佟彤 景浩

摘? 要：DRGs作為一種新型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，不僅大幅度提升了費(fèi)用支付的流暢性，簡化了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付環(huán)節(jié)，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部管理體系的升級(jí)，使其能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮閮?yōu)質(zhì)的結(jié)算服務(wù)。該文以DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付作為研究對(duì)象，系統(tǒng)探討，其在實(shí)踐環(huán)節(jié)應(yīng)用的具體方式，總結(jié)、梳理應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對(duì)其在我國醫(yī)療體系中的應(yīng)用發(fā)展前景進(jìn)行探討，旨在充分發(fā)揮DRGs在醫(yī)療付費(fèi)方式改革中的作用。

關(guān)鍵詞：DRGs? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用? 支付? 應(yīng)用

中圖分類號(hào)：F842.6 ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2020）08（a）-0247-03

Application and Development Prospect of DRGs Medical Insurance Expense Payment Method in China

TONG Tong? JING Hao*

（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang， Liaoning Province， 110000 China）

Abstract： DRGs， as a new payment method of medical insurance cost， not only greatly improves the fluency of payment， simplifies the payment process of medical insurance cost， but also promotes the upgrading of the internal management system of the hospital， so that it can provide more high-quality settlement services for patients. This paper takes DRGs medical insurance payment as the research object， systematically discusses the specific ways of its application in practice， summarizes and combs the application experience， and discusses its application and development prospects in China's medical system， aiming to give full play to the role of DRGs in the reform of medical payment mode.

Key Words： DRGs; Medical insurance expenses; Payment; Application

DRGs在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付工作中的應(yīng)用，能夠有效理順醫(yī)療管理體系，強(qiáng)化保險(xiǎn)費(fèi)用階段的控制能力，逐步構(gòu)建起科學(xué)、合理、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系，在保證費(fèi)用核算、支付準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建起完善的醫(yī)療服務(wù)體系?；贒RGs的實(shí)踐價(jià)值，我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)體系在優(yōu)化創(chuàng)新的過程中，需要結(jié)合DRGs的內(nèi)容，逐步理清DRGs在我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的應(yīng)用情況以及發(fā)展前景，旨在充分發(fā)揮出DRGs的管理作用。

1? DRGs概述

20世紀(jì)70年代，美國耶魯大學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)專家，經(jīng)過多年的研究與醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提出了DRGs體系，其將住院病人病歷進(jìn)行有效組合，打造出一種全新醫(yī)療支付方式。DRGs的核心在于根據(jù)患者的臨床病癥、治療方案等因素，進(jìn)行總額和管理，并對(duì)治療過程環(huán)節(jié)，將疾病治療與醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)系起來，逐步建立起完善、準(zhǔn)確的醫(yī)療付費(fèi)扣除以及計(jì)算體系[1]。醫(yī)院借助于DRGs，能夠?qū)⒓膊≡\療診斷費(fèi)用與相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，從而減少整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中，費(fèi)用核算出現(xiàn)差錯(cuò)的概率。同時(shí)以DRGs為切入點(diǎn)，醫(yī)院逐步對(duì)自身醫(yī)療資源進(jìn)行梳理，避免了資源的浪費(fèi)，穩(wěn)步增強(qiáng)醫(yī)院自身的服務(wù)水平與服務(wù)能力。同時(shí)DRGs在很大程度上，推動(dòng)醫(yī)院管理體系的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院費(fèi)用的直觀性，幫助醫(yī)院管理人員更好地掌握一段時(shí)間內(nèi)，自身的收益情況，尤其在醫(yī)療體系改革的大背景下，醫(yī)院面臨更大的競爭壓力，而DRGs在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付環(huán)節(jié)中的應(yīng)用，使得醫(yī)院在保證自身正當(dāng)收益的基礎(chǔ)上，縮短患者的住院周期，減少額外醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建起完善的成本費(fèi)用管控機(jī)制[2]。

2? DRGs在我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方面的應(yīng)用情況

DRGs在我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付中的應(yīng)用涉及多個(gè)層面的內(nèi)容，通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式應(yīng)用體系的探討，使得相關(guān)工作人員，真正認(rèn)識(shí)到DRGs在我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方面應(yīng)用的相關(guān)成效，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，為后續(xù)工作的開展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

歐美國家率先將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付領(lǐng)域，并取得了良好的效果，以美國為例，從1990—2010年間，美國衛(wèi)生費(fèi)用支出呈現(xiàn)出快速增長的趨勢，約占國民總收入的9%左右，占美國全國醫(yī)院費(fèi)用的55%。為了減輕政府財(cái)政壓力，盤活醫(yī)療資源，其放棄了原有的回顧式醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式，采用DRGs支付方案，從最終的結(jié)果來看，美國住院患者的時(shí)間縮短了9天，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出規(guī)模同比減少13%，降幅十分明顯[3]。正是由于DRGs在醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用支付方面的積極作用，越來越多的國家，嘗試將其納入醫(yī)療體系之中，構(gòu)建現(xiàn)代完善的醫(yī)療服務(wù)體系。我國從21世紀(jì)初開始，為了協(xié)調(diào)政府、醫(yī)院以及患者關(guān)系，兼顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的平衡，將DRGs引入醫(yī)院結(jié)算體系之中，將醫(yī)療需求與醫(yī)療供給銜接起來，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的漲幅，真正地將醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用納入統(tǒng)一的管理框架內(nèi)。以北京為例，其在引入DRGs進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的過程中，為保證DRGs的實(shí)用性，能夠有效地滿足正常的醫(yī)療活動(dòng)開展需求，借助經(jīng)濟(jì)杠桿，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)化的醫(yī)療費(fèi)用管控。北京市相關(guān)主管部門積極配合，劃定同一病種分組就醫(yī)患者次均費(fèi)用進(jìn)行月度預(yù)付，這種制度設(shè)置，保證了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的流暢性，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，強(qiáng)化了費(fèi)用支出與撥付的有效性。

為真正地將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出領(lǐng)域，理順各類費(fèi)用支出，在實(shí)際的應(yīng)用環(huán)節(jié)，需要政府相關(guān)部門以及醫(yī)院，積極做好相應(yīng)的工作，立足于地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，進(jìn)行相關(guān)政策的頂層設(shè)置，為DRGs的應(yīng)用營造出良好的政策環(huán)境。同時(shí)醫(yī)院協(xié)助做好DRGs涵蓋病種的確定、評(píng)估工作，將符合條件的疾病，盡可能納入DRGs體系之中，實(shí)現(xiàn)疾病種類的全覆蓋。除了做好上述應(yīng)用工作之外，醫(yī)院需要做好觀念的轉(zhuǎn)變，將DRGs與醫(yī)院管理評(píng)價(jià)結(jié)合起來，對(duì)自身的管理體系進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，完善醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院管理考核工作的完善，突出工作成效在醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)中的占比，為專業(yè)化醫(yī)療隊(duì)伍的打造以及優(yōu)秀人才的發(fā)掘提供了便利條件。在這一思路的指導(dǎo)下，醫(yī)院需要結(jié)合DRGs體系，對(duì)內(nèi)部服務(wù)績效管理平臺(tái)進(jìn)行創(chuàng)設(shè)，細(xì)化醫(yī)護(hù)人員的考核標(biāo)準(zhǔn)，并且對(duì)衛(wèi)生健康部門進(jìn)行開放，借助于行政部門的管理優(yōu)勢以及資源調(diào)度能力，對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展針對(duì)性的培訓(xùn)，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，無形之中，縮短了患者疾病診療周期，降低費(fèi)用支出，將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出控制合理的范圍之內(nèi)。

3? DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付在我國的發(fā)展前景

為更好地發(fā)揮DRGs在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方面的作用，構(gòu)建現(xiàn)代、高效的醫(yī)療費(fèi)用支付體系，各個(gè)醫(yī)療架構(gòu)以及相關(guān)工作人員，有必要結(jié)合相關(guān)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國醫(yī)療體系改革的實(shí)際，對(duì)DRGs在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方面的發(fā)展前景進(jìn)行探討，為日后相關(guān)輔助性工作的開展提供了方向性引導(dǎo)。

3.1 具有較為深厚的群眾基礎(chǔ)

DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付衍生而來的支付標(biāo)準(zhǔn)，能夠最大限度地避免誘發(fā)性醫(yī)療需求的出現(xiàn)，減少了額外費(fèi)用的發(fā)生，同時(shí)也進(jìn)一步確定了患者的出院標(biāo)準(zhǔn)。DRGs的這種作用，使得其具有較為廣泛的群眾基礎(chǔ)，符合公眾對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支出透明化、出院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的要求，增加了DRGs的可行性。同時(shí)DRGs在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出中的應(yīng)用，能夠最大程度的，將醫(yī)院之間費(fèi)用差異呈現(xiàn)出來，從經(jīng)濟(jì)角度，實(shí)現(xiàn)患者的分流，在很大程度上，促進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)療體系的打造。

3.2 符合醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)展需求

DRGs在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中的應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)各類醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的科學(xué)管理以及科學(xué)調(diào)配，在減輕國家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出壓力的同時(shí)，也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展的過程中，更加充分、更加合理地進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的使用，厚植自身發(fā)展優(yōu)勢，在激烈的市場競爭之中，獲取更多的主動(dòng)權(quán)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

3.3 有效緩解醫(yī)患之間的矛盾

DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，在很大程度上，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多元化，保證醫(yī)療資源的有效供給，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而緩解醫(yī)患矛盾，打造現(xiàn)代化的醫(yī)療管理體系。

4? 結(jié)語

DRGs在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付領(lǐng)域中的應(yīng)用，大幅度提升了目前醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的質(zhì)效，降低了醫(yī)患糾紛問題發(fā)生的機(jī)率。為充分發(fā)掘DRGs的實(shí)用性，該文從多個(gè)維度出發(fā)，系統(tǒng)化分析DRGs在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方面的應(yīng)用情況以及發(fā)展前景，不斷地進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，明確發(fā)展前景，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用支付體系的現(xiàn)代化變革。

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