佟盼琢 成曉雅 高 強(qiáng) 牛海亞 郝靜楠 郭向杰 張 彩 李方醫(yī)

1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，河北石家莊，050000；2河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊，050000

臨床資料患者，男，60歲。因四肢皮疹伴癢2個月余于2019年9月26日來我院就診?；颊咴V3個月前因冠心病植入支架3枚，術(shù)后口服阿司匹林、氯吡格雷。術(shù)后20天左右雙手掌、四肢出現(xiàn)紅斑、鱗屑伴輕度瘙癢，曾口服氯雷他定片、馬來酸氯苯那敏片及外用丁酸氫化可的松乳膏治療，效果不明顯。發(fā)病以來，患者精神尚可，全身輕微瘙癢不適，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓、冠心病病史，否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：四肢伸側(cè)紫紅色扁平丘疹鱗屑，對稱分布，邊界清楚。雙手掌彌漫紅斑鱗屑，雙手指甲板暗黃色鱗屑(圖1)?？谇活a黏膜網(wǎng)狀白色扁平丘疹。

圖1 1a:四肢伸側(cè)紫紅色扁平丘疹鱗屑;1b:雙手掌彌漫紅斑鱗屑;1c:雙手指甲板暗黃色鱗屑

皮損組織病理示：角化不全，顆粒層增厚，棘層不規(guī)則增厚，基底細(xì)胞灶性液化變性，真皮淺層炎細(xì)胞呈帶狀浸潤(圖2)。

圖2 表皮角化不全，顆粒層增厚，棘層不規(guī)則增厚，基底細(xì)胞灶性液化變性，真皮淺層炎細(xì)胞呈帶狀浸潤(HE，×100)

診斷：扁平苔蘚。治療：皮疹處外用糠酸莫米松乳膏，每晚1次，復(fù)方蛇脂軟膏，每日2次。半個月后復(fù)診，皮損較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予原治療方案。隨訪半年，患者一直口服阿司匹林及氯吡格雷，外用以上2種藥物后皮疹消退。

討論扁平苔蘚是一種特發(fā)性炎癥性皮膚病，典型皮損為多角形紫紅色扁平丘疹，好發(fā)于四肢屈側(cè)，黏膜常受累，病程慢性。其病因尚不清楚，越來越多的證據(jù)表明，扁平苔蘚是T細(xì)胞介導(dǎo)的針對基底細(xì)胞的自身免疫。

近年來，口腔科開展種植牙后出現(xiàn)的口腔黏膜扁平苔蘚的報道并不少見，林勵等報道過1例患者在種植鈦合金假牙后出現(xiàn)口腔及皮膚泛發(fā)扁平苔蘚，其斑貼試驗顯示水果酸鈦(+)，但心臟支架術(shù)后出現(xiàn)口腔及四肢扁平苔蘚的未見報道。本例患者于冠脈支架術(shù)后20天出現(xiàn)典型的扁平苔蘚皮損，推測皮損的出現(xiàn)可能與植入支架的材質(zhì)有關(guān)。該患者植入的是Xience支架，主要由鈦材料制成。目前研究顯示鈦球-球窩接頭早期主要并發(fā)癥之一是金屬沉著現(xiàn)象，金屬磨損產(chǎn)生鈦顆?？刹ド⒅恋襟w內(nèi)遠(yuǎn)處組織[1，2]。小型豬動物模型研究表明，鈦顆粒存在于緊鄰下頜骨中牙植入物的骨骼內(nèi)，隨后出現(xiàn)在遠(yuǎn)處的組織中[3]。金屬沉著引起兩種主要類型的組織反應(yīng)：一種是非特異性巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的肉芽腫反應(yīng)，另一種是具有免疫記憶功能的T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)[4]。 推測本例患者放置于冠狀動脈內(nèi)的3個支架可能因血流的沖擊作用造成了鈦顆粒的釋放，隨后到達(dá)遠(yuǎn)處組織，鈦表面的緩沖區(qū)被破壞從而引起免疫應(yīng)答，這可能是本例患者的皮損發(fā)生機(jī)制之一。

隨著心臟支架的廣泛應(yīng)用，支架的不良反應(yīng)如支架內(nèi)血栓形成、血管再狹窄等已經(jīng)開始引起有關(guān)學(xué)者的關(guān)注，同時我們也要警惕皮膚病的發(fā)生。