潘麗潔

(永城市人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 商丘 476600)

乳腺癌屬于女性發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)可破壞淋巴管路，導(dǎo)致淋巴液無法回流，從而造成患者手臂及胸部發(fā)生淋巴腫脹，且該癥狀具有進(jìn)展性、難逆轉(zhuǎn)等特點(diǎn)，故給予淋巴水腫有效的預(yù)防管理尤為必要[1]。降低風(fēng)險(xiǎn)方案是一項(xiàng)綜合康復(fù)訓(xùn)練和健康教育的系統(tǒng)性淋巴水腫管理計(jì)劃，對(duì)改善患肢功能、提升患者預(yù)防意識(shí)有良好的效果[2-3]。鑒于此，本研究旨在探討基于降低風(fēng)險(xiǎn)方案的預(yù)防管理路徑對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年9月至2018年9月于永城市人民醫(yī)院接受乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的92例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各46例。對(duì)照組年齡42～70歲，平均(55.19±7.25)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.63±3.28)kg·m-2；腫塊部位：左乳癌17例，右乳癌29例。觀察組年齡40～70歲，平均(54.36±7.88)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.86±3.47)kg·m-2；腫塊部位：左乳癌15例，右乳癌31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理活檢確診為乳腺癌；(2)具備手術(shù)指征；(3)為初次診斷且為單側(cè)乳腺癌；(4)雙上肢無淋巴腫塊；(5)自愿簽署同意書，且依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并因其他疾病所致的上肢功能障礙；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)合并認(rèn)知障礙或無法溝通。兩組年齡、體質(zhì)量及腫塊部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)永城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行口頭淋巴水腫健康教育，如患肢不宜負(fù)重，不可對(duì)患肢進(jìn)行測(cè)血壓、抽血、輸液等；指導(dǎo)患者每天進(jìn)行患肢功能鍛煉，鍛煉方式根據(jù)其實(shí)際情況逐層遞進(jìn)。

1.2.2觀察組 接受基于降低風(fēng)險(xiǎn)方案的乳腺癌淋巴水腫預(yù)防管理路徑。(1)院內(nèi)干預(yù)：在患者術(shù)后24 h內(nèi)，護(hù)理人員根據(jù)降低風(fēng)險(xiǎn)方案手冊(cè)向其進(jìn)行健康宣教。①系統(tǒng)的健康教育，向患者講解淋巴水腫的發(fā)生原理，告知乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)，提高其預(yù)防意識(shí)。向患者闡述淋巴回流操中肌泵運(yùn)動(dòng)和深呼吸運(yùn)動(dòng)促進(jìn)淋巴液反流的原理，提高其運(yùn)動(dòng)依從性；需要強(qiáng)調(diào)手術(shù)有創(chuàng)性和患肢創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致淋巴液過量產(chǎn)生，以至于出現(xiàn)淋巴水腫，增強(qiáng)患者保護(hù)患肢的意識(shí)。②早期功能鍛煉，將握力球和患肢功能鍛煉表發(fā)放給患者；指導(dǎo)患者進(jìn)行淋巴回流操的訓(xùn)練，要求患者每天至少進(jìn)行3次。(2)面對(duì)面強(qiáng)化：患者返院或復(fù)診時(shí)進(jìn)行面對(duì)面談話，對(duì)其出院后的行為習(xí)慣進(jìn)行分析，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整方案內(nèi)容，持續(xù)時(shí)間為30 min，共進(jìn)行4次。(3)電話隨訪：向患者詢問其運(yùn)動(dòng)依從性及患肢功能恢復(fù)情況，督促其進(jìn)行淋巴回流操鍛煉，建立良好的護(hù)患關(guān)系，每次15 min，每月1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)乳腺癌淋巴水腫癥狀。采用乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表(breast cancer and lymphedema symptom experience index，BCLE-SEI)[4]評(píng)估兩組術(shù)后1、3、12個(gè)月乳腺癌淋巴水腫癥狀，該量表包含癥狀評(píng)分和困擾度評(píng)分，共56個(gè)條目。癥狀評(píng)分部分共有24個(gè)條目，每個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分法。0分：沒有。1分：輕微。2分：有些嚴(yán)重。3分：相當(dāng)嚴(yán)重。4分：非常嚴(yán)重。分值為0～96分，分?jǐn)?shù)越高代表患者癥狀越嚴(yán)重。困擾度評(píng)分部分共有32個(gè)條目，可分為睡眠、情緒、功能、社交、性及歸屬感等6個(gè)維度，同樣采取5級(jí)評(píng)分法，分值為0～128分，分?jǐn)?shù)越高代表患者困擾越嚴(yán)重。(2)術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率。觀察并記錄兩組患者術(shù)后1、3、12個(gè)月出現(xiàn)淋巴水腫的發(fā)生情況。(3)肩關(guān)節(jié)最大外展度。觀察并記錄兩組患者術(shù)后1、3、12個(gè)月肩關(guān)節(jié)最大外展度。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌淋巴水腫癥狀與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1、3、12個(gè)月BCLE-SEI評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后BCLE-SEI評(píng)分對(duì)比分)

2.2 術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率術(shù)后1個(gè)月，兩組淋巴水腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、12個(gè)月，觀察組淋巴水腫發(fā)生率均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 肩關(guān)節(jié)最大外展度對(duì)照組在術(shù)后1、3、12個(gè)月肩關(guān)節(jié)最大外展度分別達(dá)到45°、90°、180°的例數(shù)為15例(32.61%)、21例(45.65%)、39例(84.78%)，觀察組為25例(54.35%)、31例(67.39%)、46例(100.00%)。觀察組肩關(guān)節(jié)最大外展度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

目前臨床對(duì)乳腺癌主要通過手術(shù)治療，但腋窩淋巴結(jié)清掃會(huì)使術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加，給患者生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。淋巴水腫具有病程緩慢、遷延難愈等特點(diǎn)，故早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療對(duì)減少淋巴水腫有重要意義[5]。

降低風(fēng)險(xiǎn)方案中的健康教育可提高患者預(yù)防意識(shí)和良好的自我管理能力；康復(fù)鍛煉能改善患者肢體功能，促進(jìn)淋巴液回流[6]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1、3、12個(gè)月BCLE-SEI評(píng)分均較低，術(shù)后3、12個(gè)月，觀察組淋巴水腫發(fā)生率均較對(duì)照組低，表明基于降低風(fēng)險(xiǎn)方案的乳腺癌淋巴水腫預(yù)防管理路徑可改善乳腺癌淋巴水腫癥狀，降低術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率。分析其原因在于，術(shù)后1 a是患者發(fā)生淋巴水腫的危險(xiǎn)期，在此期間定期給患者進(jìn)行知識(shí)強(qiáng)化以及隨訪，有助于鞏固患者對(duì)淋巴水腫的預(yù)防知識(shí)，提高其功能鍛煉的依從性。每天定量、有規(guī)律的淋巴回流操可以有效促進(jìn)淋巴液回流，減少淋巴液聚積，從而減少淋巴水腫的發(fā)生[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3、12個(gè)月肩關(guān)節(jié)最大外展度均優(yōu)于對(duì)照組，表明基于降低風(fēng)險(xiǎn)方案的乳腺癌淋巴水腫預(yù)防管理路徑可改善患者預(yù)后。分析其原因在于：對(duì)乳腺癌患者施行基于降低風(fēng)險(xiǎn)方案的乳腺癌淋巴水腫預(yù)防管理路徑，通過院內(nèi)干預(yù)、面對(duì)面強(qiáng)化以及定期電話隨訪，對(duì)其進(jìn)行健康宣教，可提高其預(yù)防意識(shí)；面對(duì)面談話，分析患者出院后的行為，及時(shí)調(diào)整方案，促進(jìn)預(yù)后；定期進(jìn)行電話隨訪，隨時(shí)了解患者病情，及時(shí)解答其問題，促進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系[9-10]。

綜上所述，基于降低風(fēng)險(xiǎn)方案的乳腺癌淋巴水腫預(yù)防管理路徑可改善乳腺癌淋巴水腫癥狀，降低術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。