鞠佳君，王彥，張靜，曹潔，陳寶元

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科，天津300052）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床上最常見(jiàn)的睡眠呼吸疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的上呼吸道完全或部分阻塞導(dǎo)致的血氧飽和度下降和睡眠片段化。既往研究發(fā)現(xiàn)OSAHS存在明顯的性別差異[1-2]。但是到目前為止，這種性別差異在以診所和社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究中未得到很好的解釋[2]。國(guó)外研究表明，不同性別OSAHS患者表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，男性O(shè)SAHS患者主要表現(xiàn)為嗜睡、打鼾和出現(xiàn)呼吸暫停等典型癥狀，女性患者主要表現(xiàn)為失眠、早晨頭痛、疲勞和情緒紊亂等癥狀[3-4]。此外，女性O(shè)SAHS患者的多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)也不同于男性。與男性相比，女性的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）較低[5]。本研究的目的是評(píng)估國(guó)內(nèi)患者中性別對(duì)OSAHS患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床癥狀和多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)的影響，并在大量OSAHS患者中確定女性O(shè)SAHS的預(yù)測(cè)因子，以便對(duì)女性O(shè)SAHS患者進(jìn)行更精確的診斷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年3月—2019年11月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科睡眠中心經(jīng)整夜的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的連續(xù)病例，患者均采集了包括年齡、性別、臨床癥狀及Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分在內(nèi)的一般臨床信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）總睡眠時(shí)間（TST）≥240 min。（3）AHI＞5 次/h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并如失眠等其他睡眠障礙者。（2）有精神疾病而影響數(shù)據(jù)收集患者。（3）合并嚴(yán)重心肺部疾病和神經(jīng)肌肉疾病等影響整夜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)對(duì)OSAHS診斷的患者。（4）合并不能合作行整夜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的疾病，如糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷及腦梗死等患者。（5）信號(hào)采集或質(zhì)量問(wèn)題無(wú)法完成人工睡眠分析者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員采集包括性別、年齡、身高、體重指數(shù)（BMI）、頸圍、腰圍、既往史、藥物史和個(gè)人史等在內(nèi)的一般臨床資料及ESS評(píng)分。詢(xún)問(wèn)患者在打鼾、呼吸暫停、夜間憋醒、夜尿多、失眠、晨起頭痛、晨起口干、日間嗜睡、記憶力減退、反酸燒心噯氣、情緒變化（易怒等）及焦慮等臨床表現(xiàn)方面的情況。在下腹肋和髂嵴之間的最窄處測(cè)量腰圍，在頸椎中段和環(huán)甲膜上緣之間的頸中部測(cè)量頸圍。高血壓病史是指有明確診斷的高血壓或者目前使用降壓藥物。糖尿病病史是指有明確診斷的糖尿病或者目前接受降血糖治療。要求患者自述吸煙情況、飲酒量。在病史中評(píng)估的失眠癥狀包括入睡困難、保持睡眠困難和清晨醒來(lái)。夜尿多癥狀是指患者夜間小便次數(shù)增加。日間嗜睡使用Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)定，得分高于10分被認(rèn)為日間嗜睡。為保證臨床資料的準(zhǔn)確性，所有情況均由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)?；颊呔谫Y料采集后1周內(nèi)行PSG監(jiān)測(cè)。納入的PSG參數(shù)包括AHI、氧減指數(shù)（ODI）、TST、1期、2期、3期和快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間百分比（N1%、N2%、N3%和REM%）、平均動(dòng)脈血氧飽和度（meanSaO2）、最低動(dòng)脈血氧飽和度（minSaO2）、仰臥位呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI-S）和血氧飽和度低于90%的時(shí)間百分比（T90）。

1.2.2 PSG監(jiān)測(cè) 受試者在行PSG檢查前24 h內(nèi)禁飲酒、茶和咖啡等影響睡眠食物，保持自己平時(shí)睡眠習(xí)慣，在無(wú)干擾、室溫18～25℃、遮光屏蔽的睡眠實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行整夜監(jiān)測(cè)。受試者在接受檢查當(dāng)晚21：00到達(dá)多導(dǎo)睡眠檢測(cè)室，于22：00按照檢查要求連接好檢測(cè)裝置準(zhǔn)備就寢。次日清晨6：00結(jié)束監(jiān)測(cè)，并收集記錄數(shù)據(jù)。所有信號(hào)采集均使用Alice5多功能PSG監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)飛利浦偉康公司)，導(dǎo)聯(lián)包括：腦電圖、眼電圖、熱敏與壓力式口鼻氣流、心電圖、下頜肌及雙側(cè)脛前肌肌電圖、胸腹運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈血氧飽和度。數(shù)據(jù)參照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(AASM)手冊(cè)中睡眠和相關(guān)事件的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。

1.2.3 分組方法 （1）根據(jù)性別將OSAHS患者分為男性組和女性組。（2）OSAHS分組：標(biāo)準(zhǔn)為 AHI≥5次/h，5≤AHI＜15次/h 為輕度，15≤AHI＜30 次/h 為中度，AHI≥30次/h為重度。（3）根據(jù)國(guó)內(nèi)的BMI分組方法對(duì)OSAHS患者進(jìn)行分組：BMI≥28 kg/m2為肥胖組，BMI＜28 kg/m2為非肥胖組。（4）根據(jù)年齡將患者分為非老年組（18～59歲）和老年組（60歲以上）。

1.2.4 Epworth嗜睡量表 常用的評(píng)估主觀嗜睡程度的工具[6-7]。本研究采用Epworth嗜睡量表對(duì)患者的日間嗜睡情況進(jìn)行評(píng)估。受試者需要回答由4個(gè)點(diǎn)量表和8個(gè)項(xiàng)目組成的一項(xiàng)關(guān)于過(guò)去2周中8種不同日常生活情景以及打瞌睡或可能睡著的程度的問(wèn)卷，總分為0～24分，分?jǐn)?shù)越高表明嗜睡程度越重。目前常以＞10分表示存在日間嗜睡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料分別用構(gòu)成比和率表示，采用字2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布資料用M（Q25，Q75)表示，采用Wilcoxon檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用Logistic回歸分析OSAHS的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基線資料 共納入1 371例OSAHS患者，其中男1 053例，女318例；年齡（48.23±13.69）歲（范圍18～86歲），BMI（30.06±6.29）kg/m2。

2.2 OSAHS患者一般人口學(xué)資料及PSG參數(shù)性別差異 非老年組患者中，與男性相比，女性年齡較大，頸圍較?。ň鵓＜0.001），腰圍較?。≒=0.040），ESS 評(píng)分較小（P=0.002）；AHI、ODI、TST、AHI-S 及T90較?。ň鵓＜0.001）；女性患者的REM+N3%較大（P=0.001），minSaO2和 meanSaO2較大（均P＜0.001）。老年組患者中，與男性相比，女性的年齡較大（P=0.020）、頸圍較?。≒＜0.001），見(jiàn)表 1。

2.3 OSAHS患者臨床癥狀及頜面部結(jié)構(gòu)性別差異 非老年組OSAHS患者中，女性患者的夜間憋醒、失眠及記憶力減退等癥狀較多見(jiàn)（均P＜0.001），夜尿多癥狀較多（P=0.016），晨起頭痛癥狀較多（P=0.025）,糖尿病患病率較高（P=0.004）；男性患者主要表現(xiàn)為呼吸暫停（P＜0.001）。老年組患者OSAHS中，女性晨起頭痛癥狀較多（P=0.008），失眠、記憶力減退癥狀較多（均P＜0.001），反酸燒心噯氣癥狀較多（P=0.001）。吸煙和飲酒人數(shù)較少（均P＜0.001），見(jiàn)表 2。

2.4 OSAHS患者AHI與頸圍和BMI之間的性別差異 不同嚴(yán)重程度的OSAHS患者中，與男性相比，女性O(shè)SAHS患者的頸圍均較小（均P＜0.001）。在非肥胖組中，與男性相比，女性O(shè)SAHS患者AHI較?。≒＜0.01）；在肥胖組中，與男性相比，女性O(shè)S AHS患者 AHI較小（P＜0.001），見(jiàn)圖 1。

表1 OSAHS患者人口學(xué)、人體測(cè)量學(xué)特征及PSG參數(shù)的性別差異Tab 1 Gender differences in demographic,anthropometric characteristics and PSG of OSAHS patients

表2 OSAHS患者臨床癥狀及頜面部結(jié)構(gòu)的性別差異[n(%)]Tab 2 Gender differences in OSAHS patients with clinical symptoms and maxillofacial structure[n(%)]

圖1 在不同嚴(yán)重程度和BMI時(shí)OSAHS患者頸圍和AHI的性別差異Fig 1 Gender differences in neck circumferenceand AHI of OSAHS patients at different severity and BMI

2.5 有序Logistic回歸分析 本研究結(jié)果顯示男性患者和女性患者的年齡、BMI、頸圍是OSAHS的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 男性和女性患者OSAHS危險(xiǎn)因素的有序Logistic回歸分析Tab 3 Ordinal Logistic regression analysis of OSAHS risk factors in male and female patients

3 討論

本研究結(jié)果顯示：（1）在人口學(xué)和PSG方面：非老年組女性O(shè)SAHS患者年齡較大，頸圍和腰圍較小，OSAHS嚴(yán)重程度、缺氧程度較輕，睡眠結(jié)構(gòu)較好，糖尿病患病率較大。老年組女性O(shè)SAHS患者年齡較大，頸圍較小。（2）在臨床癥狀方面：與男性相比，女性O(shè)SAHS患者較多的出現(xiàn)失眠、記憶力減退及晨起頭痛等癥狀。（3）女性和男性O(shè)SAHS患者的年齡、BMI和頸圍分別與OSAHS的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。

既往的研究顯示，男性O(shè)SAHS患者較女性明顯年輕，但男女之間的BMI沒(méi)有顯著差異[2,8]。該結(jié)論與本研究結(jié)果一致。本研究分析AHI與肥胖相關(guān)因素之間的相關(guān)性，以評(píng)估肥胖相關(guān)變量對(duì)OSA嚴(yán)重程度的影響，研究結(jié)果顯示無(wú)論在非肥胖組還是在肥胖組，男性O(shè)SAHS患者疾病嚴(yán)重程度明顯高于女性。人體在脂肪分布上存在性別差異。女性O(shè)SAHS患者的頸圍小于男性。此外，根據(jù)有序Logistic回歸分析，男性患者和女性患者的頸圍是AHI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與之前的研究結(jié)果一致[9-10]，說(shuō)明頸圍可以有效的預(yù)測(cè)OSAHS的嚴(yán)重程度。OSAHS嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即AHI和ODI在女性患者中較小，而平均SaO2和最低SaO2較大。這些觀察結(jié)果與先前的研究一致，表明女性睡眠呼吸暫停的疾病嚴(yán)重程度和缺氧程度較男性輕[4，11]。盡管女性O(shè)SAHS嚴(yán)重程度比男性輕，但女性患者比男性患者更多的罹患高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病和哮喘等疾病[12-15]。本結(jié)果也表明糖尿病在小于60歲的女性O(shè)SAHS患者中更為常見(jiàn)。此外，既往一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)重度OSAHS與心血管疾病死亡率獨(dú)立相關(guān)，適當(dāng)?shù)某掷m(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療降低了女性O(shè)SAHS患者的心血管疾病死亡率[16]。因此，對(duì)女性O(shè)SAHS的早期診斷和治療具有重要意義。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，在白天困倦和打鼾癥狀方面沒(méi)有性別差異，男性患者出現(xiàn)更多的呼吸暫停。但疲勞、早晨頭痛、失眠癥狀和抑郁在女性中更為常見(jiàn)[4,12-13]。本研究的結(jié)果與之相似。其他的臨床癥狀，如早晨頭痛、夜尿多、記憶力減退和失眠在女性中更為常見(jiàn)。失眠主要表現(xiàn)為患者入睡困難，容易覺(jué)醒。夜尿多主要表現(xiàn)為夜間小便次數(shù)較多。包括本研究在內(nèi)許多的研究表明，女性O(shè)SAHS患者更常報(bào)告失眠、記憶力減退等“非典型”O(jiān)SAHS癥狀，而不是白天嗜睡等“典型”癥狀，可能會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生忽視OSAHS并考慮其他診斷。

近年來(lái)，關(guān)于女性O(shè)SAHS患者特殊的臨床癥狀逐漸引起關(guān)注。女性O(shè)SAHS患者在診斷時(shí)年齡較大，有較高的合并癥發(fā)生率，她們表現(xiàn)出“非典型”的臨床癥狀。臨床醫(yī)生應(yīng)了解女性O(shè)SAHS的不同臨床表現(xiàn)，進(jìn)行更精確的診斷和治療，以避免對(duì)OSAHS的診斷不足。

本研究納入了較大樣本量的連續(xù)病例，所有患者都可獲得人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和人體測(cè)量特征、多導(dǎo)睡眠圖數(shù)據(jù)；但本研究是一項(xiàng)橫斷面設(shè)計(jì)的觀察研究，僅對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性評(píng)估，無(wú)法排除首夜效應(yīng)和夜間變異。