劉晶晶　盧軍鋒

[摘要] 目的 探討鎮(zhèn)靜對腦卒中機械通氣患者呼吸力學(xué)的影響。 方法 選擇2017年1月～2019年12月在我院EICU行機械通氣的急性腦卒中患者100例為研究對象，隨機分為A組與B組。兩組均采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，A組維持RASS在-2～1分，B組維持RASS控制在-3～-2分。比較兩組鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后氣道峰壓（Ppeak）、動態(tài)順應(yīng)性（Cdny）、潮氣量（VT）、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），記錄兩組譫妄發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、機械通氣時間、EICU住院時間、28 d死亡率。 結(jié)果 （1）第5天、第7天A組Ppeak顯著低于B組，第3天、第5天、第7天A組Cdny、VT顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）兩組SaO2、PaO2呈逐漸上升的趨勢，PaCO2呈逐漸下降的趨勢。第3天、第5天及第7天A組SaO2、PaO2顯著高于B組，PaCO2顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（3）A組心動過緩、低血壓發(fā)生率以及28 d死亡率顯著低于B組，機械通氣時間、EICU住院時間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鎮(zhèn)靜有利于改善機械通氣患者呼吸動力學(xué)指標(biāo)，而輕度鎮(zhèn)靜效果更好，可縮短機械通氣時間、EICU住院時間，并降低低血壓、心率過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)靜;右美托咪定;腦卒中;機械通氣;呼吸力學(xué)

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0054-04

The effect of sedation on respiratory mechanics in patients with mechanical ventilation after stroke

LIU Jingjing ? LU Junfeng

Department of Emergency/Department of Neurology， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of sedation on respiratory mechanics in patients with mechanical ventilation after stroke. Methods 100 patients with acute stroke who underwent mechanical ventilation in the EICU of our hospital from January 2017 to December 2019 were selected as the study subjects. They were randomly divided into group A and group B. Both groups were sedated with dexmedetomidine. The RASS scores were maintained from -2 to 1 in the group A. The RASS scores were maintained from-3 to-2 points in the group B. The peak airway pressure （Ppeak）， dynamic compliance （Cdny）， tidal volume （VT）， arterial oxygen saturation （SaO2）， arterial blood oxygen partial pressure（PaO2） and carbon dioxide pressure（PaCO2） were compared between two groups before and after sedation. The incidence of delirium， bradycardia and hypotension， mechanical ventilation time， EICU hospital stay， 28 d mortality rate were recorded in both groups. Results （1）The Ppeak of group A was significantly lower than that of group B on day 5 and day 7. The Cdny and VT of Group A were significantly higher than those of group B on day 3， day 5 and day 7， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2） SaO2 and PaO2 in the two groups showed a gradual upward trend， and PaCO2 showed a gradual downward trend. On day 3， day 5 and day 7， SaO2 and PaO2 in group A were significantly higher than those in group B， and PaCO2 in group A was significantly lower than that in group B， statistically significant difference（P<0.05）. （3）The rate of bradycardia and hypotension， and 28-day mortality in group A were significantly lower than those in group B. The duration of mechanical ventilation and EICU hospital stay in group A were significantly shorter than those in group B（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine is helpful to improve the respiratory dynamics of patients with mechanical ventilation. Mild sedation is better， which can shorten the time of mechanical ventilation， EICU hospital stay， and reduce adverse reactions such as hypotension and bradycardia.

[Key words] Sedation; Dexmedetomidine; Stroke; Mechanical ventilation; Respiratory mechanics

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，包括突然且進(jìn)展迅速的腦缺血性或腦出血性疾病，可導(dǎo)致不同程度的功能障礙，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。腦卒中的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，而發(fā)病平均年齡逐漸降低。重度腦卒中患者可發(fā)生中樞性呼吸衰竭、嚴(yán)重肺部感染、過于強烈的全身性炎癥反應(yīng)、急性心力衰竭的并發(fā)癥，需要機械通氣治療[1]。嚴(yán)重腦卒中患者本身可出現(xiàn)煩躁不安等情況，而機械通氣本身也會增加患者恐懼、緊張心理，導(dǎo)致焦慮、煩躁不安、應(yīng)激反應(yīng)等，因此在機械通氣過程中，通常會根據(jù)情況配合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以改善煩躁等情況[2，3]。研究顯示，鎮(zhèn)靜藥物可降低機械通氣患者的疼痛行為量表評分，緩解躁動情況，改善患者的免疫指標(biāo)，縮短患者機械通氣時間[4，5]。本文分析鎮(zhèn)靜對腦卒中機械通氣患者呼吸力學(xué)的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月在我院EICU行機械通氣的急性腦卒中患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡≥18周歲;符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7，8];初次發(fā)病;入住EICU，行機械通氣，預(yù)計通氣時間≥48 h;有鎮(zhèn)靜指征;無鎮(zhèn)靜等禁忌證;家屬對治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者;發(fā)病前有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者;心血管疾病病史者;其他影響呼吸功能的疾病者;病情危重，預(yù)計生存期<1周者。100例患者隨機分為A組與B組各50例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

A組輕度鎮(zhèn)靜，采用右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL：0.2 mg）為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，前30 min，劑量0.4 μg/（kg·h），根據(jù)患者血壓、心率、鎮(zhèn)靜程度調(diào)整麻醉藥物用量，RASS（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）控制在-2～1分。B組常規(guī)鎮(zhèn)靜，采用右美托咪定為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，前30 min，劑量0.4 μg/（kg·h），根據(jù)患者血壓、心率、鎮(zhèn)靜程度調(diào)整麻醉藥物用量，RASS控制在-3～-2分。兩組患者在鎮(zhèn)靜和機械通氣過程中，早晨進(jìn)行每日喚醒，并在床旁評價自主呼吸試驗，觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、呼吸機工作狀況等;每日早晨采用譫妄評估診斷量表對患者進(jìn)行譫妄評分、RASS評分，根據(jù)評分及病情調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量、泵速;鎮(zhèn)靜過程中注意評估鎮(zhèn)靜程度，避免出現(xiàn)低血壓、過度鎮(zhèn)靜的情況。

1.3 評價指標(biāo)

（1）分別于鎮(zhèn)靜前，鎮(zhèn)靜后第1天、第3天、第5天以及第7天記錄氣道峰壓（Ppeak）、動態(tài)順應(yīng)性（Cdny）和潮氣量（VT）。（2）分別于干預(yù)前，干預(yù)后第1天、第3天、第5天以及第7天記錄動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）記錄兩組譫妄發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、機械通氣時間、EICU住院時間、28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組內(nèi)不同時間點比較采用方差分析，同一時間點組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜對呼吸動力學(xué)的影響比較

見表2～4。第5天、第7天A組Ppeak顯著低于B組，第3天、第5天、第7天A組Cdny、VT顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜對血氣分析結(jié)果的影響比較

見表5～7。兩組隨著時間的延長，SaO2、PaO2呈逐漸上升的趨勢，PaCO2呈逐漸下降的趨勢。第3天、第5天及第7天A組SaO2、PaO2顯著高于B組，PaCO2顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、機械通氣時間、EICU住院時間、28 d死亡率的比較

見表8。A組心動過緩、低血壓發(fā)生率以及28 d死亡率顯著低于B組，機械通氣時間、EICU住院時間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

機械通氣的目的是維持代謝所需的肺泡通氣，改善或維持動脈氧合，維持或增加肺容積，減少呼吸功，糾正低氧血癥，糾正急性呼吸性酸中毒，防止或改善肺不張，防止或改善呼吸機疲勞，減少全身和心肌氧耗，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定。腦卒中后患者因腦水腫、腦疝可發(fā)生中樞性呼吸衰竭，出現(xiàn)過度換氣、呼吸淺快、無效呼吸、呼吸不規(guī)則、自主呼吸消失等，出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥，臨床上多需機械通氣[9，10]。重度腦卒中患者容易發(fā)生肺部感染，與患者神志不清、物理咳嗽、咽喉及麻痹等有關(guān)，發(fā)生肺部感染后，難以控制，嚴(yán)重者甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，需要機械通氣以改善低氧血癥。

機械通氣是臨床上重癥腦卒中的重要輔助治療，可提高搶救成功率，改善預(yù)后。而疼痛、焦慮、躁動、譫妄、睡眠剝脫、人機對抗、不配合治療等均會導(dǎo)致機械通氣達(dá)不到治療目的[11，12]。因此，對機械通氣患者實施鎮(zhèn)靜，是目前臨床上EICU科室維持患者安全與舒適的基本環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)靜可使腦卒中機械通氣患者安靜舒適，達(dá)到良好的機械通氣效果。鎮(zhèn)靜可減輕患者焦慮、躁動、譫妄，改善睡眠，保持正常睡眠覺醒周期，誘導(dǎo)遺忘、消除對病痛的記憶，消除或減輕患者軀體不適，預(yù)防患者自行拔管，鎮(zhèn)靜還有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定，抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動力，使機械通氣與患者自主呼吸同步，降低代謝率，減少組織氧耗，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，減少各種應(yīng)激和炎癥損傷[13-15]。目前機械通氣中使用鎮(zhèn)靜的藥物主要有右美托咪定，咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。既往有研究顯示，咪達(dá)唑侖隨著劑量的增加，吸氣平臺壓變化相應(yīng)增加，繼而降低肺順應(yīng)性，其用于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，會導(dǎo)致非順應(yīng)性下降[16]。劉素交[17]比較三種鎮(zhèn)靜劑用于機械通氣患者對免疫功能的影響，結(jié)果顯示，三種藥物均可緩解腦卒中后患者的免疫抑制效應(yīng)，而右美托咪定的免疫保護(hù)功能優(yōu)于咪達(dá)唑侖與丙泊酚。在本研究中，以右美托咪定作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物。在余國亮等[18]研究中，輕度鎮(zhèn)靜可縮短機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，降低降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，降低心律失常、低血壓、28 d死亡率，認(rèn)為輕度鎮(zhèn)靜可減輕ICU機械通氣患者的炎癥反應(yīng)，并降低不良反應(yīng)。既往研究顯示，機械通氣鎮(zhèn)靜患者，隨著機械時間的延長，呼吸動力學(xué)指標(biāo)會逐漸改善，氣道平臺壓逐漸下降，Ppeak逐漸下降，肺動態(tài)順應(yīng)性逐漸增加，潮氣量逐漸增加，本次研究中，患者呼吸動力學(xué)改變與既往研究相似[19]。本研究結(jié)果顯示，不同鎮(zhèn)靜的患者對呼吸動力學(xué)指標(biāo)的影響存在差異，輕度鎮(zhèn)靜的患者改善更好，血氣分析結(jié)果也改善更好，低血壓、心動過緩的發(fā)生率更低，機械通氣時間縮短，EICU住院時間縮短。本次研究結(jié)果提示，輕度鎮(zhèn)靜能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，減少譫妄等發(fā)生率，同時有助于患者自主呼吸做功，改善呼吸功能，增加呼吸肌肌肉負(fù)荷刺激。機械通氣過程中的鎮(zhèn)靜深度影響機械通氣的治療效果，鎮(zhèn)靜深度不夠，會增加人機不協(xié)調(diào)、焦慮、躁動、意外拔管等情況，而鎮(zhèn)靜過度會導(dǎo)致機械通氣時間延長，EICU住院時間延長，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率增加，EICU死亡率增加，因此，在臨床工作中，對于機械通氣鎮(zhèn)靜患者，必須加強監(jiān)測。有研究顯示，每日喚醒等管理可改善患者臨床結(jié)局[20]。在臨床工作中，也嚴(yán)格執(zhí)行每日喚醒等管理，并嚴(yán)密監(jiān)控患者生命體征和鎮(zhèn)靜深度，及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，避免鎮(zhèn)靜過深或鎮(zhèn)靜深度不夠發(fā)生不良事件。

綜上所述，鎮(zhèn)靜有利于改善機械通氣患者呼吸動力學(xué)指標(biāo)，而輕度鎮(zhèn)靜效果更好，可縮短機械通氣時間，EICU住院時間，并降低低血壓、心率過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-02-20）