趙龍珠，肖晶晶，楊立強(qiáng)，孫悍軍

外耳道炎性反應(yīng)是耳鼻喉科門診的一種較常見(jiàn)疾病，主要為真菌性外耳道炎及外耳道癤腫,其中由外耳道真菌感染引起的真菌性外耳道炎全世界發(fā)生率為9%～30%[1-3]。真菌性外耳道炎好發(fā)于夏天，多見(jiàn)于氣候潮濕、溫暖地區(qū)，隨著服務(wù)業(yè)發(fā)展，不潔的采耳也或?yàn)檎婢腥镜闹饕?。外耳道癤腫常見(jiàn)于葡萄球菌感染，屬革蘭陽(yáng)性菌。本研究選取解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心耳鼻喉科門診治療的外耳道炎性反應(yīng)患者作為研究對(duì)象，在耳內(nèi)鏡下注射醋酸曲安奈德益康唑乳膏，觀察其對(duì)外耳道炎性反應(yīng)的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2015-01至2018-10門診診治的404例外耳道疾患患者(雙耳63例)，共467耳，其中真菌性外耳道炎362例，共424耳，外耳道癤腫(未破潰)42例，共43耳。將兩種疾病患者分別隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。真菌性外耳道炎每組181例，其中試驗(yàn)組男98例(113耳)，女83例(99耳)，年齡20～63歲，平均(40.2±7.2)歲，平均病程(10.5±5.6)d；對(duì)照組男102例(116耳)，女79例(96耳)，年齡19～60歲，平均(41.8±3.7)歲，平均病程(11.8±5.3)d。外耳道癤腫每組21例，其中試驗(yàn)組男10例(10耳)，女11例(12耳)，年齡20～65歲，平均(39.6±3.2)歲，平均病程(2.0±3.2)d；對(duì)照組男10例(10耳)，女10例(11耳)，年齡20～59歲，平均(41.5±10.6)歲，平均病程(1.28±5.71)d。兩種疾病的兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合真菌性外耳道炎及外耳道癤腫臨床診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)肉眼或鏡檢可見(jiàn)真菌菌絲或外耳道有黑褐色、灰白色團(tuán)狀物質(zhì)；(3)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療癥狀無(wú)改善或反復(fù)發(fā)作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期及哺乳期婦女；(2)外耳道癤腫破潰者；(3)患有外耳道濕疹、化膿性中耳炎、鼓膜穿孔等；(4)長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制藥；(5)患者或家屬不同意參與本次研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 所有患者均在耳內(nèi)鏡下清理外耳道分泌物及痂皮，兩種疾病試驗(yàn)組均在耳內(nèi)鏡下將醋酸曲安奈德益康唑乳膏通過(guò)2 ml注射器注入整個(gè)外耳道(從鼓膜表面到外耳道口)，注入器械為16號(hào)上頜竇穿刺針磨平尖端，另一端連接抽取了乳膏的2 ml注射器，隔日1次，治療2次，注入藥物后6～12 h會(huì)出現(xiàn)耳內(nèi)瘙癢，無(wú)需處理可自行緩解，乳膏48 h吸收完全無(wú)殘留。真菌性外耳道炎對(duì)照組患者給予制霉菌素片，用研缽磨成極細(xì)粉末后，用噴壺吹入外耳道內(nèi)，1次/d。外耳道癤腫對(duì)照組患者給予紅霉素軟膏涂抹外耳道，2次/d。

1.3 療效評(píng)價(jià) 真菌性外耳道炎：(1)痊愈，癥狀消失，外耳道清潔，無(wú)充血糜爛，真菌鏡檢和培養(yǎng)為陰性；(2)顯效，癥狀消失，外耳道仍有輕度充血、糜爛，真菌鏡檢和培養(yǎng)為陰性；(3)好轉(zhuǎn)，癥狀和體征較治療前略有改善，真菌鏡檢和/或培養(yǎng)為陽(yáng)性；(4)無(wú)效，癥狀和體征均無(wú)改善，真菌鏡檢和/或培養(yǎng)為陽(yáng)性?？傆行?%)=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

外耳道癤腫：(1)顯效，用藥1～3 d紅腫、疼痛消退；(2)有效，治療7 d紅腫、疼痛減輕或明顯減輕，局部膿頭破潰；(3)無(wú)效，治療7 d后臨床癥狀及體征無(wú)變化或改善不明顯。總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 真菌性外耳道炎兩組患者臨床療效 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.53，P<0.05，表1)。

表1 兩組真菌性外耳道炎患者臨床療效比較 (n;%)

2.2 外耳道癤腫兩組患者臨床療效 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.56，P=0.03，表2)。

表2 兩組外耳道癤腫患者醋酸曲安奈德益康唑乳膏療效比較 (n;%)

3 討 論

真菌性外耳道炎為真菌侵入耳道后生長(zhǎng)繁殖所引起的一種皮膚感染，大多局限在外耳道內(nèi)，偶有侵入中耳或乳突根治術(shù)腔。常見(jiàn)致病菌以曲霉菌、白假絲酵母菌和毛霉菌為主[4]，誘發(fā)因素包括潮濕的外耳道環(huán)境、耵聹、外耳道的結(jié)構(gòu)、過(guò)度使用局部抗生素或激素類滴耳液、免疫力低下、開(kāi)放式乳突根治手術(shù)史、佩戴入耳式助聽(tīng)器等[5]，以滲出炎性反應(yīng)及瘙癢耳部悶脹感為主要表現(xiàn)。門診患者常由于依從性差等各種原因?qū)е挛窗疮煶逃盟帲蜃孕忻ひ曄聼o(wú)法用藥到位，導(dǎo)致該疾病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[6]。治療本病的原則為清除所有外耳道滲液及霉菌團(tuán)塊或痂皮，尤其是貼近鼓膜處，而以往在盲視下沖洗或是額鏡下清理很難徹底，在耳內(nèi)鏡下徹底清理和抗真菌藥物的持續(xù)灌洗是快速控制癥狀和長(zhǎng)期抑制真菌再發(fā)的重要措施[7]。耳內(nèi)鏡具有分辨率高、視野好的優(yōu)點(diǎn)，配合負(fù)壓吸引可以在直視下徹底清理外耳道病變，為真菌性外耳道炎的后續(xù)治療提供優(yōu)良的基礎(chǔ)，同時(shí)再在耳內(nèi)鏡下向外耳道注入藥物，可縮短治療時(shí)間，降低醫(yī)療成本，減少患者來(lái)院次數(shù)，使患者受益。

醋酸曲安奈德益康唑乳膏是由1%的硝酸益康唑和0.11%的醋酸曲安奈德組成的復(fù)方制劑，其中益康唑主要作用機(jī)制為抑制真菌細(xì)胞膜中麥角甾醇合成酶，從而破壞真菌細(xì)胞膜，抑制真菌繁殖，益康唑同時(shí)具有抗真菌、抗細(xì)菌感染(革蘭陽(yáng)性菌)的功效。曲安奈德為中長(zhǎng)效的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有較強(qiáng)的抗炎、止癢、降低血管通透性的的作用[8，9]。本研究中使用醋酸曲安奈德益康唑乳膏的試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療2次后，痊愈率高，減少患者來(lái)院次數(shù)，并無(wú)除瘙癢外的不良反應(yīng)，用藥安全。

外耳道癤腫主要表現(xiàn)為耳部疼痛，以耳屏處壓痛和耳廓牽拉通為主要表現(xiàn)，疼痛常可放射至同側(cè)頭部,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10]，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)張口受限，需全身使用抗生素、切開(kāi)引流等治療，而且治療周期長(zhǎng)達(dá)1周。對(duì)于外耳道深處的病變常規(guī)局部用藥時(shí),患者自行涂藥較難到達(dá)患處,影響治療效果,且每次涂藥時(shí)接觸患處引發(fā)劇烈疼痛使其易產(chǎn)生恐懼而不愿涂藥。而在該研究中，筆者在耳內(nèi)鏡輔助下將藥物注入耳內(nèi)，無(wú)需患者自行操作，同時(shí)筆者在治療患者回訪中發(fā)現(xiàn)，注入醋酸曲安奈德益康唑乳膏6～8 h可緩解疼痛，3 d即可控制，將早期疾病遏制在萌芽階段，對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)患者可縮短療程，大大減少治療周期。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下醋酸曲安奈德益康唑乳膏注入治療外耳道炎性疾病安全、有效，不僅縮短治療周期，而且醫(yī)療成本低，無(wú)需全身應(yīng)用抗感染藥物，值得臨床推廣。