彭 敏 葉海燕 陳珊珊 文智潔

1楚雄州中醫(yī)醫(yī)院，云南楚雄，675000；2楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，云南楚雄，675000

板層狀魚鱗病(lamellar ichthyosis，LI)，在全世界的發(fā)病率是1/200 000～1/300 000[1]，大部分家系呈常染色體隱性遺傳，較為少見，我科收治1例重癥板層狀魚鱗病,治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，41歲，彝族。因全身皮疹40余年，伴癢痛3天入院?；颊咦栽V出生時(shí)全身皮膚出現(xiàn)黑褐色片狀鱗屑，表面干燥粗糙，曾至省級(jí)醫(yī)院就診，診斷不詳，予藥物外擦治療(具體不詳)后癥狀稍緩解。期間患者皮損偶感瘙癢，余無特殊不適癥狀，故未進(jìn)一步系統(tǒng)治療。3天前無明顯誘因，自覺全身皮膚癢痛難忍，嚴(yán)重影響日常生活，于2018年11月16日到我科就診?；颊呷朐簳r(shí)全身可見黑褐色皮疹(圖1)，伴癢痛，有惡臭，無瞼外翻，指、趾甲，黏膜無受累，睡眠欠佳，畏寒，偶感頭暈，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈沉。近年體重?zé)o明顯變化，飲食及精神尚可。既往史、月經(jīng)史無特殊?；橛罚哼m齡結(jié)婚，未生育，配偶健康狀況良好。家族史：其父母非近親婚配，父母及妹妹健康狀況良好。家族中無同類患者、直系親屬均體健、已故直系親屬正常死亡、家族中無遺傳傾向的疾患。

圖1 1a、1b：全身黑褐色片狀鱗屑，表面干燥粗糙

體格檢查：一般狀況良好,智力正常，身高167 cm，體重50.5 kg，身體發(fā)育基本正常，體貌無畸形。皮膚科檢查：面部、雙手掌、足底及少部分胸背部皮膚治療：口服阿維A膠囊治療，初始劑量20 mg/d，外搽醋酸地塞米松霜，嬰兒油，每天封包一次。中醫(yī)予參苓白術(shù)散合大黃蟄蟲丸加減治療，方藥組成：北沙參15 g，山藥15 g ，炒白扁豆15 g，砂仁12 g，制白附子15 g，麩炒蒼術(shù)15 g，丹參15 g，鱉蟲8 g，燙水蛭5 g，枸杞子15 g，酒大黃5 g，醋北柴胡12 g，白芍20 g，黃芩12 g，桃仁12 g，生甘草10 g。10天后全身出現(xiàn)少量鱗屑脫落，1個(gè)月后復(fù)診大部分融合成片黑褐色丘疹鱗屑伴脫落，皮膚微紅，四肢見少量糠秕狀脫屑(圖4)，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能未見明顯異常，血脂升高，繼續(xù)口服阿維A膠囊20 mg/d，同時(shí)加用辛伐他汀片降脂治療，繼續(xù)隨訪。

呈正常膚色，輕度角化，其余體表皮膚見黑褐色疣狀突起，表面干燥，形成角化鱗屑，呈厚盔甲樣，觸之質(zhì)硬，不易剝離，無糜爛、滲出(圖2)。組織病理學(xué)檢查(左耳后)示:表皮高度板層狀角化過度，較多毛囊角栓，棘層細(xì)胞變薄，棘細(xì)胞間輕度水腫，基底細(xì)胞色素沉著，真皮淺層血管周圍少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)，肝腎功能，血脂等均正常。監(jiān)測(cè)血壓稍高，最高至170/90 mmHg。中醫(yī)診斷：蛇皮癬(脾虛證)。西醫(yī)診斷：①板層狀魚鱗病；②高血壓病2級(jí)(低危)。

圖2 2a、2b：黑褐色疣狀突起，表面干燥，形成角化鱗屑，呈厚盔甲樣 圖3 表皮高度板層狀角化過度，較多毛囊角栓，棘層細(xì)胞變薄，棘細(xì)胞間輕度水腫，基底細(xì)胞色素沉著，真皮淺層血管周圍少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) (HE,×100) 圖4 4a、4b：大部分融合成片黑褐色丘疹鱗屑脫落，皮膚微紅，見少量糠秕狀脫屑

討論板層狀魚鱗病的臨床特征為全身褐色板層狀鱗屑，厚如鎧甲，眼瞼及口唇外翻，少汗，禿發(fā)及掌跖角化等。組織病理學(xué)特點(diǎn)為角化過度，局限性角化不全，顆粒層正?；蜉p度增厚，棘層增厚[2]。結(jié)合病史、體征及輔助檢查，該患者符合板層狀魚鱗病表現(xiàn)。阿維 A在治療角化性皮膚病中有廣泛的用途，其主要的作用機(jī)理為干擾表皮的生長(zhǎng)因子作用，以維持表皮細(xì)胞的正常增殖、分化和角質(zhì)化[3]。張錫寶等[4]報(bào)道，初始劑量分別為 1.2 mg/(kg·d) 和1.11 mg/(kg·d) ，治療2 例重癥板層狀魚鱗病患者，效果滿意。

該患者用阿維A治療1個(gè)月后，明顯改善了患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。初始劑量以20 mg/d，即0.4 mg/(kg·d)，患者于治療10天時(shí)出現(xiàn)少量鱗屑脫落，口唇輕度脫屑，畏寒、飲食睡眠欠佳等癥好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后皮損癥狀明顯改善。長(zhǎng)期服藥加外搽保濕劑，可維持皮膚濕潤(rùn)柔軟。目前治療期間每月定期檢測(cè)肝腎功能和血脂指標(biāo)，以觀察藥物的不良反應(yīng)。該患者以較小劑量即可明顯改善癥狀，可能與患者身體基礎(chǔ)情況較好，極少服用藥物有關(guān)，另患者畏寒、飲食睡眠欠佳伴隨癥狀得到改善，考慮中西醫(yī)結(jié)合，可提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。

板層狀魚鱗病的發(fā)病與基因突變相關(guān)，1995年，Huber等[5]發(fā)現(xiàn)了LI患者存在轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶 1(transglutaminase1,TGM1)基因的突變，而且漢族人 LI患者亦是由于TGM1基因突變引起[6]。隨著研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)僅一部分的板層狀魚鱗病患者是由于TGM1基因突變導(dǎo)致，通過全基因組掃描[7]發(fā)現(xiàn)板層狀魚鱗病新的致病基因位點(diǎn)分別是2q33-35、3p21、19p12-q12、19p13.1-p13.2、17p13和5q33。父母近親婚配則子女發(fā)病率顯著升高,可家族性發(fā)病，但常不連續(xù)發(fā)病,親屬中攜帶者較多。散發(fā)病例可能是由于妊娠期感染或用藥致基因突變所致。該患者自幼發(fā)病，無家族史，父母非近親結(jié)婚，患者母親孕期用藥史不詳，其同父母生育的妹妹無此癥狀，故該患者發(fā)病原因不清，是否存在基因突變，需進(jìn)一步研究，且該患者為彝族，若其基因突變，其基因突變位點(diǎn)是否與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似，也需進(jìn)一步深入研究。