程 熙，蘇清巖，孫 情, ，戴清月，高燕玲, ，陳曉楓，盧金華,

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，福建 福州 350003

2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003

1997 年美國心理學(xué)家Albert Bandura 提出“自我效能”概念，其定義為人們對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念，涉及自己能否利用自身?xiàng)l件選擇執(zhí)行更具挑戰(zhàn)性的任務(wù)并堅(jiān)持下去[1-2]。提高自我效能，可以激勵(lì)人的行為，提高社會(huì)參與能力和生活質(zhì)量，目前已被廣泛應(yīng)用于個(gè)體學(xué)習(xí)和健康促進(jìn)等領(lǐng)域的研究[3-4]。

認(rèn)知障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20%～80%，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量[5-6]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種新型的無創(chuàng)電生理技術(shù)，通過高頻模式刺激大腦皮質(zhì)，引發(fā)局部或遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)元出現(xiàn)興奮性改變，改善腦血流和腦代謝，在臨床上已被逐漸應(yīng)用于認(rèn)知障礙的治療[7-8]。

查閱資料，目前尚未見采用自我效能訓(xùn)練聯(lián)合高頻rTMS 治療腦梗死后認(rèn)知障礙的研究報(bào)道。本研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，應(yīng)用自我效能訓(xùn)練聯(lián)合高頻rTMS 治療，評(píng)估其對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能、自我效能水平和心理狀況的改善作用，旨在為自我效能訓(xùn)練聯(lián)合高頻rTMS治療腦梗死后認(rèn)知障礙提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確 診；（2）年 齡 為50～75 歲；（3）初次發(fā)病且病灶位于單側(cè)，發(fā)病前無明顯認(rèn)知障礙，無明顯腦萎縮，病程為1～3 個(gè)月；（4）生命體征平穩(wěn)，神志清晰，無明顯失語，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)分＜26，能夠配合治療和研究；（5）右利手；（6）研究獲得患者及其家屬的同意，并簽署知情同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有癲癇、腦出血、嚴(yán)重的心肺疾病以及其他重要臟器衰竭史；（2）體內(nèi)植入人工耳蝸或心臟起搏器等金屬植入物，或有顱骨缺損；（3）患者及其家屬拒絕簽署知情同意書；（4）長期服用精神類藥物；（5）無法配合治療和研究。

1.2 研究對(duì)象及隨機(jī)分組

2018 年3 月—2019 年5 月，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科80 例腦梗死患者符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為自我效能訓(xùn)練聯(lián)合rTMS組和rTMS組（對(duì)照組），每組均為40 例患者。2組患者的性別、年齡、病程、病灶側(cè)別、受教育年限、基線MoCA 評(píng)分、一般自我效能感量表評(píng)分、Zung 抑郁自評(píng)量表評(píng)分和Zung 焦慮自評(píng)量表評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.3 治療方法

2組患者均接受常規(guī)治療，包括藥物治療和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。rTMS組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，接受高頻rTMS 治療；自我效能訓(xùn)練聯(lián)合rTMS組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，接受自我效能訓(xùn)練聯(lián)合高頻rTMS 治療。

表1 自我效能訓(xùn)練聯(lián)合rTMS組與rTMS組基線臨床特征的比較

1.3.1 藥物治療

藥物治療包括抗血小板或抗凝治療，他汀類調(diào)節(jié)血脂及穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，以及改善腦循環(huán)及腦代謝治療。

1.3.2 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練

參照患者的MoCA 評(píng)分，針對(duì)不同的認(rèn)知障礙，輔以記憶訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、知覺功能訓(xùn)練、空間結(jié)構(gòu)及定向能力訓(xùn)練和思維推理訓(xùn)練等[10]。（1）記憶訓(xùn)練包括短文復(fù)述、數(shù)字順序記憶、圖片記憶、詞語配對(duì)和圖像再生等，幫助患者利用復(fù)誦、組織、系統(tǒng)化和巧妙加工等記憶策略提高記憶效果；（2）注意力訓(xùn)練包括在計(jì)算機(jī)輔助下進(jìn)行數(shù)字、文字和圖片的增加及刪減游戲；（3）知覺功能訓(xùn)練是讓患者循序漸進(jìn)或在計(jì)算機(jī)輔助下輸入物體的命名、顏色和功能等信息以重塑和增強(qiáng)知覺信息；（4）空間結(jié)構(gòu)及定向能力訓(xùn)練包括繪圖、二維拼圖、堆疊積木和顏色搭配等復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)訓(xùn)練；（5）思維推理訓(xùn)練包括模擬生活場景（如安排行程、超市購物、餐館點(diǎn)菜）所涉及的計(jì)算和演繹推理等。上述的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練每次30 min，1 次/d，5 次/周，治療4 周。

1.3.3 自我效能訓(xùn)練

（1）在進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練之前，采用身心調(diào)節(jié)法，對(duì)患者的心境進(jìn)行整體優(yōu)化[11]?；颊呦褥o坐5 min，然后播放舒緩的音樂，讓患者采取舒適自然的坐姿，放松身體、平靜思想、調(diào)整呼吸（緩慢、勻長、深長）；每次30 min，1 次/d，5 次/周。（2）與患者共同分解和制定認(rèn)知康復(fù)的階段目標(biāo)，每2 周記錄1 次康復(fù)目標(biāo)的完成情況，及時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定；與患者共同回顧和分析目標(biāo)完成過程中存在的問題，制定解決方案，從而在下一個(gè)目標(biāo)的完成過程中進(jìn)行強(qiáng)化和修改。階段目標(biāo)涵蓋日常生活中與認(rèn)知功能密切相關(guān)的事件，如購物結(jié)算和安排、出行路線規(guī)劃以及由簡至難的烹調(diào)方法、繪畫或手工作品的設(shè)計(jì)及實(shí)踐等結(jié)合患者的實(shí)際環(huán)境而設(shè)計(jì)的場景反應(yīng)。（3）組織病友進(jìn)行交流，增加間接成功的經(jīng)驗(yàn)。（4）對(duì)“適應(yīng)”方法進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)如何忽略癥狀，與患者共同分析尋求恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)困難或處理問題的方法。（5）合理利用親朋好友的關(guān)心和支持、家庭的財(cái)力和背景、生活環(huán)境以及社會(huì)能夠提供的支持條件等。由康復(fù)治療師協(xié)助患者開展自我效能訓(xùn)練，持續(xù)4 周。

1.3.4 高頻rTMS 治療

采用美國MagPro 公司生產(chǎn)的Rapid2 rTMS治療儀，選用MCF-B65 蝶形靜態(tài)液冷線圈?；颊呷∈孢m半臥位，放松全身，在治療過程中盡量避免頭部的活動(dòng)，將蝶形靜態(tài)液冷線圈拍與患者顱骨表面相切；給予高頻rTMS，刺激部位為前額葉背外側(cè)皮質(zhì)[12]，刺激頻率為5 Hz，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激時(shí)間為2 s，間隔時(shí)間為25 s；每次治療20 min，1 次/d，5 d/周，持續(xù)治療4 周。治療過程中，由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師全程監(jiān)控不良反應(yīng)。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

1.4.1 認(rèn)知功能

由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師采用盲法，應(yīng)用MoCA 評(píng)分（包括視空間、執(zhí)行、注意力和記憶等，共計(jì)30 分）對(duì)2組患者治療前后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。如果患者的受教育年限≤12 年，則MoCA評(píng)分增加1，以調(diào)整受教育年限所致的偏倚。MoCA 評(píng)分≥26 為正常，評(píng)分越高，表明認(rèn)知功能越好。

1.4.2 自我效能

由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師采用盲法，應(yīng)用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale）對(duì)2組患者治療前后的自我效能水平進(jìn)行評(píng)估。一般自我效能感量表包含10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1～4 分，分別對(duì)應(yīng)回答“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”“完全正確”。告知患者根據(jù)實(shí)際感受選擇相應(yīng)的回答。量表總分＝10 個(gè)項(xiàng)目評(píng)分總和/10。得分指標(biāo)＝（量表總分/量表可能的最高分）×100%。評(píng)分越高，表明自我效能感越強(qiáng)[13]。

1.4.3 焦慮和抑郁

由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師采用盲法，應(yīng)用Zung 抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale）和Zung 焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale）分別對(duì)2組患者治療前后的抑郁和焦慮狀況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分越高，表明抑郁或焦慮傾向越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用2 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后MoCA 評(píng)分和自我效能水平的比較

治療前，2組患者的MoCA 評(píng)分和自我效能水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。治療后，2組患者的MoCA 評(píng)分和自我效能水平與本組治療前相比，均有顯著提高（P＜0.05，表2）。治療后，自我效能訓(xùn)練聯(lián)合rTMS組患者的MoCA 評(píng)分和自我效能水平的改善較rTMS組更為顯著（P＜0.05，表2）。

2.2 2組患者治療前后抑郁和焦慮狀況的比較

治療前，2組患者的Zung 抑郁自評(píng)量表和Zung 焦慮自評(píng)量表評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。治療后，2組患者的Zung 抑郁自評(píng)量表和Zung 焦慮自評(píng)量表評(píng)分與本組治療前相比，均有顯著改善（P＜0.05，表3）。治療后，自我效能訓(xùn)練聯(lián)合rTMS組患者的Zung 抑郁自評(píng)量表和Zung 焦慮自評(píng)量表評(píng)分的改善較rTMS組更為顯著（P＜0.05，表3）。

表2 2組患者治療前后MoCA 評(píng)分和自我效能水平的比較

表3 2組患者治療前后抑郁和焦慮狀況的比較

3 討論

腦梗死后認(rèn)知障礙是神經(jīng)病學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見的功能障礙，通常表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行功能、注意力和定向力等障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活[14]。同時(shí)，患者的情感和行為障礙也是致殘的重要原因，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，也是導(dǎo)致患者處于低效能水平的原因之一。目前，腦梗死后認(rèn)知障礙的康復(fù)治療方法主要包括認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療和經(jīng)顱電刺激等，而缺乏特效的治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)，自我效能訓(xùn)練聯(lián)合高頻rTMS 治療能夠更好地改善腦梗死后認(rèn)知功能、自我效能水平和心理狀況。

rTMS 是一種非侵入性的無創(chuàng)性電生理技術(shù)，目前已成為腦梗死后康復(fù)治療的有效手段之一。有研究發(fā)現(xiàn)，rTMS 主要通過改善腦血流和腦代謝，減少炎性因子釋放，抑制細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)腦皮質(zhì)功能重塑[15]。一些研究發(fā)現(xiàn)，rTMS 通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝以改善認(rèn)知功能[16-17]。因此，已有不少研究采用高頻rTMS，用于改善腦卒中后認(rèn)知障礙[18]。本研究采用高頻rTMS 刺激腦梗死患者的前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，發(fā)現(xiàn)能夠顯著改善患者的MoCA 評(píng)分、自我效能水平、抑郁和焦慮狀況，并且未見明顯不良反應(yīng)，證實(shí)了高頻rTMS 治療的有效性和安全性。

STEWART 等[19]認(rèn)為，自我效能是個(gè)人對(duì)在特定情況下執(zhí)行預(yù)期能力的信心或看法，通過提高自我效能水平，可以提高整體參與度。目前，已有學(xué)者倡導(dǎo)通過增強(qiáng)信心和提高自我效能以實(shí)施自我管理，有利于慢性病的治療[20]。趙雅寧等[21]認(rèn)為，自我效能訓(xùn)練可以改善缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙患者的記憶力和執(zhí)行功能。本研究結(jié)果也顯示，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練和高頻rTMS 治療雖然有助于腦梗死患者認(rèn)知功能的改善，但自我效能訓(xùn)練聯(lián)合rTMS組患者的改善程度總體優(yōu)于rTMS組，由此提示提高自我效能水平有助于更好地恢復(fù)腦梗死患者的認(rèn)知功能。治療期間，醫(yī)師與患者通過共同制定康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃，增強(qiáng)溝通與交流，并在治療過程中隨時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，促使患者自我肯定，增強(qiáng)其自信心，從而提高自我效能感。自我效能則可以通過認(rèn)知過程和情感過程對(duì)個(gè)體產(chǎn)生影響，從而影響腦梗死患者在總的康復(fù)過程中的參與度。自我效能感強(qiáng)的患者，更愿意付出努力，有更高的堅(jiān)韌性和更強(qiáng)的堅(jiān)持力[22]。面對(duì)枯燥的康復(fù)訓(xùn)練，主觀能動(dòng)性和堅(jiān)持力是極其重要的?；颊咴讷@得成就感后，又會(huì)強(qiáng)化自我效能感。本研究的結(jié)果證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，自我效能訓(xùn)練聯(lián)合高頻rTMS 治療與高頻rTMS 治療相比，能夠更加顯著地改善腦梗死后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能、自我效能水平和心理狀況，并且安全性高，有助于提高患者的生活質(zhì)量。此外，自我效能關(guān)注的是對(duì)自我能力的信心，強(qiáng)調(diào)主觀意識(shí)對(duì)自身行為控制的重要性，從而提示在腦梗死后認(rèn)知障礙患者的康復(fù)過程中，醫(yī)師和康復(fù)治療師應(yīng)重視患者的信心和動(dòng)機(jī)，才能最大限度地達(dá)到康復(fù)目的。