王璐 寧寧 郭楊 孫宏 崔宇 陳桂英

韌性缺失的衛(wèi)生系統(tǒng)在災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下不堪重負(fù),難以平衡災(zāi)難中的緊急醫(yī)療救治與常規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),導(dǎo)致衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的不可持續(xù)性[1]。構(gòu)建具有韌性的衛(wèi)生系統(tǒng)已成為全球減災(zāi)領(lǐng)域最前沿的政治議題[2]。此次2019新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus，2019-nCoV)肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)疫情的發(fā)展更加反映出我國衛(wèi)生系統(tǒng)的韌性亟需評估[3]。本文旨在熵理論的基礎(chǔ)上結(jié)合世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)衛(wèi)生系統(tǒng)概念框架、WHO應(yīng)急組織模塊，初步構(gòu)建災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下的衛(wèi)生系統(tǒng)韌性(health system resilience, HSR)評價框架,以期為衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評價提供一定的參考。

一、災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下的HSR

韌性最初是物理學(xué)界定“物體受外力后變形,再通過外力去除‘彈回’原形的特性”。韌性的基本含義強調(diào)抵抗外來干擾而不損毀。在衛(wèi)生領(lǐng)域,HSR被WHO[4]定義為“系統(tǒng)、社區(qū)或社會暴露于危險之中,維持系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能,抵抗、吸收、適應(yīng)以及從災(zāi)難中快速有效恢復(fù)的能力”。

HSR是一個情境依賴性的問題[5],情境決定了HSR概念的獨特性。無論是醫(yī)療分布邊界明確、短時間內(nèi)發(fā)生且需外部資源增援的事件(如地震),還是醫(yī)療需求分布邊界不確定、潛在危害巨大、持續(xù)進展、影響廣泛且資源需統(tǒng)一配給的事件(如新型冠狀病毒肺炎疫情),都將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求短時間內(nèi)突然顯著增加或需求異常復(fù)雜,受災(zāi)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求激增與衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)對能力嚴(yán)重失衡。

HSR概念的提出轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急管理的理論研究范式,為科學(xué)分析衛(wèi)生系統(tǒng)中擾動和適應(yīng)性的相互作用提供了重要理論基礎(chǔ)。

二、基于熵理論的災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下HSR概念框架

熵理論最早應(yīng)用于自然科學(xué)領(lǐng)域,近代比利時科學(xué)家普利高津引入熵流的概念后,熵的概念被泛化,使其在社會科學(xué)領(lǐng)域中仍同樣適用并發(fā)揮巨大影響[6]。衛(wèi)生系統(tǒng)具有耗散結(jié)構(gòu)特征即開放性、非平衡性及各要素之間呈非線性運動[7]并與外界有物質(zhì)和能量交流,即形成熵流。熵成為刻畫系統(tǒng)有序度的概念,作為對系統(tǒng)狀態(tài)的一個定量化描述,可以用來描述系統(tǒng)狀態(tài)的變化。

任何系統(tǒng)內(nèi)都存在3種熵流,即總熵流、正熵流與負(fù)熵流,ds=des+dis,其中ds為系統(tǒng)總熵變,des為系統(tǒng)與環(huán)境進行物質(zhì)和能量交換的熵流,其值可正可負(fù)；dis為系統(tǒng)內(nèi)部不可逆因素引起的熵變,即熵產(chǎn)。正熵的形成源于矛盾、沖突,是無序指數(shù)。熵增加意味著系統(tǒng)無效程度增大。

災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下,災(zāi)難作為來自衛(wèi)生系統(tǒng)外部的熵增因素,造成衛(wèi)生系統(tǒng)正熵的增加,使系統(tǒng)逐漸無序和不穩(wěn)定。一個具備韌性的衛(wèi)生系統(tǒng),可以不斷引入負(fù)熵,伴隨著各種信息流、人員流和資金流等的流動[8],以抵消系統(tǒng)正熵的增加,從而確保其向更高層次的穩(wěn)定有序結(jié)構(gòu)發(fā)展。即保持原有功能而不致衰退的前提下,系統(tǒng)所能提供最大的輸出(健康改善、公平、效率)。本文基于WHO的經(jīng)典衛(wèi)生系統(tǒng)模塊,從投入-產(chǎn)出-結(jié)果(目標(biāo))的熵流視角擬搭建的HSR概念框架。見圖1。

圖1 基于熵理論的災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下HSR概念框架

三、災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下HSR評價框架

遵循系統(tǒng)性、科學(xué)性、可行性、整體性等評價指標(biāo)體系構(gòu)建原則,以衛(wèi)生系統(tǒng)的投入-產(chǎn)出-結(jié)果熵流分析為基礎(chǔ),初始框架結(jié)合WHO衛(wèi)生系統(tǒng)模塊與WHO有效應(yīng)急準(zhǔn)備項目要素[9]。衛(wèi)生系統(tǒng)投入熵流包括領(lǐng)導(dǎo)與治理、衛(wèi)生人力、醫(yī)療技術(shù)、衛(wèi)生信息、衛(wèi)生籌資；衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出熵流包括衛(wèi)生服務(wù)提供與衛(wèi)生服務(wù)利用；衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)果熵流包括健康結(jié)果改善和社會財務(wù)風(fēng)險保護兩方面。見圖2。

圖2 災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下HSR評價的熵流框架

衛(wèi)生系統(tǒng)投入熵流包括五種熵流,其中領(lǐng)導(dǎo)與治理熵流可以評估國家災(zāi)難管理法律、衛(wèi)生部門災(zāi)難管理法律、跨部門災(zāi)難管理機構(gòu)、衛(wèi)生部門災(zāi)難管理機構(gòu)；衛(wèi)生人力熵流評估衛(wèi)生部門災(zāi)難管理的人力資源的開發(fā)、培訓(xùn)和教育；醫(yī)療技術(shù)熵流評估災(zāi)難處置中的醫(yī)療設(shè)備和物資；衛(wèi)生信息熵流評估監(jiān)測與預(yù)警信息管理系統(tǒng)、信息報告系統(tǒng)、風(fēng)險溝通；衛(wèi)生籌資熵流評估衛(wèi)生部門災(zāi)難管理籌資策略；

衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出側(cè)重于衛(wèi)生服務(wù)提供熵流,可以評估應(yīng)急衛(wèi)生服務(wù)提供能力、急救系統(tǒng)和大規(guī)模傷亡管理、大規(guī)模傷亡事件中的醫(yī)院管理、基礎(chǔ)衛(wèi)生項目和服務(wù)的連續(xù)性、災(zāi)難狀態(tài)下物資和緊急支持性服務(wù)等。

衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)果熵流因素可以從健康狀況改善、社會和財務(wù)風(fēng)險保護兩方面開展評估。

衛(wèi)生系統(tǒng)作為一個開放的復(fù)雜系統(tǒng),所面臨的不確定因素和未知風(fēng)險不斷增加。由于缺乏韌性,衛(wèi)生系統(tǒng)在災(zāi)難面前表現(xiàn)出極大的脆弱性,無法抵御和承受災(zāi)難性沖擊并從中復(fù)原,導(dǎo)致系統(tǒng)功能喪失甚至崩潰,成為制約衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。而衛(wèi)生系統(tǒng)的動態(tài)性、復(fù)雜特性決定了必須以系統(tǒng)的觀點,根據(jù)所面對災(zāi)害的長期變化趨勢,打破對災(zāi)害作短期反應(yīng)的局限狀態(tài),專注于對衛(wèi)生系統(tǒng)動態(tài)演化的解釋。本研究提出的基于熵變的災(zāi)難性醫(yī)療需求激增情境下HSR的評價框架,不僅有助于平衡衛(wèi)生系統(tǒng)在防災(zāi)、減災(zāi)、應(yīng)災(zāi)過程中出現(xiàn)的矛盾,還有利于從新的視角探索衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展模式和對策,為今后的衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)化提供借鑒和參考。