高錄濤，朱玲玲

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心，北京 100700)

借鑒美國“以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值系數(shù)”(RBRVS，Resource-Based Relative Value Scales)[1]，本中心自2017年開始，實施以戰(zhàn)略目標為導向，以工作量考評為基礎(chǔ)，以分級分類考評為杠桿，統(tǒng)籌數(shù)量質(zhì)量、效率效益、勞動強度和難度風險為核心內(nèi)容的全面績效改革，取得一定成效。

1 方法及流程

本著“全員參與、全面考核，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，提升品質(zhì)、提高質(zhì)量，客觀公正、獎懲分明”的原則，以RBRVS工作量點數(shù)為基礎(chǔ)，以全面績效考評為牽引，通過研發(fā)的全面績效管理系統(tǒng)對中心所有單位和個人的工作行為和結(jié)果，做出全面準確的評價，并持續(xù)改進和提高。

1.1 工作量考核工作量考核包括診療項目和服務(wù)工作量兩部分，通過RBRVS計算所有診療項目點數(shù)、協(xié)作點數(shù)、服務(wù)量點數(shù)以及專項獎勵點數(shù)。一是梳理中心當前在用的所有診療項目(項目種類中不含藥品、衛(wèi)生材料和血制品)，在項目名稱前增設(shè)國家標準代碼，作為診療項目點數(shù)配置的基礎(chǔ)。經(jīng)統(tǒng)計，目前本中心在用的診療項目(包括可收費及部分不可收費項目)共計6386條。二是將CPT-RBRVS編碼[2]與中心收費價表進行對照，在逐一分析項目內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值點數(shù)(Work RVU)、專業(yè)責任風險點數(shù)( Professional Libility Insurance RVU)、器械設(shè)施類點數(shù)(Facility Practise Expense RVU)以及操作時間等因素[3]，分類配置中心開展的所有診療項目和協(xié)作點數(shù)。三是對門診量、占床日數(shù)、出院人次等共性工作量，依據(jù)近三年歷史工作量、人數(shù)、基期工時量等，使用數(shù)學模型測算并賦予工作量基準點數(shù)。四是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員姓名、工號，按月自動統(tǒng)計匯總每個醫(yī)務(wù)人員所開展的診療項目點數(shù)、協(xié)作點數(shù)、服務(wù)量點數(shù)以及專項獎勵點數(shù)，作為績效基數(shù)。各系列人員點數(shù)計算辦法如下。

1.1.1 醫(yī)師系列人員 一是以醫(yī)師操作的工作量為基礎(chǔ)，將醫(yī)師工作量評價的內(nèi)容分為執(zhí)行、研判、服務(wù)量三個部分。二是測算科室風險系數(shù)。手術(shù)科室運用數(shù)學模型和RBRVS中的技術(shù)風險點數(shù)(RVU)計算該類科室的風險系數(shù)[4]；非手術(shù)科室依據(jù)患者診斷、檢查和檢驗強度、患者年齡等指標進行統(tǒng)計，通過判別分析、邏輯回歸，計算非手術(shù)科室的疾病復雜程度系數(shù)(PCCL)；門急診科室采用次均費用權(quán)重確定科室風險系數(shù)。三是通過RBRVS計算所有診療項目點數(shù)、協(xié)作點數(shù)和服務(wù)量點數(shù)。醫(yī)師系列人員工作量點數(shù)=執(zhí)行點數(shù)+研判點數(shù)+服務(wù)量點數(shù)×科室風險系數(shù)(備注：項目點數(shù)確定后，涉及醫(yī)、護、技等共同完成的，其研判和協(xié)作系數(shù)，根據(jù)其實際操作情況設(shè)定)(表1)。

表1 部分醫(yī)師診療及工作量項目點數(shù)配置

1.1.2 護理系列人員 護理人員除借鑒RBRVS和醫(yī)師一樣考評外，也對護理單元勞動強度和風險等級進行劃分。一是利用經(jīng)效度檢驗的量表，對護理單元進行打分評價；在信度高度可靠的前提下，運用中心化及層次分析法計算每一個護理單元的勞動強度與技術(shù)風險；二是依據(jù)護理單元各自的風險排位，將所有護理單元分級并建立相對應(yīng)的等級系數(shù)[5]；三是將評價得出的等級系數(shù)與護理單元的工作量點數(shù)掛鉤，量化評價各護理崗位的風險與勞動強度。護士系列人員工作量點數(shù)=執(zhí)行點數(shù)+協(xié)作點數(shù)+服務(wù)量點數(shù)×護理單元分類系數(shù)[6](表2)。

1.1.3 醫(yī)技系列人員 醫(yī)技人員的績效不再與收益掛鉤，而是借鑒RBRVS點數(shù)對除材料收費以外的檢查、治療項目設(shè)定工作量點值。原則上人工勞動強度大、對操作人員技術(shù)和技能要求高的項目，點值設(shè)定就高，打破醫(yī)技科室傳統(tǒng)由于設(shè)備投入所帶來的資源型績效，將醫(yī)技人員的績效評價回歸到工作數(shù)量、質(zhì)量以及效率的提升上。醫(yī)技系列人員工作量點數(shù)=執(zhí)行點數(shù)+服務(wù)量點數(shù)(表3)。

表2 部分護士診療項目點數(shù)配置

表3 部分醫(yī)技診療項目點數(shù)配置

1.1.4 窗口系列人員 窗口人員雖然受眾面廣但服務(wù)種類相對單一，主要借鑒RBRVS點值中的醫(yī)務(wù)人員勞動價值(Work RVU)和風險(PLI RVU)點值，作為工作量點數(shù)賦值的參考。其中，掛號收費處主要考核掛號(退號)數(shù)量、收(退)費筆數(shù)；住院服務(wù)中心主要考核辦理入院人次、繳押金筆數(shù)、結(jié)算人次；藥學部主要考核窗口投藥的醫(yī)囑條數(shù)、住院藥房的擺藥數(shù)量、靜配中心的配液數(shù)量、制劑量等。窗口系列人員工作量點數(shù)=項目點數(shù)×工作量(表4)。

表4 部分窗口人員工作量點數(shù)配置

1.1.5 機關(guān)和職能科室人員 機關(guān)和職能保障科室由于工作內(nèi)容和結(jié)果，具有可變性和不可對比性，加上機關(guān)事務(wù)繁雜，無法采用RBRVS點數(shù)計酬的方法進行量化評價，這也是多數(shù)醫(yī)院績效考評與分配的難點和空白點。綜合國內(nèi)外先進管理辦法，采用改良的海氏三要素評價法[7]，即從知識水平、綜合能力和責任風險三個維度，制定各系列崗位考核標準，通過按崗打分、按分定級、按級定效，科學確定各崗位層級差異，明確崗位說明書和關(guān)鍵考核指標，制定出體現(xiàn)崗位特點、工作強度和技術(shù)含量的工作量指標以及崗位的相對價值系數(shù)。其中，崗位價值系數(shù)是相對靜態(tài)的，重在體現(xiàn)崗位和強調(diào)人的價值。機關(guān)和職能科室系列人員工作量點數(shù)=醫(yī)院人均工作量點數(shù)×崗位定級系數(shù)[8](表5)。

表5 機關(guān)及職能科室人員崗位系數(shù)配置

1.2 全面績效考評以中心戰(zhàn)略目標為導向，以醫(yī)療、教學、科研、管理四大維度為牽引，以分級分類百項指標為杠桿，統(tǒng)籌數(shù)量質(zhì)量、效率效益、內(nèi)涵發(fā)展等核心要素，構(gòu)建橫向到邊、縱向到底的全面績效管理考評體系。首先，根據(jù)中心發(fā)展戰(zhàn)略和年度工作重點，從醫(yī)院指標庫中遴選出關(guān)鍵指標，參照上年度數(shù)質(zhì)量完成情況，分級分類制定年度 KPI[9]( Key Performance Indicator)和考評辦法，年初以《績效目標責任書》的形式下達；實際工作中，也可根據(jù)中心階段性工作重點，對各級指標和權(quán)重實施動態(tài)管理。其次，科室根據(jù)中心目標，在與個人充分溝通的基礎(chǔ)上，由科室與個人共同制定科室、組以及個人績效目標。再次，按不同類別，分級分類建立內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護理、保障科室、機關(guān)月度考評細則(總分100分)，考評結(jié)果作為績效系數(shù)。其中，個人月考評，由主診組、護理單元于次月3日之前完成；主診組、護理單元月考評，由科室績效管理小組于次月5日之前完成；科室月考評按照職能分工，由各考評單位依據(jù)考評細則，于次月10日之前完成，考評結(jié)果經(jīng)考評單位和分管領(lǐng)導審核簽字后，直接與績效分配掛鉤。

1.3 績效分配以診療項目點數(shù)計酬為基礎(chǔ)，以全面績效考評為牽引，實行醫(yī)護分開，直接核算到組、分配到人。一是合理確定績效總量。按照國家關(guān)于人力成本占醫(yī)院總成本的25%～40%的比例要求，結(jié)合駐地政府規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員薪酬標準，合理確定績效總量，經(jīng)中心辦公會研究后納入年度預算。二是測算確定點單價。根據(jù)中心年度績效預算，按照總量控制[10]、按點計酬的方式，結(jié)合全中心各科室診療項目點數(shù)情況，測算出內(nèi)科、外科、醫(yī)技等科室點單價。三是按工作數(shù)質(zhì)量和目標達成情況，直接分配到人。以工作量點數(shù)為基數(shù)，以月度全面績效考評得分為系數(shù)，在全面績效管理系統(tǒng)上分別完成對本科室、組以及醫(yī)、護、技等個人的評價和分配。以醫(yī)師系列為例：醫(yī)師績效總額=〔(執(zhí)行點數(shù)+研判點數(shù)+服務(wù)量點數(shù)×科室風險指數(shù)﹚×每點數(shù)單價〕×月度全面考評得分率。四是在全面績效管理系統(tǒng)中，建立各級和各類人員績效檔案，其結(jié)果作為評先評優(yōu)、資源配置、晉職晉級、人員管理、績效分配和個人獎懲的依據(jù)。

2 實施效果

目前，該項改革已穩(wěn)步運行三年多，從實施效果看，以點數(shù)計酬為基礎(chǔ)，以指標考評為牽引的全面績效管理體系已初步形成。一是績效管理的目的由發(fā)放獎金向改善績效、提高水平、提升品質(zhì)、促進發(fā)展轉(zhuǎn)變，徹底改變過去干好干壞一個樣的弊端，績效分配趨向科學、公平和合理[11]。二是績效管理的理論基礎(chǔ)由收支結(jié)余、利潤提成的經(jīng)濟核算向工作數(shù)量質(zhì)量、效率效益、技術(shù)含量、難度風險等全面管理轉(zhuǎn)變[12]，藥占比由改革前42%下降至29%、耗占比由19.5%下降至18.46%，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的手術(shù)、治療和護理收入大幅增長，績效管理的導向更加清晰，醫(yī)務(wù)人員的工作熱情空前高漲。三是績效管理的考評指標由經(jīng)濟指標向醫(yī)、教、研、管理等全面指標轉(zhuǎn)變，醫(yī)院管理的目標更加明確。比如，中心各級各類指標可在網(wǎng)上實時查看，既給中心各級管理者提供數(shù)據(jù)支撐和決策依據(jù)，也給科室間的互相學習借鑒提供參考。四是績效管理的對象范圍由效益科室向全系統(tǒng)、全方位、全過程、全人員轉(zhuǎn)變，績效管理的廣度、深度和寬度更加全面。五是績效管理的結(jié)果應(yīng)用由獎金分配向人員管理、資源配置、薪酬制度等全面利用轉(zhuǎn)變，人員和資源配置更加科學合理。比如，以前調(diào)職晉級，需基層推薦、機關(guān)考核，很多數(shù)據(jù)無法有效量化，現(xiàn)在按人員身份和類別全中心排名，誰高誰低一目了然，減少人為因素和不必要的麻煩。六是薪酬分配由注重身份向注重績效轉(zhuǎn)變，形成戰(zhàn)略導向清晰、個人行為與醫(yī)院導向一致、分配相對合理、微單元良性競爭、主動尋求發(fā)展創(chuàng)新等，能夠充分發(fā)揮績效管理作用的開放式、參與式、自我管理式的內(nèi)部績效管理文化，營造風清氣正的良好氛圍。

3 結(jié) 論

RBRVS點數(shù)計酬充分考慮到每個診療項目的技術(shù)風險、勞動強度和操作時間，而全面績效考評管理又把事關(guān)醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展的核心指標有機結(jié)合起來，形成導向清晰、目標明確的績效考評與分配體系，有利于把醫(yī)院管理目標和分配政策導向到內(nèi)涵質(zhì)量、效率效益、學科發(fā)展等核心任務(wù)完成上，更好地激勵和引導醫(yī)務(wù)人員回歸公益屬性，而不是將工作重點放在大處方、大檢查這些創(chuàng)收項目上來，因此獎懲力度更大，更加符合國家對公立醫(yī)院績效分配的政策要求。

但從另一方面講，RBRVS點數(shù)計酬需要強大的信息集成和規(guī)范的管理做支撐[13]。改革之前,要依托現(xiàn)有的信息系統(tǒng),對基礎(chǔ)醫(yī)療、人員字典、指標數(shù)據(jù)等進行認真的梳理、對照和規(guī)范,重點解決好“項目冠名準、字典設(shè)置準、抓取方式準、成本錄入準、指標公式準、程序運行準”的問題,從而確?？冃Ч芾淼囊?guī)范和準確。