王 磊，彭金林，邱 玲，肖 樂

1.長沙市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，湖南 長沙 410051

2.廣西醫(yī)科大學研究生院，廣西 南寧 530021

3.成都市第一人民醫(yī)院疼痛科，四川 成都 610075

復雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型（complex regional pain syndrome type Ⅰ，CRPS Ⅰ），是一種疼痛綜合征，可以在身體損傷后發(fā)病，以疼痛以及感覺、自主神經功能、運動功能和（或）營養(yǎng)改變?yōu)樘卣鱗1]，主要的臨床表現(xiàn)包括疼痛、水腫、痛覺過敏、體溫變化或異常出汗、運動功能異常以及自主神經功能改變等[2]。CRPS Ⅰ包括肩手綜合征和反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征等[3]，多見于卒中和顱腦損傷患者，臨床治療較為棘手。

已有臨床研究采用鏡像療法治療CRPS Ⅰ[4]，以及雙側運動訓練促進偏癱患者恢復運動功能[5]，但尚未見采用這2 種方法同步治療顱腦損傷后CRPS Ⅰ的報道。本研究采用鏡像療法同步雙側運動訓練，探討顱腦損傷后CRPS Ⅰ的治療策略，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 病例報告

1.1 康復治療前的病史

65 歲男性患者因“高處墜物砸傷頭部，左側顱腦頂部創(chuàng)傷流血，言語不清2 h”于2019 年2月22 日就診于急診科；患者右側肢體乏力，僅能發(fā)聲而不能言語；頭顱計算機體層成像顯示左側顱骨凹陷骨折，部分碎片突入左側頂葉，左側額頂葉腦挫裂傷，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內積氣。為進一步治療，以“頭部外傷”收住神經外科。當日獲得患者及其家屬知情同意后，對患者實施開顱探查術，行左側頂骨凹陷性粉碎性骨折拆除手術、去骨瓣減壓及腦挫裂傷血腫清除術。住院期間，患者出現(xiàn)患側上肢異常疼痛和異常出汗，被動活動時疼痛加劇，伴手腕部水腫和發(fā)熱?；颊呒韧鶡o周圍神經損傷史。給予電針、中藥塌漬和壓力波治療1 周后，患肢疼痛加劇，水腫亦無緩解。

1.2 康復治療前的一般情況

患者意識清晰，無認知障礙，能夠理解和完成醫(yī)護人員的指令（例如，健側手完成指鼻運動）；存在一定的言語障礙，語速較快時，陌生詞匯表達不清，但在放緩語速時可以清晰表達，能夠配合治療；坐位平衡二級；右側上肢無運動功能；睡眠差，情緒低落。

1.3 CRPS Ⅰ的診斷

國際疼痛研究協(xié)會CRPS 診斷標準[6]：下列4 個類別中的每一個類別均至少有1 個癥狀。（1）感覺：報告痛覺過敏和（或）異常性疼痛；（2）血管舒縮：報告溫度不對稱，皮膚顏色變化和（或）膚色不對稱；（3）發(fā)汗或水腫：報告水腫，出汗變化和（或）出汗不對稱；（4）運動和營養(yǎng)：報告運動范圍減小，運動功能障礙和（或）營養(yǎng)變化。結合患者無周圍神經損傷史，排除CRPS Ⅱ，診斷為CRPS Ⅰ。

1.4 康復治療

在獲得患者及其家屬知情同意后，于2019年3 月18 日開始進行鏡像療法同步雙側運動訓練。

1.4.1 常規(guī)康復治療

給予常規(guī)康復治療，包括良肢位擺放、向心性加壓纏繞、關節(jié)的主動和被動活動訓練、電針和壓力波治療。

1.4.2 鏡像療法同步雙側運動訓練

治療初期，患者未達坐位平衡，因此將病床調整為半臥位，輔助患者于半臥位接受鏡像療法同步雙側運動訓練。治療2 周后，患者達坐位平衡，于坐位接受鏡像療法同步雙側運動訓練。

將患者的患側上肢置于病床餐桌上的鏡像盒（大小為50 cm×60 cm×80 cm）中，囑患者注意觀察鏡子中出現(xiàn)的健側上肢的動作，盡量想象是患側上肢在完成相同的動作；患者在接受鏡像療法的同時，在治療師輔助下進行上肢雙側運動訓練，使患側手的運動盡量同步于健側手，同時兼顧患者對疼痛的忍受度，在患者對疼痛的最大忍受度之內使患側手的運動同步于健側手。運動訓練包括做4 種動作：肩關節(jié)前屈、外展和內收；肘關節(jié)屈伸和前臂旋前旋后；腕關節(jié)屈伸、尺偏和橈偏；手指的屈伸。治療前，治療師首先向患者講解和演示運動訓練的流程和動作，直至患者能夠理解；然后，囑患者重復練習上述4 種動作（每次治療30 min，1 次/d，5 次/周，共治療4 周）。鏡像療法同步雙側運動訓練的具體操作見圖1。

1.5 療效評價指標

1.5.1 疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]

采用疼痛VAS，在紙上畫一條長10 cm 的直線，一端標示為無痛，另一端為標示為極痛，囑患者根據(jù)自身情況，在直線上畫出與其疼痛強度相符的點。評定肩和手在休息狀態(tài)下的VAS（resting state VAS，R-VAS）和被動活動狀態(tài)下的VAS（passive movement state VAS，P-VAS）。分別于治療前、治療2 周后、治療4 周后以及隨訪1 個月后進行評定。

1.5.2 患側手腫脹程度評分[4]

取容積為1 000 mL 的量筒裝滿1 000 mL 的水。囑患者將健側手放入水中，水面與腕橫紋處齊平，然后將手移出水面，測量從量筒中溢出的水的體積；采用同樣方法測量患側手的溢出水體積；患側手與健側手溢出水體積的差值即為患側手腫脹程度評分（重復測量3 次取平均值）。分別于治療前、治療2 周后、治療4 周后和隨訪1個月后進行評定。

1.5.3 偏癱側上肢運動功能

圖1 鏡像療法同步雙側運動訓練的具體操作。a1：治療初期，患者未達坐位平衡，通過將病床調整為半臥位，輔助患者在半臥位接受鏡像療法同步雙側運動訓練；a2：治療2 周后，患者達坐位平衡，讓患者坐于病床上接受鏡像療法同步雙側運動訓練，同時由治療師在鏡像盒另一側輔助患者進行患側手與健側手的同步運動，開展鏡像療法同步雙側運動訓練。

應用Fugl-Meyer 評定量表對偏癱側上肢功能進行評估，評分越高，表示上肢功能越好，總分為66。分別于治療前、治療2 周后、治療4 周后和隨訪1 個月后進行評定。

1.5.4 偏癱側上肢關節(jié)活動度[7]

應用Fugl-Meyer 評定量表對偏癱側上肢關節(jié)（患側肩、肘、腕和指關節(jié)）活動度進行評定，評分越高，表示上肢關節(jié)活動度越好，總分為48。分別于治療前、治療2 周后、治療4 周后和隨訪1 個月后進行評定。

1.5.5 雙側手掌部和肩部溫度差

應用重慶遠舟醫(yī)療科技有限公司生產的數(shù)字式醫(yī)用紅外熱像儀（MTI-Economy-2013-B）測量雙側手掌部和肩部溫度差（患側溫度差－健側溫度差）。于下午15～18 點，在室溫27～29 ℃、相對濕度為41%～60%的安靜環(huán)境下進行測量。測量前，患者休息10～15 min，減輕環(huán)境對體溫的影響；測量時，患者裸露上半身，取坐位，呈放松狀態(tài)，不做任何按摩和擦拭動作，不接觸任何冷暖物體。分別于治療前和治療4 周后進行測量。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPPS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，進行描述統(tǒng)計。

1.7 鏡像療法同步雙側運動訓練治療結果

治療2 周和4 周后，患側上肢疼痛明顯減輕，肩部和手部R-VAS 和P-VAS 評分明顯下降；隨訪1 個月后，除肩部P-VAS 評分略有升高以外，其他VAS 評分無變化（表1）。

治療2 周和4 周后，患側手腫脹程度評分明顯下降，偏癱側上肢關節(jié)活動度和運動功能均明顯改善；隨訪1 個月后，上述指標均持續(xù)改善（表1）。

紅外熱像儀測量結果顯示，治療前雙側手掌部溫度差為0.93 ℃，雙側肩部溫度差為0.78 ℃（圖2A）；治療4 周后雙側手掌部溫度差為0.37 ℃，雙側肩部溫度差為0.42 ℃（圖2B）。

表1 1 例顱腦損傷后CRPS Ⅰ患者接受鏡像療法同步雙側運動訓練的療效觀察

圖2 顱腦損傷后復雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型（complex regional pain syndrome type Ⅰ，CRPS Ⅰ）患者接受鏡像療法同步雙側運動訓練前（A）以及治療4 周后（B）的紅外熱像圖。紅外熱像儀測量結果顯示，治療4 周后雙側手掌部和雙側肩部溫度差均較治療前減小。A：治療前，患側（右側）上肢處于軟癱期，黑色區(qū)域為固定繃帶以固定患肢；健側（左側）上肢的環(huán)形黑色區(qū)域為腕帶標識。B：患側（右側）的環(huán)形黑色區(qū)域為腕帶標識；治療師于患肢指尖處給予患者幫助，因此有顯示治療師的手。

2 討論

CRPS Ⅰ以疼痛為主要癥狀，治療目的多以緩解疼痛為主。目前，藥物治療和交感神經阻滯術仍是主要的治療手段，雖然對CRPS Ⅰ的癥狀有一定的改善作用，但是長期藥物治療的高額費用和耐藥性以及交感神經阻滯術的侵入性創(chuàng)傷和引發(fā)感染的可能性，限制了臨床應用[8]，因此亟待尋找新的有效治療手段。

鏡像療法通過鏡面映射出健側肢體的動作，不斷地進行視覺反饋，刺激腦部相關功能。鏡像療法因其操作簡便和費用低廉而得到了廣泛的應用。2003 年，MCCABE 等[9]應用對照試驗，首次報道了鏡像療法對早期CRPS Ⅰ有明顯的鎮(zhèn)痛作用，對中期CRPS Ⅰ的痙攣和疼痛也有顯著的改善作用，初步證實鏡像療法對改善CRPS Ⅰ的疼痛癥狀顯示出良好的療效。此后，許多研究[4,10-13]均證實鏡像療法不僅可以緩解疼痛，還可以改善患肢的運動功能。

鏡像療法治療CRPS Ⅰ的具體機制尚不明確，目前推測主要涉及以下3 種機制。（1）通過鏡像視覺反饋激活大腦中的鏡像神經元[14]。鏡像神經元是一類能夠映射出他人動作、情感和意圖的特殊神經元[15]，影像學已證實鏡像神經元存在于大腦的特定區(qū)域[16-17]。鏡像療法通過視覺反饋增強大腦中特定區(qū)域的活動，繼而激活潛伏的神經通路，形成新的突觸鏈接，使病灶區(qū)缺損的功能得到代償，或者使運動皮質的功能得到重塑或重組，最終改善患側肢體的運動功能[18-20]。（2）有研究指出，CRPS 的疼痛癥狀與觀察-執(zhí)行匹配機制失調有關。鏡像療法通過視覺反饋將鏡像中健側肢體的動作傳入大腦，刺激和增強患側腦部皮質運動區(qū)的興奮性，糾正視覺反饋與運動執(zhí)行之間的失調，促進相應腦功能的重組和重塑，進而達到緩解疼痛的目的[21]。（3）也有研究指出，鏡像療法提高了患者的主動參與意識，轉移了患者的注意力，從而減輕了患者的疼痛感受[3,22]。

雙側運動訓練通過雙側肢體的同步運動促進受損肢體的功能恢復。癱瘓側與非癱瘓側肢體進行同步運動可以有效地促進軸索的重新連接，改善偏癱側肢體的功能[23]。如果僅單側肢體進行運動時，同側大腦半球會受到抑制；而在執(zhí)行對稱的雙側運動任務時，雙側大腦半球均被激活，從而促進偏癱肢體功能的恢復[5]。HAN 等[24]發(fā)現(xiàn)，雙側運動訓練改善卒中患者運動功能的效果明顯優(yōu)于單側患肢運動。王強等[25]也發(fā)現(xiàn)，雙側運動訓練能夠顯著提高卒中恢復期偏癱患者的上肢運動功能和日常生活活動能力。有研究[26-30]指出，上肢雙側運動訓練不僅可以提高手的運動功能，還可以提高手的協(xié)調性和觸覺分辨率。

鏡像療法和雙側運動訓練均可改善患肢的運動功能。鏡像療法同步雙側運動訓練將運動執(zhí)行與運動觀察相結合，有助于患者重建運動，恢復肢體功能，通過改善運動功能以減輕CRPS Ⅰ的癥狀。此外，有學者認為CRPS 的疼痛癥狀可能與觀察-執(zhí)行匹配機制失調有關[21]。本例患者在患病早期，其患肢處于軟癱期，不能活動或因疼痛而不敢活動，如果僅接受鏡像療法，可能會使患側手的運動執(zhí)行與視覺反饋之間的信息傳遞出現(xiàn)錯誤或不同步；而鏡像療法和雙側運動訓練可以彌補這方面的不足，使視覺反饋信息與運動信息協(xié)調一致地輸入大腦，信息傳達更加準確，促進觀察-執(zhí)行匹配機制平衡協(xié)調，不僅可以改善由于該機制失調導致的疼痛，還有利于癥狀的改善和運動功能的恢復，并且可以提高注意力和主動性，減輕疼痛感受。

本例患者在接受鏡像療法和雙側運動訓練后，患側手腫脹程度評分顯著改善。一方面，良肢位擺放和向心性加壓纏繞等常規(guī)康復治療可以改善患側手腫脹；另一方面，可能是通過主動和被動的雙側運動訓練同步鏡像療法提高了患者的運動主動性，改善了患肢的運動功能，促進肌力恢復，進而改善肩-手泵機制和患側腕關節(jié)異常屈曲所致的水腫，最終改善CRPS Ⅰ的水腫癥狀。隨訪期間，患者肩部P-VAS 評分略有升高，分析原因可能是患者出院返家后進行自我康復的方法不正確或是因活動過度所致。

綜上所述，鏡像療法同步雙側運動訓練能夠改善CRPS Ⅰ的癥狀，提高患肢的運動功能。今后有待開展對照研究以進一步驗證鏡像療法同步雙側運動訓練治療CRPS Ⅰ的療效。