張惠芬，王 利，侯 燕，黃敏玲，彭俐弘，陳 蕊

(1.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房,廣州 510010；2.廣州市老年感染與器官功能支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣州 510010)

老年人的各項(xiàng)身體機(jī)能衰退、免疫功能低下，患病概率增加，如高血壓，腦出血、腦梗死及冠心病等心血管疾病，糖尿病、骨質(zhì)疏松等代謝性疾病，以及各種惡性腫瘤及精神疾病，大部分老年患者在治療期間只能長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致身體某處組織長(zhǎng)期受壓，容易發(fā)生很多并發(fā)癥，如壓瘡、肌肉萎縮、深靜脈血栓等，嚴(yán)重影響患者的治療及預(yù)后[1-3]。傳統(tǒng)分級(jí)護(hù)理[4]根據(jù)老年長(zhǎng)期臥床患者病情評(píng)估進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)級(jí)別采取相應(yīng)的護(hù)理措施。傳統(tǒng)的分級(jí)護(hù)理可能存在對(duì)老年患者的心理、生理評(píng)估欠缺，導(dǎo)致護(hù)理效果不理想。預(yù)警分級(jí)管理模式[5]使用失效模式和效應(yīng)分析對(duì)入院治療的老年患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)越大，護(hù)理措施越完善，以此保障老年長(zhǎng)期臥床患者住院期間原發(fā)病能夠得到有效治療。本研究采用預(yù)警分級(jí)管理，對(duì)臨床老年長(zhǎng)期臥床患者制定預(yù)警分級(jí)管理方案并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。

1 研究資料及方法

1.1 研究資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2020年1月入院治療的400例老年患者，將其中未使用預(yù)警分級(jí)管理模式的200例老年患者作為對(duì)照組，男105例，女95例，年齡65～94歲，平均年齡(78.97±5.54)歲，臥床時(shí)間30～157天，平均臥床(92.35±4.56)天,觀察組200例予以預(yù)警分級(jí)管理模式，男89例，女111例，年齡68～92歲，平均年齡(80.21±4.36)歲,臥床時(shí)間42～167天，平均臥床(102.35±3.87)天。所有患者以及家屬均簽署知情同意書，且本研究取得本院倫理委員會(huì)的同意(表1)。

表1 兩組患者一般資料和病情方面的比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]

① 患者年齡≥65歲；

② 患者至少患有1種老年慢性疾?。?/p>

③ 治療期間長(zhǎng)期臥床，時(shí)間不少于2年；

④ 患者或者家屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]

① 患者年齡<65歲；

② 患者嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無(wú)法進(jìn)行溝通；

③ 患者或者家屬不同意研究。

1.2 患者治療期間死亡

1.2.1 研究方案[8]

1.2.1.1 對(duì)照組 患者入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)生根據(jù)病情下達(dá)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑采取護(hù)理措施及進(jìn)行日常治療，護(hù)理人員交接班，定時(shí)巡查病房。

1.2.1.2 觀察組

① 制定老年患者預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[9](表2)。

② 根據(jù)老年患者預(yù)警評(píng)估表上的總分將患者分為3個(gè)預(yù)警等級(jí)：1級(jí)預(yù)警：1～2分；2級(jí)預(yù)警：3～7分；3級(jí)預(yù)警：8～10分；≥10分時(shí)，護(hù)理人員每周進(jìn)行跟蹤評(píng)分，患者病情及心理情況發(fā)生變化或加重后隨時(shí)評(píng)分[10]。

③ 根據(jù)預(yù)警等級(jí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1級(jí)預(yù)警：設(shè)立綠色預(yù)警牌防治于床頭卡以及病歷本上，鼓勵(lì)患者盡量下床活動(dòng)以及進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常生活自理，護(hù)理人員定期巡視，囑咐家屬防止患者燙傷、跌倒以及自殺行為。

2級(jí)預(yù)警：設(shè)立黃色預(yù)警牌，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，叮囑患者隨時(shí)檢查床旁護(hù)欄以及危險(xiǎn)用品，幫助患者翻身、咳嗽咳痰、進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，幫助患者按摩肌肉。

3級(jí)預(yù)警：設(shè)立紅色預(yù)警牌，24小時(shí)專人看護(hù)，重點(diǎn)觀察皮膚，口腔等并發(fā)癥以及病情狀況；護(hù)理人員應(yīng)每周進(jìn)行跟蹤評(píng)分[11]。

④ 心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)設(shè)置良好的住院環(huán)境，傾聽患者的宣泄，鼓勵(lì)和支持患者，指導(dǎo)患者與人溝通求助的技巧，必要時(shí)采取心理治療[12]。

⑤ 并發(fā)癥的護(hù)理：肌肉骨骼，護(hù)理人員及家屬協(xié)助患者正確擺放體位防止足下垂，在膝關(guān)節(jié)下放置高度合適的墊子；皮膚和皮下組織，做好晨晚間護(hù)理，包括口腔、臉、手足、泌尿系統(tǒng)以及床單的清潔，及時(shí)幫助患者翻身按摩防止壓瘡；呼吸系統(tǒng)，做好口腔護(hù)理保持口腔清潔，嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，定時(shí)給患者翻身、拍背、變換體位，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽排痰；心血管系統(tǒng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行心臟功能鍛煉，通過(guò)翻身及體位改變適度運(yùn)動(dòng)，防止靜臥不動(dòng)，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予藥物治療；泌尿系統(tǒng)，囑咐患者酌情飲水，出入量保持平衡，嚴(yán)密觀察尿液的量、顏色以及性質(zhì)，晚間做會(huì)陰護(hù)理[13]。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 臨床治療效果[14]根據(jù)患者的臥床分期、并發(fā)癥發(fā)生率以及病情癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為顯效、有效以及無(wú)效三種情況。

① 顯效：慢性疾病癥狀顯著緩解，并發(fā)癥≤1種，臥床時(shí)間顯著縮短；

② 有效：慢性疾病得到緩解，并發(fā)癥1～3種，臥床時(shí)間有所縮短；

通過(guò)梳理眾多的實(shí)踐案例，課程設(shè)計(jì)者從問(wèn)題入手尋求解決方案，改變以往“以教材和學(xué)科知識(shí)為中心”的單一格局，進(jìn)行“教材和學(xué)科知識(shí)、社會(huì)生活經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)者的經(jīng)驗(yàn)”三種內(nèi)容取向的綜合。在課程資源視域下，突破以往長(zhǎng)期固守的教材概念局限，越來(lái)越重視教學(xué)預(yù)設(shè)資源、動(dòng)態(tài)生成資源、場(chǎng)館資源、現(xiàn)代教育技術(shù)資源、培訓(xùn)者及學(xué)習(xí)者資源等課程資源的開發(fā)、利用和共享。

③ 無(wú)效：慢性疾病癥狀無(wú)緩解，并發(fā)癥≥3種，臥床時(shí)間不變甚至病情進(jìn)一步惡化導(dǎo)致臥床時(shí)間更長(zhǎng)。

1.2.2.2 臥床分期[15]

① 不穩(wěn)定期：臥床前，走路時(shí)肢體搖晃伴頭暈，行走需借助拐杖或助步器；

② 易變期：已有住院經(jīng)歷或者跌到先例，患者在住院期間保持被動(dòng)，大多數(shù)活動(dòng)在床上；

③ 房間固定期：活動(dòng)受限，僅限于輪椅、座位、病床；

④ 局部受限期：大部分時(shí)間在床上，日常活動(dòng)需要他人協(xié)助，逐漸變得不想交談、不想活動(dòng)；

表2 患者預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.2.2.3 并發(fā)癥[16]肌肉骨骼的不良反應(yīng)、皮膚和皮下組織受損、呼吸系統(tǒng)感染、心血管系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染。

1.2.2.4 患者與家屬滿意度 根據(jù)本院自制的患者與家屬對(duì)護(hù)理人員的滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，將結(jié)果顯示為5種：非常滿意；滿意；一般；不滿意；非常不滿意[17]。滿意度=(非常滿意+滿意)/n×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的老年慢性疾病臨床治療效果的比較觀察組的總有效率為95.50%，顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者的老年慢性疾病臨床治療的比較[n(%)]

2.2 兩組患者的長(zhǎng)期臥床分期的比較干預(yù)前，兩組組的臥床臨分期、臥床時(shí)間以及預(yù)警評(píng)估分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差別(P>0.05)，干預(yù)后，兩組組的臥床臨分期、臥床時(shí)間以及預(yù)警評(píng)估分?jǐn)?shù)均有所改善，但觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表4、5)。

表4 兩組患者長(zhǎng)期臥床分期的比較[n(%)]

表5 兩組患者平均臥床時(shí)間與平均預(yù)警評(píng)估分變化情況

2.3 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥種類的比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表6)。

2.4 兩組及家屬對(duì)于醫(yī)護(hù)人員滿意度的比較觀察組滿意度94.00%顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表7)。

表6 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥種類的比較[n(%)]

表7 兩組患者及家屬對(duì)于醫(yī)護(hù)人員滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化程度加劇，老年群體自身的細(xì)胞老化、免疫功能低下以及身體機(jī)能的衰退，患病概率顯著上升，并且隨年齡增長(zhǎng)，患病種類趨多、病情趨重，自理能力與運(yùn)動(dòng)能力也越差，導(dǎo)致老年患者患病期間長(zhǎng)期臥床。相關(guān)研究顯示[18]，目前臨床上針對(duì)老年長(zhǎng)期臥床的患者更多的是采用傳統(tǒng)的護(hù)理分級(jí)理念，可能對(duì)老年患者的心理以及生理評(píng)估不夠完整準(zhǔn)確，同時(shí)，護(hù)理人員行為程序化、規(guī)則化，不易變通，在治療過(guò)程中采取的護(hù)理措施不足，更易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響老年長(zhǎng)期臥床患者的病情治療以及預(yù)后康復(fù)。預(yù)警分級(jí)管理模式，使用失效模式和效應(yīng)分析，對(duì)住院的老年患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按高低程度評(píng)分，并采取針對(duì)性更強(qiáng)的護(hù)理措施，保障老年長(zhǎng)期臥床患者在住院期間原發(fā)病能夠得到有效治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生以及調(diào)節(jié)心理情緒。

本研究從活動(dòng)范圍、心理狀況、原發(fā)疾病種類、并發(fā)癥發(fā)生率以及長(zhǎng)期臥床分期5個(gè)方面設(shè)置預(yù)警分級(jí)管理，對(duì)臨床老年長(zhǎng)期臥床患者制定預(yù)警分級(jí)管理方案進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，對(duì)照組患者的老年慢性疾病臨床治療效果顯效比例占總?cè)藬?shù)49.00%，有效比例占總?cè)藬?shù)26.50%，無(wú)效比例占總?cè)藬?shù)24.50%，總有效率為75.50%，顯著低于觀察組的總有效率95.50%(P<0.05)。由此可見，預(yù)警分級(jí)模式管理在治療老年患者慢性疾病上具有顯著效果，優(yōu)于傳統(tǒng)分級(jí)護(hù)理管理模式。 本研究提示，通過(guò)有效的分級(jí)預(yù)警、針對(duì)性采取護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)，有效改善老年患者的臥床分期，其中，干預(yù)前對(duì)照組的臥床分期和觀察組無(wú)明顯差別(P>0.05)，而且干預(yù)前后相比，雖然兩者臨床分期均有所改善，但采取預(yù)警分級(jí)的觀察組患者改善效果更加顯著(P<0.05)；其次，分級(jí)預(yù)警管理模式顯著改善老年患者臥床分期及并發(fā)癥分發(fā)生，加快患者的病情恢復(fù)，兩組患者在干預(yù)前并發(fā)癥的種類數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異(P>0.05)，而干預(yù)后雖然兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率下降更為明顯P<0.05)。第三，預(yù)警分級(jí)管理模式獲得較好的患者及家屬滿意度。在此模式管理下，護(hù)理人員傾聽患者的宣泄，鼓勵(lì)和支持患者，指導(dǎo)患者與人溝通求助的技巧，必要時(shí)采取心理治療，同時(shí)，與患者家屬的溝通更為有效，提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依從性、醫(yī)院的歸屬感，達(dá)到提高患者以及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度目標(biāo)。

綜上所述，在老年慢性疾病的臨床治療效果、老年患者住院長(zhǎng)期臥床期間的并發(fā)癥以及患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度上，預(yù)警分級(jí)管理模式在臨床老年長(zhǎng)期臥床患者管理中具有顯著的臨床效果，值得在臨床進(jìn)一步推廣、應(yīng)用、評(píng)價(jià)并完善。