書給藥111例次（11.16%），給藥頻次超說明書 9例次（0.90%），溶媒選用超說明書120例次（12.06%），療程超說明書446例次（44.82%）。

2）無(wú)適應(yīng)癥用藥或適應(yīng)癥不適宜比率前10位的中藥注射劑全院符合“國(guó)藥準(zhǔn)字Z”的中藥注射劑共有45個(gè)品規(guī)，其中19（42.22%）個(gè)品規(guī)涉及無(wú)適應(yīng)癥用藥或適應(yīng)癥不適宜用藥，詳見匯總表1（A：無(wú)適應(yīng)癥或適應(yīng)癥不適宜用藥例次；B：該藥使用總例次；C：無(wú)適應(yīng)癥或適應(yīng)癥不適宜例次占該藥使用總例次的百分比）[6]。

表1 無(wú)適應(yīng)癥或適應(yīng)癥不適宜中藥注射劑使用例次前10位匯總表

3）單次劑量超說明書用藥的中藥注射劑匯總共有9種（占比20%）中藥注射劑出現(xiàn)單次劑量過高或不足的超說明書用藥，注射用益氣復(fù)脈16例次都未達(dá)到藥品說明書要求的單次劑量，單次劑量超說明書用藥見表2。

表2 單次劑量超說明書匯總表

2.4 用藥療程超說明書的中藥注射劑

有27種（占比60%）中藥注射劑療程不適宜，抗腫瘤輔助藥康艾注射液和康萊特注射液全部病例療程不足，療效不佳；有7例次使用喜炎平注射液療程過長(zhǎng)，存在潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)。療程超說明書用藥比率前10位詳情見表3。

表4 療程超說明書用藥比率前10位中藥注射劑匯總表

5）溶媒選用超說明書

共有8種（占比17.78%）中藥注射劑選用溶媒超說明書用藥，清開靈注射液和腎康注射液均占一半以上，超說明書選用溶媒匯總詳情見表4。

表4 中藥注射劑選用溶媒超說明書匯總表

6）給藥頻次超說明書：有2種中藥注射劑出現(xiàn)給藥頻次超說明書用藥，血必凈注射液說明書載明1日2次或以上，最多不超過4次，有8例次（占比25.81%）超說明書用藥，每天1次，靜脈滴注，頻次不夠；參麥注射液說明書載明靜脈滴注時(shí)，每日1次，有1例次采用隔日給藥方案，每次用量在正常范圍；上述兩藥9例次療效達(dá)不到目的且浪費(fèi)藥物資源，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 討論

1）超說明書用藥又稱“藥品說明書外用法”、“藥品未注冊(cè)用法”，是指臨床使用藥品的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書記載范圍內(nèi)的用法[7]。國(guó)際上除了印度明令禁止超說明書用藥外，美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、意大利、日本國(guó)家都允許合理的超說明書用藥。為規(guī)范我國(guó)超說明書用藥，中國(guó)藥理學(xué)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)研究專業(yè)委員會(huì)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理學(xué)組于2014年9月制定了國(guó)內(nèi)的《超說明書用藥專家共識(shí)》。

2）本文中藥注射劑超說明書用法涉及45種品規(guī)的中藥注射劑，其中適應(yīng)癥、用法用量、溶媒選用及療程等用藥超說明書現(xiàn)象往往不是單獨(dú)發(fā)生的，本文299份病歷超說明書病例中，2種或2種以上超說明書用藥類型的病例屢見不鮮。臨床醫(yī)師中醫(yī)藥知識(shí)貧乏是中藥注射劑超說明書用藥的主要原因。

3）表2可見，醒腦靜注射液、注射用丹參（凍干）、喜炎平注射液臨床使用中，共有11例用藥劑量高于藥品說明書，存在用藥風(fēng)險(xiǎn)，注射用益氣復(fù)脈等6種中藥注射劑，共有23例臨床用藥劑量低于藥品說明書。為確保臨床正確、合理使用中藥注射劑，杜絕其超劑量特別是超濃度使用，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)，加快藥師臨床技術(shù)干預(yù)等工作，特別是對(duì)于可能的、許可的超說明書用藥條件的掌握，更應(yīng)普及相關(guān)的共識(shí)和指南。

4）中藥注射劑藥品說明書對(duì)于溶媒的選擇都有嚴(yán)格、明確的規(guī)定，超說明書選用溶媒有可能引起沉淀、混濁、氣泡、結(jié)晶和變色等理化反應(yīng)或其他未知反應(yīng)發(fā)生，有潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)表4顯示，該次抽查的病例中，超說明書選用溶媒22例次，占比9.82%，清開靈注射液和腎康注射液溶媒選用超說明書比率分別為62.5%、53.85%，中藥注射劑藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高，與超說明書選用溶媒有密切因果關(guān)系。

5）療程錯(cuò)誤。從表2可見，康艾注射液、康萊特注射液共有10例超療程用藥，且都為用藥療程過短；腎康注射液、復(fù)方苦參注射液等6種中藥注射劑超療程用藥，占比70%以上，均為用藥療程不足；注射用血塞通等18種中藥注射劑共計(jì)90例次超療程用藥，療程不足，療效不明；喜炎平注射液超療程用藥3例，療程過長(zhǎng)。用藥療程錯(cuò)誤對(duì)中藥制劑的臨床治療有很大的影響，中藥制劑的臨床使用療程，說明書一般都有明確的規(guī)定[8]。

6）中藥注射劑臨床使用基本原則和藥品超說明書用藥原則討論：根據(jù)中藥注射劑臨床使用基本原則要求，確因病情治療需要選用靜脈給藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握中藥注射劑的臨床適應(yīng)癥、用法用量、用藥療程，達(dá)到既能保障患者用藥安全，又節(jié)約藥品資源，節(jié)約資金，降低成本。對(duì)于老人、兒童、孕婦和肝腎功能不全等特殊群體， 還應(yīng)詳細(xì)詢問患者疾病史、過敏史，嚴(yán)格按照藥品說明書用藥，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者用藥。若確因治療需要，必須超說明書用藥時(shí)，則應(yīng)嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)和詢證藥學(xué)證據(jù)，并查閱相應(yīng)的藥品安全性和療效文獻(xiàn)，準(zhǔn)備恰當(dāng)?shù)念A(yù)防ADR發(fā)生的措施，并簽署患者知情同意書。

4 結(jié)論

給藥方法沒錯(cuò)誤，靜脈滴注，肌肉注射，都沒出問題，分析中藥注射劑生產(chǎn)理論、制劑技術(shù)與中藥原藥材與中藥制成注射劑后的成分等變化，包括輔料等穩(wěn)定性影響因素，中藥注射劑制劑質(zhì)量影響因素，中藥注射劑質(zhì)控難度分析，醫(yī)師用藥方法影響中藥注射劑的分析，患者的因素等。在今后的工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、參考中藥性味和歸經(jīng)理論、按照藥品說明書中適應(yīng)癥、用法用量、用藥禁忌等規(guī)范合理用藥；普及中醫(yī)藥理論，加強(qiáng)用藥干預(yù)，規(guī)范中藥制劑的臨床應(yīng)用。