錢 革 郭 武 吳鄧婷 季 江 劉 濤 吳劍波

1河南省兒童醫(yī)院皮膚科，河南鄭州，450000；2蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，江蘇蘇州，215004；3空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院皮膚科，陜西西安，710038；4武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚科，湖北武漢，430071

手足口病(hand-foot-mouth disease, HFMD)是一種常見(jiàn)的兒童病毒感染性疾病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔、肛周等部位的丘疹、水皰為主要癥狀。2000年，國(guó)外學(xué)者首先報(bào)道HFMD痊愈后延遲出現(xiàn)甲脫落[1]，自2013年國(guó)內(nèi)陸續(xù)開(kāi)始出現(xiàn)手足口病相關(guān)甲改變的報(bào)道[2]。目前報(bào)道的甲損害包括米斯線(Mee’s線),甲橫溝(Beau’s線)和甲脫落(onychomadesis)等[3]。為進(jìn)一步了解HFMD甲改變的特點(diǎn)及與HFMD肢端指(趾)部位皮疹的關(guān)系，本研究對(duì)480例兒童HFMD 的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 收集2016年6月30日至2019年6月30日在河南省兒童醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚科門診確診的兒童手足口病患者480例。所有患兒手足口病經(jīng)治療后均連續(xù)隨訪半年，整理患兒確診時(shí)全身和指(趾)皮損分布情況和數(shù)目，并有照片記錄。隨訪時(shí)詳細(xì)記錄甲損害發(fā)生的時(shí)間、類型、數(shù)目和分布，并拍照記錄。治療結(jié)束后每周復(fù)診1次(現(xiàn)場(chǎng)或者微信方式)，連續(xù)觀察3個(gè)月。甲損害出現(xiàn)后或者3個(gè)月內(nèi)無(wú)甲損害患者，每月隨訪1次，共半年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性、外傷、服藥和嚴(yán)重內(nèi)科疾病引發(fā)的長(zhǎng)期或暫時(shí)性的甲損害；(2)濕疹和銀屑病等皮膚病伴甲病變；(3)有剝甲或咬甲習(xí)慣。

本研究通過(guò)河南省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-K-010)，患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

1.2 方法 總結(jié)上述患者的臨床資料包括HFMD的皮疹分布情況、指(趾)皮疹分布特征，甲損害特點(diǎn)，分析甲損害數(shù)目與HFMD皮疹分布范圍的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0軟件，不同組別內(nèi)甲損害出現(xiàn)的指趾數(shù)目的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 480例患兒中，男298例，女182例，年齡7個(gè)月～11歲，平均(36.2±18.6)個(gè)月。58例(12.1%)出現(xiàn)甲損害，其中1～3歲36例(62.1%)；3～6歲12例(20.7%)；6～11歲10 例(17.2%)。

2.2 HFMD的皮疹情況 58例出現(xiàn)甲損害的HFMD患者中，21例具有典型的肢端紅斑、丘皰疹、口周/肛周水皰以及口腔黏膜或舌面出現(xiàn)水皰或淺表糜爛的癥狀，占36.2%；超越肢端部分或者全身性紅色丘疹、丘皰疹、水皰37例，占63.8%。發(fā)熱47例，占81.0%，持續(xù)1～3天，體溫37.5～39℃。手足口病發(fā)病到出現(xiàn)甲損害的時(shí)間為(31.8±13.6)天。

58例發(fā)生甲損害的HFMD患兒中，共445指(趾)發(fā)生甲變化，占38.4%。發(fā)生甲損害的手指有261個(gè)，足趾184個(gè)。其中，發(fā)生在手中指89個(gè)(34.1%)，拇指68個(gè)(26.1%)，環(huán)指47個(gè)(18.0%)，食指37個(gè)(14.2%)和小指20個(gè)(7.6%)。發(fā)生在足部大拇趾65個(gè)(35.3%)，第三趾 50個(gè)(27.2%)，第二趾 39 個(gè)(21.2%)，第四趾 20個(gè)(10.9%)，小拇趾10 個(gè)(5.4%)。

發(fā)生在指(趾)，且皮疹(紅斑、丘皰疹或水皰)數(shù)目小于5個(gè)的指(趾)為606個(gè)，其中出現(xiàn)甲損害的指(趾)有106個(gè)(17.5%)；出現(xiàn)皮疹數(shù)目為5～10個(gè)的指(趾)有317個(gè)，其中發(fā)生甲損害的指(趾)有151個(gè)(47.6%)；出現(xiàn)皮疹數(shù)目為10個(gè)以上的指(趾)有237個(gè)，其中發(fā)生甲損害的指(趾)有188個(gè)(79.3%)。

2.3 HFMD甲損害情況 本研究發(fā)現(xiàn)甲損害主要有3種表現(xiàn)：米斯線(甲乳白色橫線或黃白色空鼓區(qū))，甲橫溝和甲脫落(部分和全甲)(圖1)。發(fā)生甲乳白色橫線的甲損害的指(趾)有7個(gè)，占發(fā)生指(趾)甲變化的1.6%；發(fā)生黃甲或者部分黃色空鼓有18個(gè)，占4.0%；發(fā)生Beau’s 線有23個(gè)，占5.2%；發(fā)生甲板與甲床部分剝脫和全甲脫落的指(趾)397個(gè)，占89.2%。

圖1 手足口病甲損害：右手拇指甲脫落，近端甲完全與甲床分離；左手食指和右手中指出現(xiàn)橫形凹陷的溝線(甲橫紋)；左手環(huán)指甲出現(xiàn)橫形白紋(米斯線)

甲損害始于甲近端，少數(shù)病例始于甲側(cè)緣。多數(shù)患兒只表現(xiàn)為上述三種甲損害的一種。50例患兒只出現(xiàn)甲脫落，占86.2%；2例患兒只出現(xiàn)甲橫溝，占3.4%，1例患兒只出現(xiàn)米斯線，占1.7%。2例同時(shí)出現(xiàn)甲脫落和甲橫溝，占5.2%，1例同時(shí)出現(xiàn)甲橫溝和米斯線，占1.7%。2例患兒同時(shí)表現(xiàn)甲脫落、甲橫溝和米斯線，占1.7%。少數(shù)患兒出現(xiàn)甲損害的演變過(guò)程，即初為甲板乳白色或黃白色點(diǎn)、橫線和空鼓區(qū)，部分逐漸演變?yōu)锽eau’s線，其后進(jìn)展為甲板與甲床部分剝脫。1例患兒可同時(shí)出現(xiàn)三種甲損害表現(xiàn)(圖1)。甲損害從甲近端開(kāi)始、逐漸向遠(yuǎn)端剝離，最后全甲脫落。全甲脫落后露出健康甲板。

2.4 治療方法和預(yù)后 58例患兒甲損害后未予治療，半年后所有患兒均可長(zhǎng)出健康指(趾)甲。2例患兒出現(xiàn)外傷性甲下出血，經(jīng)修剪和給予相應(yīng)保護(hù)后均可長(zhǎng)出健康甲。指甲損害出現(xiàn)至長(zhǎng)出健康甲，需6～8周；趾甲損害出現(xiàn)至長(zhǎng)出健康甲，需8～16周。

3 討論

手足口病具有較高的發(fā)病率，主要發(fā)生于夏、秋季節(jié)，因柯薩奇病毒、腸道病毒71 等腸道感染所致。手足口病引起的甲變化主要包括米斯線(甲乳白色橫線或黃白色空鼓區(qū))，甲橫溝和甲脫落(部分和全甲)[3]，其中甲脫落是HFMD主要的表現(xiàn)形式。米斯線是甲上的橫形白紋，長(zhǎng)度不等，或呈黃白色斑點(diǎn)；甲橫溝是甲板出現(xiàn)橫形凹陷的溝線，兩種變化均隨甲的生長(zhǎng)向遠(yuǎn)端移動(dòng)。甲脫落是甲近端部分或者完全與甲床脫離。手足口病的甲變化從近端開(kāi)始，逐漸向遠(yuǎn)端發(fā)展，隨著甲向上方生長(zhǎng)，病甲漸脫離甲床，并一直向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，直至脫落。目前，有關(guān)手足口病甲損害的發(fā)生率報(bào)道較少，個(gè)別研究顯示，某個(gè)時(shí)間、某個(gè)地區(qū)會(huì)突然出現(xiàn)手足口病甲損害增多的情況，甚至出現(xiàn)流行的情況。本研究收集近3年的多個(gè)代表性地區(qū)480例門診手足口病患兒，發(fā)現(xiàn)12.1%的手足口病患兒會(huì)最終出現(xiàn)甲損害，基本能夠反映出當(dāng)前我國(guó)手足口病后甲損害發(fā)生的水平。目前，手足口病引起甲病的原因尚不清楚,文獻(xiàn)報(bào)道與發(fā)生甲損害相關(guān)的腸道病毒包括?？刹《?、4、9,柯薩奇病毒A5、A6、A10、A16、B1、B2、B3、EV17,其中以柯薩奇病毒A6和A10為多。由于引發(fā)手足口病的腸道病毒種類在某些時(shí)間段、某些地區(qū)可能會(huì)存在較大差異，因此手足口病甲損害發(fā)生率可能會(huì)出現(xiàn)一定的波動(dòng)。

HFMD 引起甲受損與甲母質(zhì)的受到損傷有關(guān)，但具體的致病機(jī)制目前尚不明確。損傷的程度一般認(rèn)為較輕，沒(méi)有對(duì)甲母質(zhì)和甲板造成永久性破壞。HFMD引發(fā)甲的損傷程度不同，結(jié)合本研究報(bào)道和既往文獻(xiàn)報(bào)道，甲脫落是手足口病最主要的表現(xiàn)形式[4]。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)患者只表現(xiàn)一種甲損害的形式。但是，本研究發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者可以同時(shí)表現(xiàn)兩種或者兩種以上的甲損害形式。這說(shuō)明，在同一個(gè)患者不同指(趾)甲可能受到HFMD的損傷程度有一定區(qū)別。關(guān)于HFMD相關(guān)甲損傷的病理機(jī)制，目前主要存在3種觀點(diǎn)：①甲母質(zhì)功能受抑制可能與甲周皮疹的炎癥直接蔓延，波及至甲母質(zhì)有關(guān)；②柯薩奇病毒在病甲處復(fù)制、繁殖直接引起甲損傷；③HFMD嚴(yán)重的全身性的炎癥因子影響甲母質(zhì)功能導(dǎo)致甲營(yíng)養(yǎng)不良[5]。正如臨床所表現(xiàn)的，手足口病引發(fā)甲損害的程度多造成甲脫落，但是，如果HFMD癥狀較輕，少數(shù)指(趾)甲損害的程度較輕，可能出現(xiàn)米斯線或者甲橫紋。極個(gè)別的時(shí)候，會(huì)同時(shí)出現(xiàn)輕重程度不一的損害。如圖1所示患者指甲同時(shí)出現(xiàn)米斯線、甲橫溝和甲脫落。這進(jìn)一步說(shuō)明，手足口病的甲損害可能是一個(gè)從輕到重的譜系變化。多數(shù)情況下，HFMD對(duì)于所有指(趾)甲損害的程度一般是一致的。但是，在極個(gè)別的情況下，同一患者，甚至同一手足部位可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)甲損害程度不一的情況，這需要值得關(guān)注。

手足口病的甲變化，多無(wú)自覺(jué)癥狀，一般不需要治療，預(yù)后較好。本研究發(fā)現(xiàn)極少數(shù)(2例)患者由于擦、碰等原因，出現(xiàn)外傷性甲出血。所以當(dāng)患兒出現(xiàn)甲脫落時(shí)，要及時(shí)處理，并加強(qiáng)相應(yīng)甲的保護(hù)。

綜上所述，手足口病后甲損害，變化多樣，值得臨床充分重視并進(jìn)一步深入研究相關(guān)機(jī)制。