滕達(dá) 張蕊 田嘉偉 董蓓蓓 辛輝

[摘要] 目的 探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變病人的診療策略。方法 回顧性分析1例青年男性SLE病人的臨床資料，并重點(diǎn)復(fù)習(xí)近5年來國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 結(jié)合病人臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，診斷SLE并發(fā)冠狀動(dòng)脈重度彌漫性病變，考慮介入手術(shù)難度極大、風(fēng)險(xiǎn)極高，暫給予抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)張血管等藥物保守治療，病人癥狀好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 SLE并發(fā)冠狀動(dòng)脈彌漫性病變病人血管脆性大，介入手術(shù)中冠狀動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)極高，故保守治療可行。

[關(guān)鍵詞] 紅斑狼瘡，系統(tǒng)性;冠心病;病例報(bào)告

[中圖分類號(hào)] R541.4;R593.241 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）05-0608-02

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.152 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the diagnosis and treatment strategy for patients with systemic lupus erythematosus （SLE） complicated by severe coronary artery disease. ?Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of a young male SLE patient， and a literature review was performed for related articles in China and foreign countries in the past 5 years. ?Results Based on the patients clinical manifestations， physical examination， and auxiliary examination， the patient was diagnosed with SLE complicated by severe diffuse coronary artery disease. Due to great difficulties and high risks of surgery， the patient was given conservative treatment including antiplatelet therapy， lipid regulation， and vasodilation， and the patient was discharged after the symptoms were improved. ?Conclusion Since patients with SLE complicated by diffuse coronary artery di-sease have highly fragile blood vessels， there may be a high risk of coronary artery rupture during interventional surgery. Conservative treatment is a feasible option.

[KEY WORDS] lupus erythematosus， systemic; coronary disease; case reports

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多器官、多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，多發(fā)于女性，男性SLE相對(duì)少見。SLE病人的冠狀動(dòng)脈病變通常以粥樣硬化狹窄為主，且以單支病變常見，三支病變很少見。本文報(bào)告我院診治的男性SLE并冠狀動(dòng)脈三支病變及側(cè)支循環(huán)形成病人1例，并重點(diǎn)復(fù)習(xí)近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

病人，男，27歲，因“乏力5年，活動(dòng)后胸悶2月”于2019年3月6日入院。病人5年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，以雙下肢為著，伴有右膝關(guān)節(jié)腫脹，伴口干、眼干，伴低熱，體溫最高達(dá)37.8 ℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。體格檢查未見明顯異常。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.83×109L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.17×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板計(jì)數(shù)155×109/L。肝腎功能檢查未見明顯異常。尿液分析：尿膽原（+），尿蛋白（+），尿蛋白定量0.09 g/24 h;糞便常規(guī)未見明顯異常?？购丝贵w陽(yáng)性滴度1∶1 000;抗可溶性抗原酶譜：抗核小體抗體（），抗SSB抗體（），抗SSA抗體（），抗Ds-DNA抗體（+），抗Ro52抗體（）。補(bǔ)體C3 0.73 g/L;C反應(yīng)蛋白（CRP）23.21 mg/L;血紅細(xì)胞沉降率3.9 mm/1 h。診斷為SLE。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/d靜滴，輔以羥氯喹調(diào)節(jié)免疫等綜合治療，病人乏力及口干、眼干、關(guān)節(jié)痛等癥狀明顯緩解，糖皮質(zhì)激素逐漸減量至甲潑尼龍4 mg/d口服長(zhǎng)期維持治療。2月前病人出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，伴心前區(qū)壓迫感，無發(fā)熱，無心慌等不適，于2019年3月6日入住我院治療。既往史：無高血壓、冠心病病史，個(gè)人史、婚育史、家族史無特殊。入院查體：體溫38 ℃，脈搏85 min-1，呼吸21 min-1，血壓14.2/6.0 kPa;未見面部蝶形紅斑，無口腔潰瘍，心、肺、腹查體未見明顯異常，雙下肢略水腫。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.0×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板107×109/L;CRP 10.63 mg/L;血紅細(xì)胞沉降率17 mm/1 h;血脂分析示：膽固醇5.32 mmol/L，三酰甘油0.55 mmol/L，低密度脂蛋白3.25 mmol/L，高密度脂蛋白1.39 mmol/L;肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等無異常。免疫指標(biāo)：抗核抗體（），抗ds-DNA（-），ANCA（-），抗Sm抗體（+）、抗Ro-52抗體（）。心電圖示多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。心臟超聲提示左心房、左心室大，二尖瓣及三尖瓣反流（輕度），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）36%。腹部及盆腔CT未見異常。心臟CT冠狀動(dòng)脈三維成像（CTA）：左主干-左前降支近段-左回旋支起始部非鈣化斑塊并管腔重度狹窄，建議進(jìn)一步行心臟冠狀動(dòng)脈數(shù)字減影造影（DSA）檢查。DSA檢查：左主干狹窄99%，三分岔病變;前降支狹窄99%，TIMI血流1級(jí);回旋支狹窄99%，TIMI血流1級(jí);右冠狀動(dòng)脈近段狹窄50%，TIMI血流3級(jí);右冠狀動(dòng)脈至前降支及回旋支側(cè)支循環(huán)形成（圖1）。經(jīng)多科會(huì)診，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)及輔助檢查，根據(jù)EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷SLE。病人SLE活動(dòng)度評(píng)分<10分，考慮為狼瘡非活動(dòng)期。病人既往無高血壓、冠心病病史，現(xiàn)冠狀動(dòng)脈彌漫性病變、重度狹窄，考慮血管損傷為SLE所致。暫不考慮行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），建議內(nèi)科保守治療。給予強(qiáng)心、利尿、抗血小板、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌、降脂等綜合治療后，病人胸悶較前緩解，水腫減輕，1周后好轉(zhuǎn)出院。

2 討 ?論

SLE臨床表現(xiàn)和器官受累有廣泛的異質(zhì)性[1]。冠狀動(dòng)脈炎的具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚，但已有研究證實(shí)血管炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)環(huán)節(jié)是內(nèi)皮細(xì)胞的激活。80%的SLE病人都存在抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，免疫復(fù)合物在疾病發(fā)生過程中扮演重要角色。免疫復(fù)合物如抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體在血液中循環(huán)并沉積在血管壁中，會(huì)激活內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)補(bǔ)體系統(tǒng)，刺激血液?jiǎn)魏思?xì)胞聚集，發(fā)生炎癥反應(yīng)，并最終對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致血管破壞及器官受累。同時(shí)，還有一些抗體如抗磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等也能作為循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在血管壁，造成血管壁的破壞。越來越多的證據(jù)表明，SLE疾病本身就是病人并發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有前瞻性隊(duì)列研究表明，即使校正了研究對(duì)象的Framingham風(fēng)險(xiǎn)的基線水平，SLE病人仍有7.5～17.0倍的冠心病風(fēng)險(xiǎn)[2]。雖然有大量研究表明傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（年齡、高血壓等）可增加SLE病人并發(fā)ACS的風(fēng)險(xiǎn)，但這些傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素并不能完全解釋SLE額外增加的ACS風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已有越來越多的研究著手于一些非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如血清骨蛋白原（OPG）[3]等。

糖皮質(zhì)激素是SLE病人的主要治療手段之一。SLE病人體內(nèi)持續(xù)較高水平的糖皮質(zhì)激素，可使單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞募集和入侵至血管內(nèi)膜下，破壞血管壁的正常結(jié)構(gòu)和功能，使血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)生改變，增加SLE并發(fā)血管粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。另外，病人在治療過程中長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必然會(huì)引起脂質(zhì)代謝紊亂，誘發(fā)早期動(dòng)脈硬化，而且SLE病人本身就較易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂。SLE病人通常有較高的極低密度脂蛋白水平，而低密度脂蛋白及高密度脂蛋白水平正?；蚪档?，人體內(nèi)三酰甘油主要存在于極低密度脂蛋白中，這也提示疾病本身就是增加狼瘡病人并發(fā)脂代謝紊亂的危險(xiǎn)因素。

血運(yùn)重建治療是冠心病病人最有效的治療方法，但此例病人經(jīng)我院多學(xué)科討論之后，考慮病人存在全身多系統(tǒng)受累，血管基礎(chǔ)狀態(tài)差、脆性大，手術(shù)中冠狀動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后需聯(lián)合用藥，建議暫行藥物保守治療。關(guān)于SLE介入治療的相關(guān)報(bào)道較少。有最新研究結(jié)果顯示，與非SLE病人相比，SLE病人非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的PCI率較高，但在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時(shí)，SLE與非SLE病人的PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）和溶栓率相似[4]。SLE病人因嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變而接受CABG的報(bào)道相對(duì)比較罕見，因這類病人病情較重且存在多系統(tǒng)病變，治療過程中均不同程度地接受糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)感染、出血及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極高，且當(dāng)病人存在腎功能不全時(shí)往往不能耐受體外循環(huán)，故應(yīng)用CABG相對(duì)少見。

在實(shí)際臨床工作中，不僅要重視對(duì)SLE疾病本身的治療，還要加強(qiáng)對(duì)病人動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的控制，防治疾病帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，特別是心血管事件，這對(duì)病人長(zhǎng)期生活質(zhì)量的提高尤為重要。

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[3] KIANI A N， AUKRUST P， UELAND T， et al. Serum osteoprotegrin （OPG） in subclinical atherosclerosis in systemic lupus erythematosus[J]. Lupus， 2017，26（8）：865-870.

[4] ANDO T， ADEGBALA O， AKINTOYE E， et al. Acute myocardial infarction outcomes in systemic lupus erythematosus （from the nationwide inpatient sample）[J]. The American Journal of Cardiology， 2019，123（2）：227-232.

（本文編輯 馬偉平）