鄭玉潔 楊海瓊 宋仁廣

大連市皮膚病醫(yī)院，大連，116021

傳染性軟疣(mollus cumiosum, MC)是由痘病毒科傳染性軟疣病毒(mollus cumiosum virus, MCV)引起的一種自限性、病毒性、傳染性皮膚病。在發(fā)病年齡上，它有兩個峰值，一個在出生后最初幾年(1～5歲)，另一個峰值為性生活活躍的成人[1]。MC通常以粉紅色至正常膚色的圓頂狀丘疹，中央有臍凹為特征，平均直徑3～5 mm，表面有蠟樣光澤，它可以表現(xiàn)為單個、多個或簇集狀的病變。兒童病變通常發(fā)生在面部、軀干和四肢，而成人生殖器區(qū)域和鄰近區(qū)域是最容易受影響的部位。在臨床上,典型的MC很容易識別，然而，一些病變由于缺乏典型的臨床表現(xiàn),如患者發(fā)病年齡較大、艾滋病病毒感染或其它原因的免疫抑制、發(fā)病部位不典型、皮疹單發(fā)、體積巨大或超小，皮疹周圍因搔抓出現(xiàn)繼發(fā)性炎性改變，皮疹周圍出現(xiàn)濕疹樣改變等，非典型表現(xiàn)可模擬很多其它皮膚病，對我們皮膚科醫(yī)生正確診斷形成挑戰(zhàn)。

皮膚鏡檢查最近已經成為皮膚病學實踐中不可缺少的一部分。MC的皮膚鏡特征被很好地描述:病灶中央黃白色無定形結構和周圍皇冠狀血管是典型的皮膚鏡表現(xiàn)，放射狀和點狀血管也可見。MC和皮脂腺腫瘤的特征都是由皇冠狀血管包圍的白色中心。然而，Ku等[2]研究發(fā)現(xiàn)MC中黃白色無定形結構有明顯的特征，且其比血管結構更易于顯示，說明黃白色無定形結構特征對鑒別診斷比血管特征更有用。筆者在臨床實踐中亦發(fā)現(xiàn)黃白色無定形結構對MC的診斷有很好的特異性。因此，本研究中將黃白色無定形結構的出現(xiàn)作為診斷MC的重要依據(jù)。

由于MC有特異性的臨床表現(xiàn)，因此傳統(tǒng)診斷MC主要依靠肉眼見到典型的皮疹確診。對于不典型病變還可行細胞學檢查：用針頭及注射器抽吸病灶處，混合抽吸少量血液，做涂片，涂片用巴氏(Pap)染色和賴特-吉姆薩(Wright-Giemsa)染色，涂片細胞學示大量良性鱗狀細胞，胞漿內包涵體，將細胞核推至外周[3]可診斷MC；MC的組織病理特征是表皮角質細胞胞漿內可見大的包涵體(軟疣小體或Henderson-Patterson小體)，其體積隨其向皮膚表面移動而逐漸增大。生理鹽水制備皮損內容物觀察到軟疣小體可以作為床邊診斷技術[4],刮匙刮除術后,肉眼可見軟疣小體。本研究選取了生理鹽水制備皮損內容物以及刮匙刮除皮疹形成顯微鏡下及肉眼可見的軟疣小體作為確診手段。

1 資料和方法

1.1 對象 本研究回顧分析2019年8月至2020年1月就診于我院皮膚科門診并符合入選標準的MC患者。入選標準：①臨床表現(xiàn)缺乏典型MC的特征，首診未診斷為MC；②皮膚鏡下可見MC的特征；③皮疹用刮匙刮除后肉眼可見軟疣小體或生理鹽水制備皮損內容物后顯微鏡檢查可見軟疣小體的典型結構。三項標準同時滿足方可入選，不滿足其中任何一條即可排除。

1.2 設備 臨床照片采集：數(shù)碼相機Canon DS126571；皮膚鏡照片采集：使用數(shù)字可視化皮膚鏡系統(tǒng)(皮膚毛發(fā)觀察儀，南京倍寧公司)選擇30倍放大倍數(shù)，在偏振模式下采集皮膚鏡圖片。

1.3 方法 ①皮疹選擇及檢查方法：多發(fā)皮疹患者選擇原發(fā)皮疹逐一進行皮膚鏡檢查，直到發(fā)現(xiàn)典型的MC或其它疾病的皮膚鏡特征即終止檢查；單發(fā)皮疹即對患者唯一皮疹進行皮膚鏡檢查。②皮膚鏡評估：由經過皮膚鏡培訓并熟知MC皮膚鏡特征的2名皮膚科醫(yī)生在不了解臨床資料的情況下對皮疹的皮膚鏡檢查結果進行記錄(如同一個視野可見多個皮疹具有典型MC特征表現(xiàn)即同時記錄)。MC的皮膚鏡特征[2,5]示白色至黃色無定形結構：圓形、多葉形、四葉草型、非特異形中的一種類型即可診斷為MC，如其周圍可見皇冠狀血管、中央可見臍凹可進一步支持診斷。③對皮膚鏡診斷為MC的皮疹依次進行刮匙刮除術和用生理鹽水制備皮損內容物進行顯微鏡檢查。

2 結果

2.1 一般情況 入選的MC患者26例，其中男13例，女13例，年齡12個月至70歲，病程1天至1年余。皮疹特點：①皮疹部位：頭皮3例、面部6例(其中口周3例)、軀干5例、四肢3例、腋下1例、臍周1例、陰莖1例、陰囊2例、大陰唇1例、肛周1例、腹股溝1例、足3、4趾間1例；②皮疹數(shù)目及分布：單發(fā)8例、多發(fā)18例(其中4例呈簇集狀分布，14例散在分布)；③皮疹大小1～5 mm；④皮疹顏色：正常膚色3例、淡紅色3例、紅色9例、亮白9例、黃白色2例；⑤皮疹形態(tài)：圓形丘疹12例、結節(jié)1例、條索狀隆起1例、不規(guī)則形丘疹5例、不規(guī)則形斑塊7例；⑥皮疹表面：血痂5例、膿皰2例、黃色滲液2例，4例皮疹上可見毛發(fā)穿過(除頭皮的皮疹外，一例位于四肢的皮疹可見毛發(fā)穿過)，1例皮疹被紋身覆蓋，僅1例皮疹表面隱約可見臍凹；⑦皮疹周圍紅斑、丘疹4例。伴隨癥狀:瘙癢劇烈，難以忍受5例，有癢感但可忍受6例。臨床診斷:癢疹5例，濕疹4例，毛囊炎3例，皮膚腫瘤(性質待查)3例，粟丘疹3例，癤2例，黃色肉芽腫1例，疣1例，瘢痕1例，疥瘡結節(jié)1例，角化棘皮瘤1例，未診斷1例(圖1)。

圖1 1a:陰莖綠豆大的亮白色丘疹，皮疹為單發(fā)，中間未見臍凹；1b:右眼內眥下方正常膚色、形狀不規(guī)則的丘疹；1c:上肢綠豆大紅色丘疹，其上可見毛發(fā)穿過；1d:雙側口角可見簇集狀分布的針尖大亮白色丘疹；1e:腹股溝可見大小不均的粉紅色丘疹；1f:肛周針尖至粟粒大形狀不規(guī)則的亮白色丘疹；1g:腋下片狀紅斑，其上大小不等的紅色丘疹；1h:陰囊簇集狀分布的紅色結節(jié)；1i:臍周可見綠豆大紅色丘疹，中央可見結痂；1j:背部散在綠豆大紅色丘疹，自覺瘙癢劇烈；1k:左側面部可見正常膚色的條索狀斑塊；1l:足3、4趾間紅色丘疹，部分鄰近皮疹融合成斑塊；1m:頭皮一單發(fā)淡黃色丘疹；1n:發(fā)生于紋身上的丘疹，肉眼難以辨別皮疹形態(tài)及顏色，未予診斷

2.2 皮膚鏡檢查結果 26例患者皮疹在皮膚鏡下均見到了MC的特異性結構：白色至黃色無定形結構包括四葉草形10例、多葉形7例、圓形5例及非特異型1例，同一視野中有四葉草形+多葉形1例、四葉草形+圓形1例、圓形+多葉形1例，皇冠狀血管16例，臍凹4例(圖2)。

圖2 2a:中央圓形黃白色無定形結構(黑色箭頭)，外周皇冠狀血管(白色箭頭)；2b:中央四葉草形(黑色箭頭)，外周點狀血管(白色箭頭)；2c:多葉形(黑色箭頭)，其間皇冠狀血管(白色箭頭)；2d:非特異形(黑色箭頭)，外周皇冠狀血管(白色箭頭)；2e:頭皮皇冠狀血管包繞的圓形(黑色箭頭)，周圍散在四葉草形；2f:紋身處清晰可見的多葉形

2.3 進一步確診 對皮膚鏡診斷為MC的皮疹進行刮匙刮除術或用生理鹽水制備皮損內容物進行顯微鏡檢, 刮匙刮除術見到肉眼可見的軟疣小體或皮損內容物顯微鏡下可見軟疣小體特征性結構，即可確診為MC。

3 討論

MC是一種常見的、多發(fā)于兒童的皮膚病毒感染，典型的皮疹易于診斷，不典型的皮疹往往使我們的診斷陷入困境。我們發(fā)現(xiàn)很多臨床表現(xiàn)不典型的MC皮疹在皮膚鏡下都可以見到典型的MC特征，從而為我們臨床確診MC提供強有力的證據(jù)支持，避免了病理、細胞學檢查等有創(chuàng)的檢查手段，減輕了患者的經濟及心理負擔，對于兒童這一群體的患者，皮膚鏡這一無創(chuàng)、無痛的檢查顯得尤為重要。

典型部位的不典型皮疹以及不典型的發(fā)病部位，均會增加我們診斷的難度。MC在兒童患者多發(fā)生在面部、軀干和四肢，而成人多發(fā)于生殖器區(qū)域和鄰近區(qū)域，甲下、頭皮、眼瞼、足底和口腔等黏膜是不常見的MC發(fā)病部位[6-8]，在我們的不典型臨床表現(xiàn)病例中，3例發(fā)生于頭皮、1例發(fā)生于足趾間，這些均為不常見的發(fā)病部位。在我們臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，MC皮疹多發(fā)的病例診斷較單發(fā)病例診斷更容易，因為皮疹多發(fā)的病例，只要發(fā)現(xiàn)一個典型皮疹，即可為我們的診斷提供方向，單發(fā)皮疹若皮疹不典型，就容易使我們的診斷失去方向，我們研究中8例為單發(fā)，這也是我們臨床誤診的原因之一。除了發(fā)病部位及皮疹數(shù)目，皮疹的不典型也會增加診斷難度。文獻中有多篇不典型MC的報道，但多因皮疹體積巨大(≥1 cm時為巨大的傳染性軟疣)而臨床未診斷，最終依靠病理確診。如Hassan等[7]、Uzuncakmak等[8]報道的巨大MC，Singh等[3]報道的以一個巨大乳頭狀潰瘍的質硬增生物為表現(xiàn)的MC。然而，我們研究的病例中，皮疹直徑1～5 mm不等，小于典型皮疹的平均直徑3～5 mm，說明臨床表現(xiàn)為較小的皮疹也容易被誤診，筆者考慮因患者皮疹較小，醫(yī)生難以觀察其特征，從而導致誤診。皮膚鏡檢查除了觀察肉眼不可見的結構外，尚有擴大的作用，因此在此類皮疹的診斷中有著不可比擬的優(yōu)勢。臨床上，直徑在3～5 mm之間，皮疹表面發(fā)紅或因搔抓繼發(fā)感染、表面有膿皰的皮疹需與毛囊炎相鑒別，臨床上我們可以通過皮疹中間是否有毛發(fā)穿過，作為鑒別診斷的線索，然而，我們在皮膚鏡檢查中發(fā)現(xiàn)1例發(fā)生于上肢的有毛發(fā)穿過的皮疹，在皮膚鏡下可見典型的MC特征，從而為鑒別診斷提供了依據(jù)。此外，在我們研究的病例中，有一例因紋身圖案導致肉眼難以正確診斷，皮膚鏡下卻見到了典型的特征，從而明確診斷了疾病。除此之外，皮疹相互融合成斑塊、搔抓，皮疹表面結痂，皮疹周圍濕疹化、皮疹顏色較典型MC皮疹發(fā)紅、發(fā)黃以及表現(xiàn)為亮白色，在我們的病例中均有體現(xiàn)，而這些表現(xiàn)均增加了我們診斷的難度。除了我們的研究，Elmas等[9]也報道了臨床誤診為甲下疣的左足拇趾甲下的粉紅色丘疹，皮膚鏡下可見典型MC特征、組織病理確診為MC的病例。

在我們研究的病例中，1例皮疹肉眼下可見臍凹，皮膚鏡下4例可見臍凹的結構，說明皮膚鏡較肉眼能更清晰、明確的看到MC皮疹的特異性結構臍凹, 這與Ianhez等[10]的研究一致。我們研究的病例皮膚鏡下表現(xiàn)中，四葉草形結構及多葉形結構的比例(46.15%和34.62%)均高于Ku等[2]報道的比例(22.5%和26.7%)，考慮與研究方法有關，Ku等的研究是對確診為MC的病例進行回顧性研究，而我們研究的病例是在臨床未確診的情況下做的皮膚鏡檢查，并依靠皮膚鏡下表現(xiàn)診斷為MC。因此，我們認為四葉草形和多葉形結構較其它類型的無定形結構，對MC的診斷有更好的可識別性。

基于以上研究，我們有理由相信，皮膚鏡作為一種無創(chuàng)、無痛的檢查手段，在MC診斷方面有著非常重要的作用，尤其是對臨床表現(xiàn)不典型的MC，皮膚鏡更是發(fā)揮著不可替代的作用。當皮膚科醫(yī)生面對肉眼無法識別的不典型皮疹時，皮膚鏡檢查作為一種無創(chuàng)的輔助檢查手段，能夠看到比肉眼更深層次的結構，為臨床診斷提供線索，可進一步支持或排除臨床診斷，從而為我們的臨床診斷提供更多的證據(jù)，極大增強皮膚科醫(yī)生的診斷自信。