董志勇 趙晨曉

摘? ?要：十年來(lái)，我國(guó)“新醫(yī)改”取得了重大突破，具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架基本確立，“新醫(yī)改”政策體系不斷完善，為解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展這一世界性難題提供了“中國(guó)方案”?，F(xiàn)階段，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)短板明顯，醫(yī)患關(guān)系局部不和諧依然存在，分級(jí)診療推進(jìn)存在阻礙，居民衛(wèi)生健康素養(yǎng)有待提升。我國(guó)應(yīng)構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量，重構(gòu)以患者利益為中心的醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置，同時(shí)將健康治理融入政策體系，引導(dǎo)我國(guó)居民廣泛參與健康治理，從而有效推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展。

關(guān)鍵詞：“新醫(yī)改”十年;醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè);健康中國(guó)戰(zhàn)略

中圖分類號(hào)：R197.1? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ?文章編號(hào)：1003-7543（2020）09-0149-11

2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，我國(guó)開(kāi)啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”）的征程?！靶箩t(yī)改”旨在著力解決普遍存在的群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，落實(shí)醫(yī)療公共衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。黨的十八大以來(lái)，我國(guó)在深化“新醫(yī)改”的基礎(chǔ)上，把建設(shè)健康中國(guó)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，提出完善國(guó)民健康政策，推動(dòng)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變。2018年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)設(shè)立，體現(xiàn)了以促進(jìn)人民健康和“治未病”為中心的大衛(wèi)生、大健康理念。2019年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)6.52萬(wàn)億元，占GDP的6.6%，其中：政府衛(wèi)生支出1.74萬(wàn)億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為26.7%;社會(huì)衛(wèi)生支出2.92萬(wàn)億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為44.9%;個(gè)人衛(wèi)生支出1.85萬(wàn)億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為28.4%。經(jīng)過(guò)十來(lái)年的探索和實(shí)踐，“新醫(yī)改”取得了舉世矚目的成就，為全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展貢獻(xiàn)了“中國(guó)智慧”。

盡管我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等各方面取得重大突破，但“新醫(yī)改”仍然面臨著一些不容忽視的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。然而，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于政策變化所產(chǎn)生的影響，以及現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)性問(wèn)題研究不足。為此，本文在總結(jié)“新醫(yī)改”十年發(fā)展成就的基礎(chǔ)上，分析其面臨的現(xiàn)實(shí)困境，探討構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的策略，這對(duì)于促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

一、“新醫(yī)改”十年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展歷程

十年來(lái)，尤其是黨的十八大以來(lái)，我國(guó)“新醫(yī)改”取得了重大突破，具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架基本確立，“新醫(yī)改”政策體系不斷完善，為解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展這一世界性難題提供了“中國(guó)方案”。

（一）基本藥物制度的發(fā)展歷程

“新醫(yī)改”之前，“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，藥品收入是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賴以維持運(yùn)行的重要補(bǔ)償渠道，以致產(chǎn)生了看病難、看病貴的問(wèn)題。為解決這一問(wèn)題，2009年8月，衛(wèi)生部等九部門發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，標(biāo)志著國(guó)家基本藥物制度自此建立。國(guó)家基本藥物制度包含對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等各環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理，有助于破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制。2017年9月，全國(guó)所有的公立醫(yī)院都取消了藥品加成，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到了有效遏制。同時(shí)，全面實(shí)施一般診療費(fèi)，原則上10元左右，并將其納入基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍，按規(guī)定比例支付，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再另行收費(fèi)。此外，實(shí)施基本藥物零差率銷售政策，即全部配備和使用國(guó)家基本藥物，群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕。

（二）分級(jí)診療制度的發(fā)展歷程

近年來(lái)，伴隨著老齡化、城鎮(zhèn)化等經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程，居民基本健康需求增長(zhǎng)迅速，呈現(xiàn)多樣化特點(diǎn)，給完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來(lái)了挑戰(zhàn)?！靶箩t(yī)改”前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于存在服務(wù)基礎(chǔ)薄弱、服務(wù)質(zhì)量偏低等問(wèn)題被逐漸邊緣化，但其占用了大量醫(yī)療資源，造成居民就醫(yī)不便、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。鑒于此，2010年，國(guó)家鼓勵(lì)各地區(qū)建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出構(gòu)建分級(jí)診療制度的要求。分級(jí)診療制度是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，讓不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)承擔(dān)不同程度疾病的診療，旨在扭轉(zhuǎn)不合理的醫(yī)療資源配置格局，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，是有效緩解民眾看病難、看病貴問(wèn)題的制度設(shè)計(jì)。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，到2020年基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度，構(gòu)建富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

（三）全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程

“新醫(yī)改”全面啟動(dòng)之前，在農(nóng)村和城市分別實(shí)行不同的醫(yī)療保障體系。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）正式在農(nóng)村啟動(dòng)試點(diǎn)，它是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，并于2008年基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。在城鎮(zhèn)，自2007年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，采取以政府為主導(dǎo)、以居民繳費(fèi)為主、政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療保障。為進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并提出各地在確保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)，提高運(yùn)行質(zhì)量和效率。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立，基本醫(yī)療保障制度不斷優(yōu)化完善，人民醫(yī)療保障水平明顯提高。

（四）現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的發(fā)展歷程

自2010年國(guó)家啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來(lái)，各試點(diǎn)城市積極探索，改革取得明顯進(jìn)展。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。而現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作為公立醫(yī)院改革的樞紐工程，也是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要堅(jiān)持以人民健康為中心，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，把社會(huì)效益放在首位，實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)相分離，建立權(quán)責(zé)清晰、治理完善、運(yùn)行高效的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系。同時(shí)，推動(dòng)建立符合公立醫(yī)院特點(diǎn)的人事編制和薪酬制度，鼓勵(lì)探索創(chuàng)新，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，進(jìn)行民主管理和科學(xué)決策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理能力現(xiàn)代化。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮公立醫(yī)院的引領(lǐng)帶動(dòng)作用，完善多元辦醫(yī)格局，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院治理體系。

二、“新醫(yī)改”十年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展成就

（一）基本醫(yī)療保障水平全面提高

近年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保障水平得到明顯提高。具體表現(xiàn)在：第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合穩(wěn)步推進(jìn)。2019年，參加全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)13.54億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋，其中參加全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為10.25億人。全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入8451億元，同比增長(zhǎng)7.71%;支出8128.36億元，同比增長(zhǎng)14.23%;累計(jì)結(jié)存5061.82億元，基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，同時(shí)得到了合理有效監(jiān)管，促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)保服務(wù)[1]。第二，醫(yī)療救助制度不斷完善。2019年，中央財(cái)政投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金245億元，全年資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)7782萬(wàn)人，醫(yī)保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口2億人次，幫助418萬(wàn)因病致貧人口精準(zhǔn)脫貧，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到99.9%以上，這說(shuō)明我國(guó)總體醫(yī)療救助能力得到了明顯提高。第三，醫(yī)保支付方式改革進(jìn)一步深化。在我國(guó)，主要的醫(yī)保支付方式為按項(xiàng)目付費(fèi)，但醫(yī)院在醫(yī)療支付體系之中不承擔(dān)義務(wù)，缺乏強(qiáng)有力的約束激勵(lì)機(jī)制。自2017年實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革以來(lái)，我國(guó)按項(xiàng)目付費(fèi)的比例明顯下降，積極推進(jìn)實(shí)施按病種付費(fèi)，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用掛鉤。雖然目前該支付方式并沒(méi)有顯著降低醫(yī)療費(fèi)用，但有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度[2]。

（二）基本藥物支出顯著降低

“新醫(yī)改”實(shí)施以來(lái)，基本藥物制度改革持續(xù)鞏固完善，在公立醫(yī)院及基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成效均較為顯著。表1統(tǒng)計(jì)了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物支出占比。由表1可以看到，在取消全部藥品加成后，公立醫(yī)院藥品收入占比逐年下降，由2010年的46.33%下降至2018年的32.71%。公立醫(yī)院次均門診藥費(fèi)占比由2009年的51.5%降至2019年的40.6%;人均住院藥費(fèi)占比由2009年的43.6%降至2019年的27.5%。2019年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均住院藥費(fèi)占比為35.4%，相較于2010年下降13.9個(gè)百分點(diǎn);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院藥費(fèi)占比38.5%，相較于2010年下降14.4個(gè)百分點(diǎn)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的手術(shù)、治療、護(hù)理等能夠體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入占比明顯提高，收入結(jié)構(gòu)均得到了一定程度的優(yōu)化。2018年9月，國(guó)家基本藥物目錄總品種由原來(lái)的520種增至685種，藥品從研發(fā)到生產(chǎn)再到流通，各環(huán)節(jié)得到明顯規(guī)范與提升，同時(shí)配合建立了多層次全民醫(yī)保體系，在一定程度上緩解了群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不斷增強(qiáng)

“新醫(yī)改”實(shí)施以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)得到加強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和質(zhì)量明顯提高。表2匯總了“新醫(yī)改”以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況。就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，“新醫(yī)改”后診療人次、入院人數(shù)有明顯增加，每萬(wàn)農(nóng)業(yè)人口床位數(shù)由2009年的10.50張上升至2019年的14.80張;就村衛(wèi)生室而言，診療人次有所增加，2018年，有10.53%的村衛(wèi)生室為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)衛(wèi)生室，相較于2009年的7.18%有大幅提升，說(shuō)明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件得到逐步改善。在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），對(duì)比“新醫(yī)改”實(shí)施之前，其診療人次、入院人數(shù)增加則更為明顯，尤其是診療人次增加了1倍以上。

近年來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師水平得以多渠道提升，包括定向在崗醫(yī)師培訓(xùn)、培養(yǎng)全科醫(yī)生等，高校醫(yī)學(xué)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作鍛煉的機(jī)會(huì)增加。國(guó)家以需求為導(dǎo)向，加快培養(yǎng)短缺專業(yè)醫(yī)師，系統(tǒng)提升貧困地區(qū)醫(yī)師隊(duì)伍服務(wù)能力?！靶箩t(yī)改”實(shí)施以來(lái)，中央財(cái)政大力扶持多所醫(yī)學(xué)院校，為中西部地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才，截至2018年，我國(guó)定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生已達(dá)到5萬(wàn)余名，其中有近90%的畢業(yè)生按協(xié)議到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)。培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共30.9萬(wàn)名，其中每萬(wàn)人擁有全科醫(yī)生2.22人，同時(shí)集中組織三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶貧困縣級(jí)醫(yī)院，系統(tǒng)提升貧困地區(qū)醫(yī)師隊(duì)伍服務(wù)能力[3]。在優(yōu)化基層醫(yī)師準(zhǔn)入管理方面，國(guó)家面向城鄉(xiāng)基層和緊缺專業(yè)，對(duì)醫(yī)療資源稀缺的邊遠(yuǎn)地區(qū)有針對(duì)性地實(shí)施鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，并單獨(dú)劃定合格分?jǐn)?shù)線，有效地緩解了醫(yī)師短缺問(wèn)題。

（四）分級(jí)診療制度穩(wěn)步推進(jìn)

“新醫(yī)改”實(shí)施以來(lái)，各地因地制宜，積極開(kāi)展分級(jí)診療工作試點(diǎn)，比如在北京形成以醫(yī)聯(lián)體為切入點(diǎn)的分級(jí)診療模式，在城市開(kāi)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院構(gòu)成醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。北京市目前有58個(gè)綜合醫(yī)聯(lián)體，合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)有528家，覆蓋16個(gè)區(qū)。截至2018年底，北京市共建立8個(gè)專業(yè)的20余個(gè)?？漆t(yī)聯(lián)體，涵蓋約120家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，牽頭醫(yī)院先后派出專家2243人次，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)呈規(guī)模化、精細(xì)化發(fā)展[4]。又如，在廈門形成了以慢性病為突破口的分級(jí)診療模式，明確雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，探索建立糖尿病、高血壓等慢性病社區(qū)規(guī)范化管理機(jī)制，提升基層服務(wù)能力，從而改變了三級(jí)醫(yī)院過(guò)度追求門診規(guī)模的經(jīng)營(yíng)模式。同時(shí)，延長(zhǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用慢性病藥品一次性處方用量時(shí)間，并大幅削減在基層就診的醫(yī)療保險(xiǎn)自付比例，最低達(dá)到7%，真正促進(jìn)了雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)首診，合理配置醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。2019年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次為45.3億次，較2009年增長(zhǎng)11.4億次;公立醫(yī)院診療人次為32.7億次，占醫(yī)院總數(shù)的85.2%，較2009年降低7個(gè)百分點(diǎn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量明顯提高[1]。

啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也是分級(jí)診療制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容。早在2011年，上海市便推行試點(diǎn)啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約制度，家庭醫(yī)生可以沿用上級(jí)醫(yī)院的處方藥品和用藥醫(yī)囑，為慢性病患者開(kāi)具1—2月的處方藥量，從而減少其去醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的次數(shù)，簽約的居民還能享受減免社區(qū)門診診查費(fèi)等優(yōu)惠政策。截至2016年底，上海市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社區(qū)全覆蓋，簽約居民就診比例在社區(qū)達(dá)到59.6%。目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國(guó)超過(guò)85%的地區(qū)實(shí)施推進(jìn)，一般人群簽約率、重點(diǎn)人群簽約率分別完成了30%、60%的醫(yī)改工作目標(biāo)，并將努力實(shí)現(xiàn)到2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋。

（五）基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進(jìn)一步提升

實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，應(yīng)建立協(xié)調(diào)互動(dòng)、資源共享的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，有效解決我國(guó)傳染病防控、慢性病患人數(shù)增加等公共衛(wèi)生問(wèn)題。2009年，國(guó)家啟動(dòng)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，逐漸向城鄉(xiāng)居民提供，并重點(diǎn)向農(nóng)村地區(qū)傾斜。目前，城鄉(xiāng)、地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)差異逐漸縮小，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平初具成效。第一，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有效保障。2019年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為69元，較2009年增長(zhǎng)了4倍以上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目增至十四大類[1]，同時(shí)中央財(cái)政也通過(guò)轉(zhuǎn)移支付對(duì)困難地區(qū)給予一定的補(bǔ)助，人均新增5元經(jīng)費(fèi)全部用于村和社區(qū)，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[5]。第二，公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量切實(shí)提升。2016年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，要求強(qiáng)化覆蓋全面的公共衛(wèi)生服務(wù)，各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加大慢性病和重大傳染病防控力度，實(shí)施健康扶貧工程，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，完善健康保障。2018年，我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平由“新醫(yī)改”前的6.48%提升至17.06%，六大健康素養(yǎng)均有不同程度提升，健康信息素養(yǎng)、慢性病防治素養(yǎng)提升幅度較大。從城鄉(xiāng)分布來(lái)看，城市居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到22.44%、農(nóng)村為13.72%，城市略高于農(nóng)村，但農(nóng)村的素養(yǎng)水平提升速度高于城市，且西部地區(qū)提升速度高于東部地區(qū)和中部地區(qū)[6]。第三，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制日益完善。2020年，中央財(cái)政補(bǔ)助資金503.8億元用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)為應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，又新增基層疫情防控補(bǔ)助資金99.5億元，較2019年共增加了159.7億元[7]。

三、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困境

在“新醫(yī)改”推進(jìn)的過(guò)程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)薄弱，尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)存在重大短板，醫(yī)患關(guān)系局部存在不和諧，城鄉(xiāng)分級(jí)診療制度存在一定資源擠壓。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)短板明顯

盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)取得了巨大進(jìn)步，也獲得了政府大量資金投入扶持，但在現(xiàn)實(shí)發(fā)展過(guò)程中仍存在著許多短板，尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市相比仍存在一定的差距，進(jìn)一步削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。若基層醫(yī)療服務(wù)因浪費(fèi)、效率低下、服務(wù)質(zhì)量較差、勞動(dòng)力稀缺等問(wèn)題受到阻礙，則很難將人力、財(cái)力轉(zhuǎn)換為具有高成本效益的服務(wù)[8]。

1.基層醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)薄弱

一方面，2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次達(dá)44.1億，是醫(yī)院診療人次的1.23倍，但入院人數(shù)為4375萬(wàn)，僅占醫(yī)院入院人數(shù)的21.9%[9]。各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入4.11萬(wàn)億元，其中醫(yī)院收入3.19萬(wàn)億元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入僅為醫(yī)院的19.2%。在醫(yī)療設(shè)備方面，2018年醫(yī)院萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值1.07萬(wàn)億元，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值僅為0.09萬(wàn)億元，說(shuō)明基層醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)及醫(yī)療設(shè)備等方面與醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，醫(yī)療投入有限且缺乏相應(yīng)資金來(lái)源。另一方面，從城鄉(xiāng)對(duì)比來(lái)看，2018年城市每萬(wàn)人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員109人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師40人、注冊(cè)護(hù)士51人，而農(nóng)村分別比城市少63人、22人、33人。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有床位方面，城市每萬(wàn)人床位數(shù)為87張，農(nóng)村僅45.6張。農(nóng)村每萬(wàn)人醫(yī)師數(shù)18人，僅為城市的45%①。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平較低

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般承擔(dān)著首診和康復(fù)的重要功能，具有舉足輕重的地位。如果在首診和康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)失誤，很有可能導(dǎo)致患者貽誤最佳診療時(shí)機(jī)，浪費(fèi)不必要的社會(huì)資源，從而引起醫(yī)療糾紛[10]。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施缺乏、經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范訓(xùn)練的醫(yī)生不足、服務(wù)資金有限，導(dǎo)致其整體服務(wù)水平偏低。第一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)重缺乏本科及以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士。2018年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具備本科及以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比為48.4%，注冊(cè)護(hù)士占比為21%;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備本科及以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比僅為20.9%，注冊(cè)護(hù)士占比僅為10.3%，遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平。第二，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)誤診情況較多。有學(xué)者對(duì)四川、陜西和安徽三省鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行了代表性醫(yī)療質(zhì)量研究，包括腹瀉及心絞痛兩類治療病例，調(diào)查其是否能夠?yàn)榛颊咦鞒黾皶r(shí)、正確的診療。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心絞痛患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生向上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)正確轉(zhuǎn)診的比例分別僅為59%和67%;而對(duì)于腹瀉患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)正確診療的比例分別僅為14%和9%[11]。第三，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病診療及抗生素使用等方面均存在一定問(wèn)題。有研究表明，在農(nóng)村地區(qū)，由于醫(yī)療服務(wù)人員教育水平和勞動(dòng)力素質(zhì)較低，缺乏一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于諸如高血壓和糖尿病的診斷低估率較高，而控制與診療能力較差[12]。在抗生素使用方面，有學(xué)者對(duì)2000—2012年發(fā)布的我國(guó)抗生素處方模式進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)人員在門診診療過(guò)程中往往會(huì)過(guò)量使用抗生素，從而對(duì)人體產(chǎn)生一定的危害[13]。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生短缺

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直面臨醫(yī)生“留不住、引不來(lái)”的困境，醫(yī)生短缺很可能給整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來(lái)較大的負(fù)面影響。鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)回報(bào)和經(jīng)濟(jì)回報(bào)都不具備吸引力[14]，普遍工資待遇較低，且大部分醫(yī)生還要承擔(dān)繁重的公共衛(wèi)生工作。盡管各地根據(jù)政策實(shí)施情況，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生一定專項(xiàng)資金補(bǔ)償，但比例仍較低。為改善基層醫(yī)務(wù)人員短缺問(wèn)題，國(guó)家為農(nóng)村定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，但多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院的學(xué)生都會(huì)拒絕在基層工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生大多都不希望自己的孩子成為鄉(xiāng)村醫(yī)生，主要原因是薪資低、缺乏社會(huì)保障、接受繼續(xù)教育機(jī)會(huì)少。隨著醫(yī)聯(lián)體制度的進(jìn)一步完善，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系愈發(fā)緊密，由于高級(jí)別醫(yī)院待遇高、發(fā)展空間大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才頻頻跳槽，成為向上級(jí)醫(yī)院輸送人才的媒介，這種人才流失現(xiàn)象更加重了基層醫(yī)生短缺。歸根結(jié)底，基層缺醫(yī)最主要障礙是資金不足，缺乏財(cái)政與非財(cái)政激勵(lì)。

（二）醫(yī)患關(guān)系局部不和諧依然存在

1.信息不對(duì)稱降低了對(duì)醫(yī)生的信任度

帕森斯認(rèn)為，作為基本社會(huì)關(guān)系之一，醫(yī)患關(guān)系是雙方地位高度不平等的一種關(guān)系，處于信息高度不對(duì)稱的狀態(tài)[15]。醫(yī)生由于接受過(guò)系統(tǒng)全面的醫(yī)療教育培訓(xùn)，并獲得了執(zhí)業(yè)許可，具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，處于關(guān)系的主導(dǎo)地位;而患者由于不具備專業(yè)知識(shí)，成為信息劣勢(shì)方。一些患者過(guò)度依賴他們認(rèn)為具備更多專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生，比如年長(zhǎng)醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，威望更高，能夠獲得更多患者的認(rèn)可，而年輕醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，工作量大，會(huì)成為患者及家屬負(fù)面情緒的接收者，以致發(fā)生不同程度的醫(yī)患糾紛。此外，隨著信息時(shí)代的到來(lái)，患者往往具備了更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，減少了與醫(yī)生之間的專業(yè)差距，更多地參與到診療決策之中。當(dāng)這種信息不對(duì)稱狀態(tài)有所變化、患者權(quán)利意識(shí)逐漸上升時(shí)，患者往往會(huì)缺失對(duì)醫(yī)生的尊重與敬畏，更傾向于對(duì)醫(yī)生提出質(zhì)疑，這在一定程度上惡化了醫(yī)患關(guān)系。

2.醫(yī)患之間缺乏風(fēng)險(xiǎn)溝通

從近年來(lái)幾起典型的醫(yī)暴事件可以看出，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的主要原因。由于醫(yī)患之間缺乏有效溝通，或者事后溝通不暢，醫(yī)生對(duì)患者的病情和治療措施缺乏耐心解釋，患者對(duì)治療過(guò)程中的基本事項(xiàng)并不明晰。當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，患者會(huì)擔(dān)心醫(yī)生利用信息優(yōu)勢(shì)隱瞞不良后果，進(jìn)而產(chǎn)生不滿情緒，引發(fā)維權(quán)訴求，將責(zé)任過(guò)多地歸咎于醫(yī)生過(guò)失，形成醫(yī)患糾紛。此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療成本的進(jìn)一步提高，患者及家屬對(duì)治療效果往往會(huì)形成較高的期望值，但醫(yī)生并未有效向患者及家屬傳達(dá)“醫(yī)生只能盡自己的力量診療，并不能保證把患者治好”的信息。當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，就會(huì)造成醫(yī)療糾紛進(jìn)一步增多。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利傾向并未消失

“新醫(yī)改”實(shí)施以來(lái)，公立醫(yī)院取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)生收入不再與藥品銷售及醫(yī)療服務(wù)量掛鉤。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然是公益性機(jī)構(gòu)，但也面臨著市場(chǎng)化的挑戰(zhàn)。醫(yī)生受醫(yī)院考核機(jī)制的影響，為應(yīng)對(duì)醫(yī)院的應(yīng)收任務(wù)，可能出現(xiàn)對(duì)患者實(shí)行過(guò)度診療、增加護(hù)理等情況[16]，這樣來(lái)看，患者的醫(yī)療費(fèi)用在增加，服務(wù)質(zhì)量卻沒(méi)有得到明顯提高，醫(yī)患間的利益沖突日益加劇。我國(guó)雖然出臺(tái)了相關(guān)政策，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是患者仍然會(huì)受到最高支付限額、基本藥品目錄等限制，醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人負(fù)擔(dān)直接掛鉤。中低收入群體對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受能力有限，容易引發(fā)醫(yī)患間的利益沖突，演化成為惡性醫(yī)暴事件。

（三）分級(jí)診療推進(jìn)存在阻礙

盡管分級(jí)診療制度在我國(guó)已經(jīng)取得一定成效，但是患者自付就醫(yī)費(fèi)用仍然呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，居民“看病貴”現(xiàn)象仍然存在。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，基層醫(yī)療服務(wù)與上級(jí)醫(yī)院服務(wù)之間的連接存在一定問(wèn)題，居民“看病難”問(wèn)題也沒(méi)有完全解決，以致阻礙了分級(jí)診療制度的推進(jìn)。

1.國(guó)家相應(yīng)政策保障不夠完備

由于國(guó)家建立的相關(guān)制度尚處于探索階段，缺乏相對(duì)完備的配套措施，“新醫(yī)改”實(shí)施仍然會(huì)遇到不小的障礙。比如，由于基本藥物利潤(rùn)水平較低，且需考量向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)輸?shù)某杀?，其配送不夠全面及時(shí)，而藥品決策權(quán)的上移也使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以根據(jù)自身需求獲得藥品，運(yùn)營(yíng)自主性受到限制。又如，基本藥物制度使得部分低價(jià)藥品消失，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病患用藥不便，減少了在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可能性，患者向下轉(zhuǎn)診困難，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身功能發(fā)揮受到阻礙，陷入運(yùn)行困境。再如，醫(yī)療保障政策從頂層制定實(shí)施到下沉基層存在時(shí)滯，在某些地區(qū)存在差異化支付、實(shí)際保障水平與名義保障水平相差較大等問(wèn)題，有時(shí)需要逐級(jí)上報(bào)，而這可能導(dǎo)致延誤病情，不利于分級(jí)診療的推進(jìn)。

2.不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在利益沖突

不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在著利益沖突加劇的現(xiàn)象。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在業(yè)務(wù)的交叉和重疊，又都需要完成資金創(chuàng)收任務(wù)，難免會(huì)產(chǎn)生一定的利益沖突和競(jìng)爭(zhēng)，這些沖突與競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)層級(jí)溝通和人際信任障礙，上級(jí)醫(yī)院不愿將信息、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)共享，加之基層醫(yī)療服務(wù)能力不足，大醫(yī)院往往將病源上轉(zhuǎn)，而不愿下轉(zhuǎn)，阻礙了雙向轉(zhuǎn)診與分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。另一方面，上級(jí)醫(yī)院待遇高、發(fā)展空間大，基層醫(yī)生有向更高級(jí)醫(yī)院流動(dòng)的趨勢(shì)，而醫(yī)聯(lián)體的存在使得上級(jí)醫(yī)院“挖墻腳”現(xiàn)象頻頻產(chǎn)生，加重了基層缺醫(yī)的問(wèn)題，在一定程度上影響了分級(jí)診療功能的實(shí)現(xiàn)。

3.居民診療存在梯度擠壓效應(yīng)

有學(xué)者指出，人群的醫(yī)療需求應(yīng)為“正三角”結(jié)構(gòu)，底部代表患有普通病癥的人群，而頂部代表患有重癥疑難病癥的人群[17]。在正常情況下，分級(jí)診療制度建議居民在非急診情況下，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療常見(jiàn)病、慢性病與多發(fā)疾病，進(jìn)而有針對(duì)性地選擇二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是，目前由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)基礎(chǔ)薄弱，患者不信任感加劇，進(jìn)而涌向二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成了“倒三角”結(jié)構(gòu)[18]。2019年，公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用按可比價(jià)格上漲3.1%，人均住院費(fèi)用按可比價(jià)格上漲3.0%。即便如此，與2018年相比，公立醫(yī)院診療人次增加2.6億次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次僅增加1.2億次;2019年公立醫(yī)院入院人數(shù)增加1166萬(wàn)人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)減少81萬(wàn)人。由此可見(jiàn)，大醫(yī)院在利益博弈中仍然處于優(yōu)勢(shì)地位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)始終處于緩慢發(fā)展之中，分級(jí)診療制度推行仍存在阻礙。

（四）居民衛(wèi)生健康素養(yǎng)有待提升

自2016年國(guó)家提出《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，把居民健康素養(yǎng)水平作為“新醫(yī)改”重要指標(biāo)以來(lái)，我國(guó)居民健康素養(yǎng)有了質(zhì)的飛躍，但是2018年居民健康素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，目前健康素養(yǎng)水平在城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間的分布不均衡依然存在，農(nóng)村居民、中西部地區(qū)居民、老年人群等的健康素養(yǎng)水平仍相對(duì)較低。

2020年春節(jié)期間，新冠肺炎疫情迅速向全國(guó)蔓延，成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。新冠肺炎疫情的傳播速度和確診病例數(shù)均遠(yuǎn)超“非典”疫情，引發(fā)了社會(huì)的深切擔(dān)憂。各省份陸續(xù)啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，出臺(tái)舉措，精準(zhǔn)施策，積極防控疫情。在全國(guó)人民共同努力下，我國(guó)疫情防控形勢(shì)持續(xù)向好、生產(chǎn)生活秩序加快恢復(fù)的態(tài)勢(shì)不斷鞏固和拓展。然而，疫情在全球多點(diǎn)暴發(fā)并快速蔓延，令世界公共衛(wèi)生安全面臨極大挑戰(zhàn)。我國(guó)應(yīng)對(duì)疫情的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)各國(guó)抗擊疫情具有借鑒意義，對(duì)全球疫情阻擊戰(zhàn)貢獻(xiàn)了中國(guó)智慧。此次新冠肺炎疫情暴露出的種種問(wèn)題，更加體現(xiàn)出提升全民健康素養(yǎng)的重要性。

1.對(duì)慢性病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足

在我國(guó)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和人們生活方式的轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)不斷加重。一方面，人們大多不信任基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，而大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“看病難”“看病貴”問(wèn)題較為普遍，導(dǎo)致人們?nèi)菀壮霈F(xiàn)因病致貧、因病返貧的狀態(tài);另一方面，人們?nèi)狈?duì)慢性病的正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為慢性病不會(huì)危及生命，因而無(wú)需也無(wú)暇進(jìn)行治療，往往自我認(rèn)定、自我診斷，延續(xù)以往不健康的生活方式，出現(xiàn)狀況就亂求醫(yī)、亂用藥，甚至濫用抗生素，以致貽誤治療病情的最佳時(shí)機(jī)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥危害極大。對(duì)慢性病的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，使得公共醫(yī)療衛(wèi)生資源被過(guò)度使用，對(duì)我國(guó)居民的健康造成了嚴(yán)重危害。

2.對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件防控能力有限

新冠肺炎疫情暴發(fā)并在全國(guó)范圍迅速蔓延，是對(duì)我國(guó)居民健康素養(yǎng)的一次考驗(yàn)。隨著生活、工作節(jié)奏的加快和生活方式的巨大轉(zhuǎn)變，許多人存在不健康的生活習(xí)慣，不注重自身健康狀況的提升，導(dǎo)致在疫情迅速蔓延的情況下，面臨著被感染的重大風(fēng)險(xiǎn)。與“非典”疫情不同的是，老年群體的健康水平相對(duì)較低，往往更易感染新冠肺炎，且感染后容易成為重癥病例，這考驗(yàn)著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的承載力。我國(guó)民眾獲取與判斷正確有效的健康信息、及時(shí)調(diào)整防控行為的能力還較為有限，面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)鋪天蓋地的各渠道信息，出于對(duì)疫情的無(wú)知與恐慌，一些人盲目傳謠信謠、哄搶口罩和藥品、謊報(bào)瞞報(bào)行程、不按規(guī)定自我隔離甚至擾亂疫情防控工作等，增加了疫情防控的難度。同時(shí)，在疫情擴(kuò)散過(guò)程中，居民自身缺乏對(duì)傳染病的基本認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致一些疑似和普通流感患者涌向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加了醫(yī)院的診療防控負(fù)擔(dān)，同時(shí)也使自己和家人暴露在高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下，大大增加了被感染患病的可能。

四、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的路徑選擇

隨著“新醫(yī)改”的不斷深化，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的路徑也在不斷發(fā)生變化。蕭慶倫指出，“新醫(yī)改”應(yīng)將過(guò)去碎片化的衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)變?yōu)檎闲托l(wèi)生服務(wù)體系，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效率[19]。世界衛(wèi)生組織也提出要加強(qiáng)從社區(qū)到醫(yī)院、再到社會(huì)的各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)以滿足人的需求為核心的安全、優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)。在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系過(guò)程中，國(guó)家應(yīng)該積極推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員通力配合，組成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)籌各利益相關(guān)方協(xié)調(diào)合理運(yùn)作，有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提升社會(huì)整體健康水平。

（一）提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量

針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給總量不足的問(wèn)題，應(yīng)從各地區(qū)實(shí)際情況出發(fā)，深入實(shí)施健康扶貧，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)口幫扶，加大相關(guān)資金和政策進(jìn)一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的傾斜力度，鼓勵(lì)并引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理流動(dòng)，補(bǔ)齊總量不足的短板，加快構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[20]。針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量不高的問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步探尋城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的對(duì)策，認(rèn)清財(cái)政投入和非財(cái)政投入同等重要。各地政府要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的待遇和福利，給基層醫(yī)生以良好的發(fā)展空間，探索培養(yǎng)模式多樣化，拓寬基層醫(yī)務(wù)工作者的知識(shí)結(jié)構(gòu)。要支持鼓勵(lì)通過(guò)定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)、全科醫(yī)生特崗計(jì)劃、長(zhǎng)效有序的醫(yī)務(wù)工作者輪崗機(jī)制，解決基層合格醫(yī)生缺乏的問(wèn)題，打造數(shù)量和質(zhì)量俱佳的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

（二）重構(gòu)以患者利益為中心的醫(yī)患關(guān)系

公立醫(yī)院改革的核心在于破除逐利機(jī)制，落實(shí)各方責(zé)任，構(gòu)建布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性，重筑以患者利益為中心的和諧醫(yī)患關(guān)系。國(guó)家應(yīng)完善公立醫(yī)院管理體制，建立以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的考評(píng)機(jī)制和人事薪酬制度，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性和創(chuàng)造性，使醫(yī)患關(guān)系得到改善。有學(xué)者指出，解決醫(yī)患沖突的最有效辦法是建立醫(yī)生與患者間有效的內(nèi)部溝通機(jī)制，否則通過(guò)第三方調(diào)解糾紛不但會(huì)浪費(fèi)大量的人力和財(cái)力，而且對(duì)醫(yī)患信賴關(guān)系的形成并無(wú)裨益。這就要求醫(yī)生在診療過(guò)程中，不僅要尊重醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，保障患者的健康，而且要充分披露相關(guān)信息，在雙方充分有效溝通的前提下做出更適合的診療方案。這樣，在醫(yī)患利益平衡的基礎(chǔ)上，才能夠重塑醫(yī)患信任，有效減少醫(yī)患糾紛。

（三）優(yōu)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置

分級(jí)診療制度下沉到基層、形成縱向整合協(xié)同機(jī)制仍有待完善。若要使醫(yī)療衛(wèi)生體系“碎片化”的“簡(jiǎn)倉(cāng)”服務(wù)模式得到改善，就必須配合相關(guān)政策妥善解決各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益沖突問(wèn)題。國(guó)家應(yīng)將城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視作一個(gè)有機(jī)整體，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生改革的頂層設(shè)計(jì)，重新梳理相關(guān)政策，有效保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給水平。擴(kuò)大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入和人才引進(jìn)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，轉(zhuǎn)變患者盲目向二、三級(jí)醫(yī)院求醫(yī)的觀念，緩解大醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)，從根本上改變“倒三角”結(jié)構(gòu)。在制度構(gòu)建上，應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，完善醫(yī)聯(lián)體制度，保障各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息通暢，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督，防止上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的利益獲取，多渠道引導(dǎo)患者就醫(yī)選擇。

（四）引導(dǎo)我國(guó)居民廣泛參與健康治理

在“新醫(yī)改”的進(jìn)一步推進(jìn)中，應(yīng)納入促進(jìn)健康的因素，結(jié)合新冠肺炎疫情下暴露出的種種問(wèn)題，積極提升全民健康素養(yǎng)。伴隨著人口老齡化加劇與不良生活方式普遍增多，慢性病成為主要疾病負(fù)擔(dān)，這就要求對(duì)于慢性病患者，尤其是老年人群體，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予更多干預(yù)，加大健康知識(shí)普及與宣傳力度，提高人們的健康素養(yǎng)水平和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，通過(guò)疾病預(yù)防、健康護(hù)理與健康教育等活動(dòng)，決勝“新醫(yī)改”健康服務(wù)的“最后一公里”。當(dāng)面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮社區(qū)健康信息傳播者的作用，及時(shí)做好預(yù)診、分診、轉(zhuǎn)診，提升病患的自我管理能力，加強(qiáng)突發(fā)事件后的信息發(fā)布與政策協(xié)調(diào)能力，強(qiáng)化各部門的溝通與配合，提高防控效率。

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（責(zé)任編輯：文豐安）