施 政，石東浩，倉海斌，刁鵬飛，蘭海峰

腰椎間盤突出癥是臨床誘發(fā)下腰腿疼痛的常見病因之一，其治療方式目前有規(guī)范的非手術(shù)治療和手術(shù)摘除病變髓核兩大類。大部分的患者通過非手術(shù)治療后癥狀能夠得到緩解，但是仍有部分患者經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀無緩解甚至可能加重[1]。開放手術(shù)曾經(jīng)一度是治療嚴重腰椎間盤突出癥療效明顯的唯一方式[2]。但這種方法創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者接受程度低。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是目前擁有最佳應用前景的治療手段[3,4]。本研究通過對需要手術(shù)治療的L4/5椎間盤突出的患者，進行PTED手術(shù)和單純開放髓核摘除手術(shù)長時間的追蹤隨訪，旨在研究PTED對椎間盤退變及相鄰間盤的影響，總結(jié)PTED在治療腰椎間盤突出癥上的優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2017-07至2018-12收治的需手術(shù)治療的60例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。均為L4/5單節(jié)段突出，平均病程超過6個月，且均合并有不同程度的下腰痛癥狀。所有患者術(shù)前均行常規(guī)的腰椎正側(cè)位X線片、腰椎過伸過屈位X線片、腰椎間盤MRI檢查，以確保影像學診斷與患者的臨床表現(xiàn)相符。隨機分成PTED組和髓核摘除組，每組30例。其中PTED組男15例，女15例，年齡(43±11.4)歲，平均病程(10.0±1.5)月；髓核摘除組男17例，女13例，年齡(44.0±11.8)歲，平均病程(11.0±1.3)月。

排除標準：伴有腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫癥；患有脊柱畸形或腫瘤；患有精神性或神經(jīng)性疾病或有出凝血障礙；過敏性體質(zhì)；患有骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨疾病，長期應用類固醇藥物；合并有心、肝、腦、腎和造血系統(tǒng)疾病，以及有嚴重外傷、感染、皮膚病而不能進行手術(shù)；已經(jīng)進行過微創(chuàng)或開放性手術(shù)，術(shù)后手術(shù)部位結(jié)構(gòu)紊亂，硬膜囊、神經(jīng)根黏連嚴重者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 髓核摘除組 麻醉方法采用局麻、硬膜外或全麻。通過體表的解剖標志進行初步的定位。以病變椎間隙為中心，做5～8 cm的后正中的縱行切口，暴露手術(shù)區(qū)域。黃韌帶切除，暴露椎管。咬除鄰近部分椎板，開窗后，顯露硬膜囊和神經(jīng)根并保護，暴露椎間盤。沿突出髓核的邊緣環(huán)形切開后縱韌帶和纖維環(huán)，將髓核組織取出。碘伏水沖洗椎間隙，生理鹽水加慶大霉素16萬U沖洗切口，然后充分止血，切口內(nèi)放置引流管。逐層閉合手術(shù)創(chuàng)口。

1.2.2 PTED組 麻醉方法采用局麻為主。使用C形臂X線透視機進行穿刺點定位。透視引導下沿穿刺路線進針，對目標椎體的關(guān)節(jié)突周圍組織進行局部麻醉。再置穿刺針并推送至病變的椎間盤處，通過穿刺針向椎間盤內(nèi)注入碘海醇和亞甲藍的混合液進行造影。透視下置入導絲，在進針點皮膚處切開8 mm的切口。然后以導絲作為引導，逐級插入導桿和套管，使用直徑逐漸增大的導桿和套管擴張周圍的軟組織。依次置入第一至第三級環(huán)鋸到達上關(guān)節(jié)突的尖部，然后順時針轉(zhuǎn)動環(huán)鋸，透視下行椎間孔擴大術(shù)[5]。椎間孔擴大完成后取出環(huán)鉆，將工作套管置入至指定位置。透過椎間孔鏡分辨出髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。在椎間孔鏡下使用特制的髓核鉗將被染色的病變髓核組織摘除。雙極射頻電極進行止血、消融髓核，使<3 mm纖維環(huán)裂口封閉。探查并松解髓核摘除后顯露的神經(jīng)根，如果鏡下能夠看到硬膜囊隨著心臟的不斷搏動則減壓成功，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)完成后使用含有抗生素的生理鹽水不斷地對椎間盤創(chuàng)面進行沖洗。縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者絕對臥床休息1 d，對患肢行腿抬高試驗，結(jié)果成陰性表明減壓有效、手術(shù)成功。第2天開始可以戴腰圍下地進行少量的活動，腰圍佩戴時間視患者的具體情況而定。術(shù)后10～12 d拆除手術(shù)縫線，期間要定時對切口進行消毒包扎，防止感染。術(shù)后2周內(nèi)以臥床休息為主，3個月內(nèi)避免進行劇烈的活動，術(shù)后定時復查拍片，以評估術(shù)后恢復情況。

1.4 觀察指標 (1)X線片檢查：測量腰椎前凸角度、骶骨傾斜角、腰骶角以及L3-4椎間隙高度[7,8]，各指標結(jié)果取其平均值。(2)MRI檢查：計算L3-4髓核赤道部(核內(nèi)裂)上下區(qū)域平均灰度值(SIa、SIb),相應區(qū)域的像素值(Na、Nb)，相鄰部位腦脊液的平均灰度值(SIcsf)。測量和計算相對信號強度RSI=(SIa×Na+SIb×Nb)/(Na+Nb)SIcsf。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后隨訪 60例均成功完成手術(shù)，且術(shù)后均無刀口感染、腦積液外流、手術(shù)部位定位錯誤等嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。所有患者都獲得隨訪。術(shù)后隨訪時間12個月。

2.2 術(shù)后改善情況

2.2.1 X線片各指標比較 與術(shù)前比較，髓核摘除組與PTED組腰椎前凸角度、骶骨傾斜角術(shù)后1 d開始增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在相同的時間點上，髓核摘除組與PTED組間的評分比較差異無統(tǒng)計學意義；腰骶角在術(shù)后無明顯改變；髓核摘除組的L3-4椎間隙高度在術(shù)后1 d無明顯改變；但從術(shù)后3個月開始，高度呈進行性降低(P<0.05)，而PTED組則在術(shù)后無明顯改變；在術(shù)后相同的時間點上，髓核摘除組與PTED組腰椎前凸角度、骶骨傾斜角大小比較差異無統(tǒng)計學意義，但PTED組患者的L3-4椎間隙高度升高明顯(表1)。

表1 兩組患者腰椎前凸角度、骶骨傾斜角、腰骶角及L3-4椎間隙高度治療前后的比較

2.2.2 L3-4椎間盤相對信號強度(RSI)及組間比較 本試驗中，與術(shù)前相比，髓核摘除組與PTED組的RSI在術(shù)后1 d以及術(shù)后3個月無明顯變化；PTED組在術(shù)后6個月和術(shù)后1年也無明顯變化，但是髓核摘除組在術(shù)后6個月開始就顯著減小，且呈進行性下降趨勢(P<0.05)；在術(shù)前，髓核摘除組與PTED組RSI的大小比較差異無統(tǒng)計學意義，但在術(shù)后1 d、術(shù)后3個月的時間點上，PTED組患者RSI值比較差異無統(tǒng)計學意義，但在術(shù)后6個月及術(shù)后1年時，PTED組患者RSI值比髓核摘除組增大的更顯著(P<0.05，表2)。

表2 兩組腰椎間盤手術(shù)患者RSI大小比較

3 討 論

3.1 術(shù)者的體會 與單純髓核摘除術(shù)比較，PTED不但具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復快的優(yōu)勢，而且減壓效果明顯。其原因可歸納為：(1)PTED首先經(jīng)工作通道注入亞甲藍進行造影，髓被其染成藍色，操作者通過內(nèi)鏡能夠直視下找到病變位置，直接對其進行摘除，以解除神經(jīng)根的壓迫；(2)雙極射頻電極能夠使破裂的纖維環(huán)皺縮成形，同時能夠進行止血，減少出血、椎管內(nèi)瘢痕的形成以及神經(jīng)根的黏連；(3)術(shù)中摘除病變組織時持續(xù)地用生理鹽水進行灌注沖洗，不僅能夠?qū)⒄淖甸g盤組織沖洗出來，還能夠?qū)⒏鞣N有害的代謝產(chǎn)物或炎性介質(zhì)等沖洗出來，減少了術(shù)后感染的發(fā)生。這也是PTED療效較其他治療方式顯著、復發(fā)率低的重要原因之一。

3.2 影像學各指標的變化特點及分析 (1)腰椎前凸角度：腰椎前凸是維持腰椎穩(wěn)定的重要內(nèi)源性因素。正常的腰椎生理曲度不但能夠增加脊柱抵抗縱向壓縮載荷的能力，而且還可以緩沖一定的震蕩。如果正常的脊柱生理曲度喪失，則可能會使脊柱失穩(wěn)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)退變、韌帶增厚或鈣化以及關(guān)節(jié)炎性反應等病變。正常的腰椎前凸角度能夠協(xié)調(diào)椎間盤與小關(guān)節(jié)之間的作用，使關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。腰椎間盤突出的患者就是腰椎正常生理曲度發(fā)生改變的結(jié)果之一，患者如果為了減少痛苦而有強迫體位時則進一步加重了腰椎前凸角度的變小，甚至導致周圍組織的改變。本研究中的所有患者經(jīng)過手術(shù)治療之后，腰椎前凸角度較術(shù)前均增大，說明兩種手術(shù)方法均能夠加大腰椎前凸角度，改善了腰椎的生理曲度，提高了患者的生活質(zhì)量。(2)骶骨傾斜角：正常的骶骨具有一定的傾斜角度。在健康成年人，此傾斜角度為34°。腰椎縱向地排列于傾斜的骶骨上，從生物力學上分析，腰椎承受了一部分來自于骶骨斜面向前下方的部分重力。當骶骨傾斜角增大時，腰椎承受的部分重力增加，會導致椎間盤所承受的力量加大，如果長期如此，則會使髓核脫水變性甚至膨出，最終導致腰椎間盤突出。本實驗中的所有患者手術(shù)前后的骶骨傾斜角均小于34°，并且手術(shù)前更小。手術(shù)后有所改善，呈增大趨勢，表明術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀得到緩解，使得周圍的軟組織得以松弛，從而使骶骨傾斜角得到一定的恢復。(3)腰骶角：由于腰椎間盤突出癥的患者髓核多是向后側(cè)或后外側(cè)突出，使得該處的內(nèi)壓增大，同時髂腰肌限制了L5的側(cè)屈活動度，使得X線片上表現(xiàn)為L5/S1椎間隙前窄后寬的征象，測量時則測出腰骶角變小。由于患者術(shù)前L5/S1的椎間盤無病變，X線片上仍舊呈現(xiàn)的是椎間隙前窄后寬的征象，所以即使手術(shù)摘除了突出的髓核，解除了壓迫，但是腰骶角術(shù)前術(shù)后無差異。(4)L3-4椎間隙：本研究中，髓核摘除組的患者的鄰近的L3-4椎間隙高度在術(shù)后都有所下降，說明L3-4椎間盤內(nèi)壓力和椎間應力均較術(shù)前增大，此可能會加快L3-4椎間關(guān)節(jié)的退變速度；然而術(shù)后6個月和術(shù)后1年之間的變化不大，又說明腰椎退變是一個長期的過程。而PTED組患者術(shù)后L3-4椎間隙高度無明顯變化，但并不代表L3-4椎間關(guān)節(jié)不發(fā)生退變，只能說明退變速度比髓核摘除組更加緩慢而已。(5)RSI：MRI的成像主要是通過組織中運動狀態(tài)的氫離子濃度和T1、T2馳豫時間來體現(xiàn)的。信號強度則對組織內(nèi)水分的變化具有高度的敏感性，然而椎間盤的退變過程又是基質(zhì)成分的降解和水分不斷地進行性丟失的過程，這就使得信號強度成為了評價椎間盤生化狀態(tài)的敏感指標。主要的依據(jù)就是信號的強弱變化，通過影像醫(yī)師肉眼觀察此變化來判定椎間盤退變的程度。正常的髓核信號分布均勻，與纖維環(huán)之間的分界清晰，并且是高信號強度，隨著椎間盤的退變，信號則變得越來越弱。但是這種肉眼的觀察存在很大的主觀性，RSI則應運而生了。這些數(shù)值的測量是在成像的系統(tǒng)中自動進行測量的，這就減少了人為因素的干擾，能夠用來客觀的評價椎間盤的退變程度。本試驗中，與術(shù)前相比，髓核摘除組與PTED組的RSI在術(shù)后1 d以及術(shù)后3個月無明顯變化；PTED組在術(shù)后6個月和術(shù)后1年也無明顯變化，但是髓核摘除組在術(shù)后6個月開始就顯著減小，且呈進行性下降趨勢，說明L3-4椎間盤開始出現(xiàn)退變的過程；在術(shù)前，髓核摘除組與PTED組RSI的大小比較無統(tǒng)計學差異，在術(shù)后1 d、術(shù)后3個月的時間點上，PTED組患者RSI值比較無顯著性差異，但在術(shù)后6個月及術(shù)后1年時，PTED組患者RSI值比髓核摘除組增大的更顯著,由此說明髓核摘除組的患者L3-4椎間盤發(fā)生退變的過程比PTED組的患者要早得多，由于本試驗只隨訪至術(shù)后1年，具體PTED組患者何時可能出現(xiàn)L3-4椎間盤的退變還有待研究。

3.3 存在的問題 本研究所選取L4/5單發(fā)節(jié)段突出的一部分患者作為研究對象，且術(shù)后隨訪最多12個月，對于其他單發(fā)節(jié)段或多發(fā)節(jié)段突出的患者的治療及遠期療效等方面還有待進一步的研究與探討。對于患者術(shù)后的院外醫(yī)囑執(zhí)行情況無法實時監(jiān)控，術(shù)后的功能鍛煉質(zhì)量等無法有效保證，這可能也是會影響到此結(jié)果精確性的重要原因。此外，由于患者的年齡、性別、文化程度及個人體質(zhì)等各不相同，對術(shù)后康復計劃的接受程度也存在差異，對本研究結(jié)果準確性可能會有一定的影響。為提高研究的準確性，我們需要探尋更好的方法來提高患者的依從性。

3.4 展望 因經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有的手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰且術(shù)后并發(fā)癥少及一旦手術(shù)失敗還可以有其他手術(shù)方式進行補救等的優(yōu)點，被越來越多地應用于治療腰椎疾病中。但是由于其手術(shù)操作過程難度較大，需要操作者熟悉脊柱解剖知識，以及術(shù)中需要多次進行X線透視，因此應當嚴格掌握適應證和禁忌證，確保手術(shù)安全和療效。