馬 虎 饒 蘭 佘小光 余先華

荊門市第一人民醫(yī)院，湖北荊門，448000

臨床治療患者，女，53歲。因左側(cè)面頰部灰褐色斑塊2年余于2019年3月2日來我院就診。2年前無明顯誘因左側(cè)面頰部出現(xiàn)一綠豆大斑塊，色略深，未引起重視，后斑塊逐漸增大增厚，顏色加深呈灰褐色，為排除腫瘤來本院就診。病程中患者無瘙癢，無疼痛，未進(jìn)行特殊檢查及治療。患者既往體健，否認(rèn)特殊病史。

體格檢查：患者一般情況好，系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科檢查：左側(cè)面頰部可見直徑約2.0 cm類圓形扁平灰褐斑塊，表面覆薄層灰色蠣殼，無觸痛(圖1)?？谇患巴怅庰つo損害。

圖1 左側(cè)面頰部類圓形扁平灰褐斑塊，直徑約2.0 cm，表面覆薄層灰色蠣殼 圖2 2a:表皮網(wǎng)籃狀角化過度伴角化不全，棘層增生，基底細(xì)胞液化變性(HE,×100);2b:真表皮間界限模糊，真皮內(nèi)血管及附屬器周邊可見炎性細(xì)胞大致呈帶狀浸潤(rùn)(HE,×100);2c:可見膠樣小體及噬色素細(xì)胞，浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可見組織細(xì)胞及少量漿細(xì)胞(HE,×200)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、抗核抗體譜等檢查均正常。皮損組織病理示：表皮網(wǎng)籃狀角化過度伴角化不全，棘層增生，基底細(xì)胞液化變性，可見膠樣小體及噬色素細(xì)胞，真表皮間界限模糊，真皮內(nèi)血管及附屬器周邊可見炎性細(xì)胞大致呈帶狀浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，可見組織細(xì)胞及少量漿細(xì)胞(圖2a～2c)。病理診斷(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院病理會(huì)診)：結(jié)合臨床考慮苔蘚樣角化病。臨床診斷：苔蘚樣角化病。明確非腫瘤后，患者拒絕行手術(shù)切除、液氮冷凍等治療，予氟尿嘧啶霜外用，半年后電話隨訪，患者皮損變小變淡，明顯好轉(zhuǎn)，此后失訪。

討論苔蘚樣角化病(lichenoid keratosis，LK)又稱扁平苔蘚樣角化病(lichen planus-like keratosis，LPLK)，是一種相對(duì)少見的皮膚病。本病好發(fā)年齡為35～65歲，男女發(fā)病比例為1∶2，多發(fā)生于上胸部、前臂等暴露部位[1]。Kim等[2]研究發(fā)現(xiàn)LK最常見部位是臉頰，好發(fā)部位的不同，可能與地區(qū)、種族差異及樣本數(shù)量有關(guān)。Maor等[3]研究發(fā)現(xiàn)LK多發(fā)于胸部及前軀干，其次是背部和腿部，女性略多于男性。另外，Vincek[4]對(duì)1366例患者研究發(fā)現(xiàn)LPLK皮損多為單發(fā)，好發(fā)于胸部，男女發(fā)病率幾乎相等。臨床上本病皮損表現(xiàn)為鮮紅、紫色或褐色的肥厚性斑塊或丘疹，表面平滑或輕度疣狀增生，可有少許鱗屑，多為單發(fā)，無明顯自覺癥狀[5]。本病病因不明，目前認(rèn)為是良性雀斑樣痣、光化性角化病或脂溢性角化病的炎癥階段[1]。其組織病理特點(diǎn)[6]：表皮角化過度伴角化不全，顆粒層灶性增厚或變薄，不呈楔形；基底細(xì)胞液化變性，可見膠樣小體；真皮乳頭層帶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、噬色素細(xì)胞。

本病組織病理特點(diǎn)為苔蘚樣組織改變，應(yīng)注意與扁平苔蘚(LP)相鑒別，二者雖然組織學(xué)相似，但臨床上LK多為單發(fā)，無自覺癥狀，同時(shí)LK多見角化不全，顆粒層楔形增厚少見，炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)區(qū)常可見嗜酸粒細(xì)胞和漿細(xì)胞[7]，本例為單發(fā)皮損，可見角化不全、膠樣小體及噬色素細(xì)胞，真皮層可見漿細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷支持LK。本病臨床上應(yīng)與基底細(xì)胞癌(BCC)、脂溢性角化病(SK)、日光性角化病(AK)相鑒別。Maor等[3]研究指出LK中有70%以上的病例被誤診，最常見的誤診為基底細(xì)胞癌，其次為脂溢性角化病、日光性角化病。BCC臨床表現(xiàn)為丘疹或結(jié)節(jié)，可有糜爛和潰瘍，組織學(xué)特點(diǎn)為基底樣腫瘤細(xì)胞排列成小葉樣，周邊細(xì)胞呈柵欄狀排列；SK皮損常多發(fā)，表現(xiàn)為略隆起的棕褐色丘疹，形態(tài)學(xué)特征為基底細(xì)胞顯著增多，可見角質(zhì)囊；AK 是日光損傷皮膚所致的一種癌前病變，發(fā)生于暴露部位，組織病理主要表現(xiàn)為表皮細(xì)胞不同程度的非典型增生。本例皮損與其均相似，但組織病理上具有較典型的苔蘚樣改變，可資鑒別。本病例真皮層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較多且彌漫，需要與蕈樣肉芽腫(MF)相鑒別，MF異型淋巴細(xì)胞位于表皮基底層及真皮淺層，腫瘤期累及真皮全層，通常淋巴細(xì)胞核較大、深染、扭曲呈腦回狀，苔蘚樣角化病缺乏此特征，此外膠樣小體也是診斷苔蘚樣角化病的重要線索。本病臨床上還需要與斑塊型汗孔角化癥、光線性汗孔角化癥和“苔蘚樣”紅斑狼瘡相鑒別。汗孔角化癥皮損為棕紅色斑塊，以中央輕度萎縮，邊緣堤狀隆起，邊界清楚為特征，鏡下角化不全灶呈柱狀或栓狀嵌入表皮淺層具有診斷意義；“苔蘚樣”紅斑狼瘡組織學(xué)上具有苔蘚樣改變和紅斑狼瘡的雙重特征，LK病理特征無基膜帶增厚，無真皮內(nèi)黏蛋白沉積，結(jié)合組織學(xué)特點(diǎn)可予以鑒別。

綜上，苔蘚樣角化病臨床表現(xiàn)及組織病理改變均易誤診，診斷主要依靠組織病理，但應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，如果中老年患者的面部出現(xiàn)孤立的無癥狀棕色病變，應(yīng)想到本病的可能。本病為皮膚的一種良性病變，一旦確診，以采取去除皮損的治療為主[1]，包括液氮冷凍、外用2.5%～5%氟尿嘧啶霜、激光、手術(shù)切除等。多發(fā)性病變以口服阿維 A 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素封包治療效果較好[8]。