鄭巖 康正 吳群紅 郝艷華 石林梅 陳超憶 陳若卉 劉澤 潘琳 孫承堯 李伯陽 林振平 郝模 李程躍 徐凌忠 胡志

自2003年SARS、2009年甲型H1N1、2013年H7N9禽流感及埃博拉等系列突發(fā)公共衛(wèi)生事件的頻繁發(fā)生,不僅對突發(fā)公共衛(wèi)生安全帶來極大威脅,也給我國突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急工作帶來極大挑戰(zhàn),亟需建立一套以監(jiān)測、預(yù)警、治理及恢復(fù)為一體的綜合性衛(wèi)生應(yīng)急管理與服務(wù)體系。衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度是否全面對于有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的不良后果、保障人民群眾生命健康安全以及社會的和諧穩(wěn)定具有重大意義[1]。目前,國內(nèi)對于衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度的研究多為理論層次,缺少量化評價方面的研究。本研究以遼寧和吉林兩省為例,分析遼寧吉林兩省2000至2017年衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度,并明確其與衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果的關(guān)系,初步探索對其量化評估的可行性。

資料與方法

一、資料來源

通過在遼寧和吉林兩省的政府網(wǎng)站、業(yè)務(wù)主管部門網(wǎng)站(如衛(wèi)健委)、主要支撐部門網(wǎng)站(如發(fā)改委、財政部門、人力資源和社會保障局和醫(yī)保局等)、專業(yè)機構(gòu)網(wǎng)站(如疾控中心、婦幼保健中心等)官方平臺中,系統(tǒng)收集中國、遼寧和吉林公開發(fā)布的與衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)有關(guān)的法律法規(guī)、政策文件等,對其進行逐一閱讀,摘錄“健康教育”、“信息監(jiān)測與預(yù)警“等內(nèi)容。最終遼寧吉林兩省分別納入65份和33份文件。

運用“遼寧(遼)/吉林(吉)/各區(qū)縣名稱+突發(fā)/突發(fā)衛(wèi)生/衛(wèi)生應(yīng)急/重大疾病/食物中毒/職業(yè)中毒/事故災(zāi)難/自然災(zāi)害+處置/處理/控制/管理/干預(yù)/預(yù)防+評價/效果/評估/”檢索式,在中國知網(wǎng)(cnki)上進行檢索,時間范圍設(shè)定為2000至2017年,采用邊界分析方法[2](窮盡),即當(dāng)搜索的相關(guān)文獻不能解答要解決的問題時,表明搜索文獻的過程宣告結(jié)束。系統(tǒng)收集遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果評價的相關(guān)文獻,其中遼寧的文獻9篇,吉林的文獻15篇。

二、研究方法

(一)衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度

由于保持量化的原則,本研究選取衛(wèi)生應(yīng)急功能服務(wù)與公眾需要的匹配程度這一具體指標來反映衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度。首先,本次研究根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義[3]將其劃分為5個領(lǐng)域,分別為“重大疾病疫情的應(yīng)急處置”、“重大食物中毒的應(yīng)急處置”、“事故災(zāi)難的公共衛(wèi)生應(yīng)急處置”、“自然災(zāi)害的公共衛(wèi)生應(yīng)急處置”和“其他的公共衛(wèi)生應(yīng)急處置”。其次,通過綜合世界衛(wèi)生組織和各個國家發(fā)布的防制規(guī)劃、操作規(guī)范、工作指南以及相關(guān)教科書中提出的成熟防制策略,并結(jié)合專家咨詢論證得出應(yīng)提供的三級預(yù)防功能服務(wù)。包括一級預(yù)防功能服務(wù):突發(fā)公共衛(wèi)生事件的健康教育、突發(fā)公共衛(wèi)生事件及相關(guān)信息的監(jiān)測與預(yù)報和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置準備;二級預(yù)防功能服務(wù):突發(fā)公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查與檢驗檢測、事件的核實報告、事件的預(yù)警;三級預(yù)防功能:突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場控制、事件控制后的評估,系統(tǒng)收集并摘錄所有A類文獻中所提及的功能服務(wù),提供的功能服務(wù)記“1”;沒提供的記“0”。最后,通過對5個領(lǐng)域突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級、二級、三級預(yù)防功能服務(wù)與公眾需要的匹配程度進行加權(quán)計算,最終得出功能服務(wù)與公眾需要的匹配程度,即衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度。

(二)衛(wèi)生應(yīng)急工作效果

本研究通過對B類文獻研究結(jié)果的評價得到遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急效果。摘錄B類文獻中提及的有關(guān)衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)水平效果或狀況的有關(guān)表述,采用“五分度評分法”[4]定量評判衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果的好壞,對所摘錄的效果程度的具體表述進行0～5打分。0分為效果很差;1分為效果較差;2分為效果不明顯;3分為有一定效果;4分為效果明顯;5分為效果顯著。即分數(shù)越低表明效果越差。0分代表“效果很差”,表現(xiàn)為文獻中提到的負面效果指標(如病死率、感染率、診斷率等)呈現(xiàn)上升趨勢,或正面效果指標(如監(jiān)測率、控制率等)呈現(xiàn)下降趨勢,或者明確指出“應(yīng)急機制不合理,低于全國水平”等。5分代表“效果顯著”,表現(xiàn)為文獻中提及的負面效果指標明顯降低,或正面效果指標明顯提高,或有明確提出“應(yīng)急效果顯著”、“高于全國平均水平”等;1～4分介于兩者之間。根據(jù)上述評分原則,對所有摘錄文獻中提到衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果的表述依次進行賦分,通過加權(quán)求出各個領(lǐng)域工作效果指標的平均分值,并除5個領(lǐng)域,最終得出該領(lǐng)域的工作效果。為了保證數(shù)據(jù)收集和摘錄的一致性,課題組對同一批文獻采取不同成員分別閱讀和摘錄的方式進行重復(fù)測量,重測信度為 0.985,提示數(shù)據(jù)具有良好的可信性。

(三)數(shù)據(jù)分析方法

所有資料使用Excel 2010進行摘錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫,運用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析處理,運用Speraman相關(guān)方法、線性回歸方法分析遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度與衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果之間的關(guān)系;對于沒有文獻的年份采用線性擬合的方法補充其缺失值。

結(jié) 果

一、遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度的基本情況

遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度在2000至2002年分別為2.1%和2.0%。自2003年起,遼寧吉林兩省的衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度上升為43.9%和41.1%,與2000至2002年相比,遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度大幅度提升,這是由于在2003年爆發(fā)“非典”,全國開始注重衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)[5]的提供,例如“健康教育”、“事件的預(yù)警”等,尤其是“事件的核實報告”這一功能服務(wù)設(shè)立了定量的標準。遼寧省2000至2004年高于吉林省,但是自2005年開始,吉林省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度高于遼寧省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度,由于吉林省和國家頒布了突發(fā)公共衛(wèi)生事件法律和條例,關(guān)注衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)是否能夠滿足公眾的需求[6-8]。見表1、圖1。

二、遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果基本情況

2000至2017年遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果總體上呈波動上升的趨勢。在2015年,吉林省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果達到18年來最高值64%,魏薔[9]研究提出突發(fā)公共衛(wèi)生事件年均病死率為1.54%,低于全國平均水平。說明吉林省的防治效果取得了一定的成效,但是仍然需要進一步提高衛(wèi)生應(yīng)急防治效果的能力。遼寧省從2000年的40%上升到2009年的44%;2010至2011年略有下降;然而在2012年衛(wèi)生應(yīng)急工作效果略有反彈,上升到47%,提升了7%。遼寧省在2012年明確了在衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)的提供上,堅持預(yù)防與應(yīng)急并重的原則,努力健全遼寧省公共衛(wèi)生應(yīng)急體系[10]。除了2000、2001、2002年,2009年之前的7年間,遼寧省的工作效果都高于吉林,表明吉林省在這一方面工作的效果與遼寧省之間還存在一定差距。然而自從2009年開始,吉林省的工作效果開始上升,這是由于吉林省逐步建立衛(wèi)生應(yīng)急組織協(xié)調(diào)機構(gòu),堅持預(yù)防為主的工作方針,突出重點的工作方法[11],加大衛(wèi)生應(yīng)急的資金、技術(shù)投入,不斷完善衛(wèi)生應(yīng)急處置能力。截止2017年,吉林省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果總體上提高了20%。見表1、圖1。

表1 遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度及衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果的基本情況

圖1 遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度及衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果的基本情況

三、遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度與衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果的相關(guān)性分析

采用speraman相關(guān)方法對遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度與衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果進行相關(guān)性分析。遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度與衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果都呈正相關(guān)關(guān)系(P均<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,并且吉林省的顯著性更強。遼寧吉林兩省的相關(guān)性與圖1的趨勢基本上相吻合。見表2。

表2 遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度與衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果的相關(guān)性分析結(jié)果

四、遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度與衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果的單因素回歸分析

本研究對遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度與工作效果進行了單因素回歸分析。ANOVA研究結(jié)果顯示,回歸模型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度與衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果之間呈線性相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度和衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果的單因素回歸分析結(jié)果

討 論

一、衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度總體上呈良好的形勢下,吉林省表現(xiàn)更優(yōu)

遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度分別從2.1%和2.0%上升到56.5%和64.7%,取得了突破性的進展,特別是2003年為遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋服務(wù)水平快速提升的轉(zhuǎn)折點。原因可能為2003年全國爆發(fā)非典型肺炎疫情,非典型肺炎疫情的爆發(fā)與快速蔓延反映出我國處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機制不健全,組織指揮能力缺乏統(tǒng)一性[12-13],應(yīng)對職責(zé)機構(gòu)職權(quán)缺乏明確性[14],應(yīng)急準備存在不充分性。在這一大背景下,國家為有效預(yù)防與控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害,頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》,該條例明確規(guī)定要加強對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測與預(yù)警,保證突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急設(shè)施設(shè)備的物資儲備,對公眾開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急活動,增強公眾對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防范意識。就衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度而言,吉林省優(yōu)于遼寧省(64.7%和56.5%),結(jié)合吉林省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)工作效果高于遼寧省(60%和53%),也就說吉林省提供的衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)更加全面、定量可考核目標更加明確。遼寧吉林兩省的差異反映出遼寧省想要實現(xiàn)衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)全面覆蓋,相關(guān)衛(wèi)生部門仍有很長的路要走。

二、全面的覆蓋程度代表著衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)能夠穩(wěn)定健康發(fā)展

與遼寧省相比,吉林省較高的覆蓋程度與其較高的工作效果間的關(guān)系更加顯著。遼寧省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度對其工作效果的影響程度低于吉林(決定系數(shù)分別為6.115和8.760),并且遼寧省的工作效果也低于吉林省(低了0.7%),這表明遼寧吉林兩省在衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度對工作效果的影響存在差異。隨著遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度的逐步完善,遼寧吉林兩省的工作效果也隨之呈現(xiàn)上升趨勢,遼寧吉林兩省分別從40%和0%上升到53%和60%并且呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)均超過0.5),理論上衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度越高,其帶來的工作效果的改變也就越明顯,兩者的相關(guān)性就應(yīng)當(dāng)越密切。根據(jù)公共衛(wèi)生體系宏觀模型[15],衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)過程作為公共衛(wèi)生體系的內(nèi)部子模,工作效果作為公共衛(wèi)生體系的結(jié)果子模,兩者之間的關(guān)系就是過程決定結(jié)果,只有衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度越健全,工作效果才會更良好。郭良友[16]指出,吉林省衛(wèi)生應(yīng)急指揮決策系統(tǒng)已經(jīng)基本投入使用,其基礎(chǔ)設(shè)施配置較完善、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能較完整、衛(wèi)生應(yīng)急機構(gòu)單位數(shù)量充足,如遇公共衛(wèi)生突發(fā)事件,該系統(tǒng)能夠在最短的時間內(nèi)采取最優(yōu)的應(yīng)急預(yù)案。因此,課題組認為適宜的衛(wèi)生應(yīng)急體系,其衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度應(yīng)該為功能服務(wù)的內(nèi)容、范圍能夠更加全面的有效落實,質(zhì)量、效率能夠更加定量可考核。如果能達到該理想的覆蓋程度,意味著遼寧吉林兩省衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度之間的差距將可以縮小甚至得以消除。

三、本研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度量化是可行、客觀的

本文分析結(jié)果表明,衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)覆蓋程度具有可量化性。判斷衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)是否滿足了公眾的需要,在所有滿足收集條件的文件中,主要看提供的服務(wù)是否全面和是否定量可考核?；谝陨蠈|寧吉林兩省18年間所摘錄的政府、國家公開數(shù)據(jù)對比結(jié)果顯示,提供的服務(wù)是可以進行具體量化的,并且還可以歸為具體的功能服務(wù)類別,所提供的定量可考核目標同樣也是可以進行量化的。并且該研究方法在執(zhí)行過程中,由于收集的數(shù)據(jù)都為政府、國家公開發(fā)布資料,具有良好的可操作性和客觀性。因此,我們有理由推測,可以在此基礎(chǔ)上擴大范圍,探索評價遼寧吉林兩省傳染病領(lǐng)域、慢性病領(lǐng)域等公共衛(wèi)生體系其他領(lǐng)域的覆蓋范圍,來進行進一步檢驗和驗證其穩(wěn)定性和科學(xué)性。在該方法穩(wěn)定后,可以給其他國家或地區(qū)研究相似的公共衛(wèi)生問題提供借鑒意見。