張功林 師富貴 趙來緒 胡軍 王行高 楊軍林 周建華 薛欽義

移位髖臼骨折或骨盆骨折的手術(shù)治療在臨床的開展較為廣泛。手術(shù)的入路可分為前路、后路和聯(lián)合入路。自1961年Letournel[1]報(bào)告應(yīng)用髂腹股溝入路以來,該入路成為治療髖臼前柱骨折或骨盆前環(huán)骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路。但該入路的手術(shù)顯露較為復(fù)雜,需分離腹股溝韌帶下的神經(jīng)與血管,且術(shù)后有發(fā)生血管栓塞并發(fā)癥的可能[2]。Stoppa改良術(shù)式的應(yīng)用[3-5]雖然簡(jiǎn)化了操作,但仍有一定的并發(fā)癥。重建鋼板經(jīng)皮內(nèi)微創(chuàng)固定治療骨盆前環(huán)骨折的方法,不屬于骨折開放內(nèi)固定或外固定的范疇,而是一種新的治療骨盆前環(huán)骨折的微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)。與傳統(tǒng)固定方法相比,縮短了手術(shù)時(shí)間,減輕了手術(shù)創(chuàng)傷,降低了手術(shù)并發(fā)癥。自Hiesterman等[6]報(bào)告以來,臨床應(yīng)用的報(bào)告逐漸增多[7-10]。筆者自2014年3月至2017年3月應(yīng)用這種方法治療36例骨盆前環(huán)骨折,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

一、臨床資料

2014年3月至2017年3月共收治骨盆前環(huán)骨折患者36例,其中男性24例,女性12例；年齡22～51歲,平均(36.6±5.3)歲。致傷原因:交通傷18例(50.0%),高處墜落傷9例(25.0%),砸傷6例(16.7%),擠壓傷3例(8.3%)。合并傷:四肢骨折8例(22.2%),無神經(jīng)癥狀的腰椎骨折5例(13.9%),胸部傷3例(8.3%),腹部傷2例(5.5%)。創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間4～8 d,平均(5±1.8)d。按OTA/AO分型:16例(44.4%)為61-A2.2型(單側(cè)前弓骨折,骨折線通過恥骨支或累及恥骨聯(lián)合)。20例(55.6%)為61-A2.3型(雙側(cè)前弓骨折,雙側(cè)恥骨支骨折或一側(cè)恥骨支伴恥骨聯(lián)合損傷)見圖1a。所有病例均行盆腔影像學(xué)檢查,包括前后位X片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)和三維重建。

二、手術(shù)方法

患者仰臥在可透放射線的手術(shù)臺(tái)上,在傷側(cè)設(shè)計(jì)兩個(gè)切口線見圖1b。在全身麻醉下,先做第一個(gè)切口:從髂前上棘后2 cm處,順髂嵴向髂嵴結(jié)節(jié)作一長(zhǎng)為4 cm的斜向切口。用電刀切斷髂肌與腹肌在髂嵴內(nèi)唇上的抵止點(diǎn),再用骨膜剝離器沿髂骨內(nèi)板向恥骨方向?qū)Ⅶ募∨c腰大肌連同股神經(jīng)剝直至髂恥隆起部的髂恥筋膜[lliopectineal fascia,前者也稱髂恥弓(lliopectineal arch)]。用紗布暫時(shí)填塞第一切口。第二個(gè)切口:在恥骨聯(lián)合與傷側(cè)恥骨上支上作4 cm稍呈弧形的橫切口。與腹股溝相平行地切開腹外斜肌腱膜,分離精索(或圓韌帶),松解傷側(cè)腹直肌在恥骨上支上的腱性抵止,顯露恥骨聯(lián)合與傷側(cè)恥骨上支的上面和后面,用骨膜剝離器沿恥骨上支方向至髂恥隆起部剝離,將恥骨肌從恥骨上支剝起后,繼續(xù)行骨膜下剝離,通過股動(dòng)、靜脈深面,直至髂恥隆起部的髂恥筋膜為止。然后,使患肢適當(dāng)屈髖,用手指經(jīng)兩切口行會(huì)師操作,穿通髂恥筋膜完成重建鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定所經(jīng)過的隧道。將長(zhǎng)度適宜并且并預(yù)折好的重建鋼板插入隧道,用C型臂X光機(jī)評(píng)估骨折復(fù)位與鋼板位置滿意后,再旋入螺釘固定骨折,見圖1c,d。按常規(guī)沖洗傷口后,恥骨后間隙放置負(fù)壓引流管,再縫合關(guān)閉兩切口。

圖1 典型病例的基本信息

三、結(jié)果

本組手術(shù)操作順利,未發(fā)現(xiàn)因操作困難而改用其他入路者。術(shù)中沒有發(fā)生經(jīng)兩切口做隧道過程中或經(jīng)隧道插入重建鋼板固定過程中的腹膜撕裂、股部大血管和股神經(jīng)損傷等情況。手術(shù)時(shí)間55～110 min,平均(70±5.3)min。出血量80～150 mL,平均(110±8.6)mL。所有患者術(shù)后傷口均一期愈合。術(shù)后1例(2.8%)出現(xiàn)股前外側(cè)皮膚感覺減退；術(shù)后1例(2.8%)發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)不全損傷,術(shù)后4周恢復(fù)正常?？紤]為股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉傷。骨折愈合時(shí)間12～16周,平均(13±2.3)周。本組患者均接受隨訪,隨訪時(shí)間15～40個(gè)月,平均(28±6.3)個(gè)月。隨訪期間沒有發(fā)現(xiàn)異位骨化,深靜脈栓塞以及手術(shù)部位切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。按Matta等[11]提出的髖臼骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效；優(yōu),25例(69.4%)；良,8例(22.2%)；尚可,2例(5.6%)；差,1例(2.8%)。優(yōu)良率為[91.7%(33/36)],取得了滿意的效果。

四、討論

1.微創(chuàng)重建鋼板固定的解剖學(xué)基礎(chǔ):重建鋼板行骨盆前環(huán)骨折微創(chuàng)內(nèi)固定時(shí),所經(jīng)過的區(qū)域是髂恥線,即髖臼的前柱,由髂骨、髖臼前部以及恥骨上支組成。腹股溝韌帶從髂前上棘斜行跨過該區(qū)域抵止在恥骨結(jié)節(jié)。髂恥筋膜較薄,但韌性較強(qiáng),起源于骨盆緣,在向前走行過程中形成一結(jié)實(shí)的纖維帶,抵止在髂恥隆起部。該筋膜在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘之間,將腹股溝韌帶下的腔隙分為外側(cè)的肌腔隙和內(nèi)側(cè)的血管腔隙。肌腔隙后下方及外側(cè)為髂骨,髂骨前方為髂腰肌,內(nèi)側(cè)為髂恥筋膜。在肌腔隙內(nèi),髂腰肌、股神經(jīng)以及股前外側(cè)皮神經(jīng)由此進(jìn)入大腿,股神經(jīng)在髂腰肌的內(nèi)側(cè)淺面走行。血管腔隙的外側(cè)為髂恥筋膜,內(nèi)側(cè)為陷窩韌帶,后下方為恥骨肌,股動(dòng)、靜脈被股鞘包裹緊貼恥骨肌淺面走行。之所以能用微創(chuàng)方法在髂恥線上放置重建鋼板固定,是因?yàn)殇摪逅ㄟ^的隧道,從內(nèi)向外上而言(從第二切口),先經(jīng)過內(nèi)側(cè)腔隙內(nèi)的恥骨肌下,繼而穿過髂恥隆起部的髂恥筋膜后,再?gòu)耐鈧?cè)腔隙經(jīng)過髂腰肌下,最后穿過髂骨前部的髂肌下,從第一切口穿出。股動(dòng)、靜脈與股神經(jīng)以及股前外側(cè)皮神經(jīng)不直接與重建鋼板接觸,避免了術(shù)后神經(jīng)與血管在鋼板上的磨損。只要在操作時(shí)順髂恥線骨膜下進(jìn)行剝離,就能避免腹股溝神經(jīng)與血管的損傷。這是應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù),行重建鋼板固定骨盆前環(huán)骨折的解剖學(xué)基礎(chǔ)[6,8-9]。

2.該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn):(1)與傳統(tǒng)的髂腹股溝入路相比,該項(xiàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、手術(shù)時(shí)間短、軟組織損傷輕、傷口并發(fā)癥發(fā)生率低以及不影響進(jìn)行腹部手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[7-10]。(2)微創(chuàng)操作較好地控制了術(shù)區(qū)局部疼痛,有利于患者術(shù)后進(jìn)行不負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練,縮短了住院日和康復(fù)時(shí)間,減少了費(fèi)用。(3)去除鋼板時(shí),仍可使用原切口行微創(chuàng)操作去除內(nèi)固定。筆者發(fā)現(xiàn):盡管會(huì)有疤痕組織長(zhǎng)入鋼板未上螺釘?shù)目?但將鋼板兩端螺釘去除后,夾住鋼板兩端行前后輕柔旋轉(zhuǎn)和來回抽動(dòng)操作后,仍較容易地去除內(nèi)固定。這降低了去除鋼板時(shí)所需的手術(shù)時(shí)間和出血量。在筆者操作的患者中尚沒有發(fā)生過斷釘、鋼板斷裂與鋼板去除困難等情況。(4)位于髂恥隆起部的髂恥筋膜是外側(cè)肌腔隙和內(nèi)側(cè)血管腔隙的分水嶺,該韌帶對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性具有一定的作用,是微創(chuàng)重建鋼板必需穿過的一層組織,行傳統(tǒng)髂腹股溝入路操作時(shí),常需要用組織剪將其剪斷。筆者體會(huì):沒有必要用銳器將其剪斷,用手指行會(huì)師法操作就能柔和地通過該韌帶,完成鋼板所需隧道的建立。這種操作對(duì)局部創(chuàng)傷較輕,也減少了對(duì)局部神經(jīng)血管的損傷和并發(fā)癥。(5)對(duì)雙側(cè)骨盆前環(huán)損傷需行雙側(cè)固定者,完成一側(cè)固定后,僅在對(duì)側(cè)增加一個(gè)鏡像的第一切口,再利用已切開的第二切口就能完成雙側(cè)骨盆前環(huán)固定。雙側(cè)重建鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療雙側(cè)骨盆前環(huán)骨折,更能體現(xiàn)其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。這種雙鋼板固定,第二塊預(yù)折的重建板經(jīng)隧道從對(duì)側(cè)髂嵴切口松松地穿到恥骨結(jié)節(jié),可與第一塊鋼板在恥骨聯(lián)合區(qū)分開固定,也可重疊固定。重疊固定時(shí),用1枚3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘,通過一個(gè)重疊的孔固定到恥骨結(jié)節(jié)。(6)對(duì)骨盆前、后環(huán)損傷需行前、后路固定者,將后路先固定后,前環(huán)骨折仍可選用該操作進(jìn)行微創(chuàng)術(shù)式固定。(7)所采用的重建鋼板塑形較常規(guī)髂腹股溝入路簡(jiǎn)單。

3.操作注意事項(xiàng):(1)在操作過程中要用C形臂X線機(jī)來評(píng)估骨盆骨折的復(fù)位以及驗(yàn)證鋼板放置和螺釘固定的位置,特別是在恥骨旁區(qū)。(2)操作中應(yīng)注意使鋼板與骨盆的形狀相貼服[11-12]。所使用的鋼板有14或16孔,基長(zhǎng)短的選擇取決于患者的體質(zhì)與損傷的部位。筆者的體會(huì)是術(shù)前應(yīng)在骨盆標(biāo)本上預(yù)折出鋼板的形狀,這種方法比在術(shù)中按鋼板模具預(yù)折的方法要好。(3)用3.5 mm皮質(zhì)螺釘將鋼板固定在髂前上棘向后約3.5 cm處,但螺釘暫不要擰緊,用C型臂X光機(jī)評(píng)估骨折復(fù)位與鋼板位置滿意后,再旋入螺釘固定骨折。(4)應(yīng)依骨折移位的不同采用不同的復(fù)位方法:骨折重疊時(shí),在兩斷端臨時(shí)各旋入1枚鏍釘,借助撐開復(fù)位鉗先行撐開結(jié)合撬撥,復(fù)位滿意后可行克氏針臨時(shí)固定維持對(duì)位；斷端分離時(shí)應(yīng)利用兩斷端的臨時(shí)鏍釘,用壓縮復(fù)位鉗操作。有時(shí),將預(yù)折好的鋼板用點(diǎn)狀復(fù)位鉗,將鋼板與骨折部位臨時(shí)夾在一起維持骨折復(fù)位,再上鏍釘。筆者的體會(huì):對(duì)3 mm左右的骨折錯(cuò)位,只要維持好力線,直接固定預(yù)折好的鋼板就能達(dá)到滿意的骨折復(fù)位。(5)髂前上棘向后約3 cm處為髂嵴結(jié)節(jié),也稱臀中肌結(jié)節(jié),臀中肌前側(cè)部分從該處起始,是臀肌前線延伸的部位,正對(duì)髖臼頂部。從髖臼頂部到髂嵴結(jié)節(jié)處是髂骨前部骨質(zhì)最厚處,也是骨質(zhì)強(qiáng)度、螺釘拔持力最好的部位[13]。應(yīng)將重建鋼板用3枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定到該處,以達(dá)到最佳的固定強(qiáng)度。(6)要防止股前外側(cè)皮神經(jīng)損傷。本組1例1例(2.8%)發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉性損傷,患者盡管在隨訪中恢復(fù),但要引起足夠的重視,因?yàn)樵摬l(fā)癥可明顯影響患者的康復(fù)與手術(shù)效果[6]。根據(jù)Chowdhry等[14]的解剖學(xué)資料表明，股前外側(cè)皮神經(jīng)多發(fā)自L1-L2神經(jīng)根,出自腰大肌外緣中部,斜行向下穿過腹股溝韌帶。在腹股溝韌帶平面,該神經(jīng)距髂前上棘(3.6±1.2)cm,距恥骨聯(lián)合(13.5±2.4)cm,髂前上棘與恥骨聯(lián)合這兩個(gè)骨性標(biāo)志有助于確定股前外側(cè)皮神經(jīng)的解剖位置。因此,以髂前上棘為中心的4 cm半徑圓圈內(nèi)應(yīng)慎謹(jǐn)操作,以免損傷該神經(jīng)。(7)髂腹股溝入路是經(jīng)前路治療髖臼前柱骨折的基本入路,術(shù)者在應(yīng)用重建鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折時(shí),應(yīng)該先掌握和熟悉該入路的操作方法與局部解剖。微創(chuàng)入路對(duì)神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)雖然不直接顯露,但是術(shù)者必須知道其所在位置和重要結(jié)構(gòu)損傷的可能性[15]。(8)縫合第二切口時(shí),要對(duì)切開的腹直肌和腹外斜肌腱膜要用不吸收粗絲線加強(qiáng)縫合,防止術(shù)后發(fā)生切口疝[15-16]。(9)術(shù)中根據(jù)切口顯露的需要,術(shù)者可活動(dòng)無菌單包裹的傷側(cè)下肢,行髖關(guān)節(jié)屈曲有利于松弛被牽拉的組織。(10)傷后接受手術(shù)的時(shí)間早晚影響骨折復(fù)位的難易程度,因而筆者認(rèn)為應(yīng)爭(zhēng)取在傷后1周內(nèi)行手術(shù)治療。

該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn):由于是小切口微創(chuàng)操作,因此對(duì)骨折部位的顯露有局限性,不能顯露髖臼內(nèi)側(cè)壁、髖臼的四邊體、坐骨切跡和骶髂關(guān)節(jié)。而且,對(duì)術(shù)者的要求高,操作要謹(jǐn)慎,防止發(fā)生神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的損傷[15]。

應(yīng)用重建鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折,具有創(chuàng)傷小、失血少、手術(shù)時(shí)間短、傷口并發(fā)癥發(fā)生率低以及縮短了住院日等優(yōu)點(diǎn)。但要熟悉操作部位的解剖結(jié)構(gòu),謹(jǐn)慎操作,以減少術(shù)后并發(fā)癥。本組患者隨訪時(shí)間還不長(zhǎng),所獲得的臨床效果還有待長(zhǎng)期隨訪和進(jìn)一步的臨床研究來證實(shí)。