趙 艷 君

(河北省張家口市沽源縣人民醫(yī)院外科，河北 張家口 076500)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)在縣級醫(yī)院已得到廣泛開展。由于不同患者手術(shù)難易程度差異較大，術(shù)者應(yīng)熟知膽囊和膽管的相關(guān)解剖知識，掌握正確的操作技術(shù)及應(yīng)對困難情況的策略，同時(shí)對產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥的原因有深刻的理解和認(rèn)識，才能確保手術(shù)安全[1-3]。膽漏是LC術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.2%～2%[4]，其中非膽管損傷性膽漏的主要原因是膽囊管殘株漏，其次是由于損傷膽囊床膽管(subvesical bile ducts)引起[5]。由于多年來國內(nèi)外學(xué)者對膽囊床膽管的定義和理解不盡相同，各文獻(xiàn)之間存在諸多混亂之處。為此，我們復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對膽囊床膽管的解剖及其臨床意義作一綜述，以期提高LC安全性。

1 膽囊床膽管的解剖分型

膽囊床膽管最早由德國解剖學(xué)家Hubert von Luschka于1863年在其解剖著作中描述，原始概念是指與膽囊壁相連的兩種不同類型的管道，其一是黏膜內(nèi)腺體通向膽囊腔的導(dǎo)管，稱為Luschka隱窩(Luschka crypts)；另一種是指膽囊周圍軟組織內(nèi)的網(wǎng)狀管道，即所謂Luschka管，此類管道多數(shù)為淋巴管，少數(shù)為變異的膽管[6]。之后細(xì)小的膽囊床膽管就被人們稱為“Luschka管”，這其實(shí)與Luschka最初描述的概念有所不同，因此籠統(tǒng)沿用“Luschka管”指代膽囊床膽管似有不妥。

膽囊床膽管的命名較為混亂，先后有Luschka bile duct、subvesical bile duct、subvescical hepatic duct、supravesical bile duct、cholecysticohepatic duct、hepaticocholecystic duct、subserosal bile duct、subcholecystic duct、膽囊下肝管、膽囊床下肝管、膽囊肝管或膽囊床迷走小膽管等[7-9]。目前英文文獻(xiàn)多傾向于用subvesical bile ducts來統(tǒng)一命名，國內(nèi)暫稱之為膽囊床膽管。

李沃棠[7]在國內(nèi)較早對膽囊床膽管進(jìn)行了解剖研究，在135例尸體標(biāo)本中共發(fā)現(xiàn)15例(11.1%)，均為單支，全部起源于膽囊窩右側(cè)的肝組織中，在膽囊與膽囊窩之間的結(jié)締組織內(nèi)向肝門方向走行，起始位置高低不一，與肝臟前下緣的距離成人為(3.6±1.3)cm，兒童為(2.4±1.2)cm，自淺出肝實(shí)質(zhì)至匯入肝外膽道的長度成人為(3.2±0.4)cm，兒童為(2.6±1.5)cm；其中段壓扁后測量外徑成人為(3.0±0.9)mm，兒童為(1.6±0.6)mm。膽囊床膽管匯入主膽管分支的形式有3種：①注入右肝管右緣12例(80%)；②跨過右肝管前面注入右肝管左緣1例(6.7%)；③注入肝總管右緣2例(13.3%)。由于其走行隱蔽，在膽囊切除時(shí)應(yīng)予特別注意。鑒于其位置均在膽囊窩右側(cè)，且大部分行經(jīng)膽囊窩中、上1/3處，作者建議剝離膽囊時(shí)自左側(cè)緣開始并盡量靠近膽囊壁。Mcquillan等[10]對30具尸體標(biāo)本進(jìn)行研究，大體標(biāo)本20例中發(fā)現(xiàn)膽囊床膽管6例，其中走行于膽囊窩中部5例，膽囊邊緣1例；匯入右肝管5例，肝總管1例。組織學(xué)切片標(biāo)本10例中在肝臟表面或膽囊床結(jié)締組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)單支或成簇的微細(xì)膽管5例。Ko等[11]對右半肝切除標(biāo)本128例進(jìn)行連續(xù)切片，并通過二維投影研究膽囊床膽管的走行，共發(fā)現(xiàn)6例(4.6%)，其中起自S5b肝實(shí)質(zhì)及膽囊周圍結(jié)締組織各3例，匯入部位包括肝總管、右肝管、5b段膽管、右前支膽管(5、8段)等。組織學(xué)切片發(fā)現(xiàn)與膽囊床膽管伴行有門靜脈及肝動脈分支，但膽管直徑明顯大于其余兩者，可能與所采用病理標(biāo)本合并膽道梗阻有關(guān)。Kitami等[12]通過靜脈滴注法膽系CT造影和尸體肝解剖研究了膽囊床膽管的異質(zhì)性，277例患者CT造影發(fā)現(xiàn)28例(10.1%)共32支，其中走行于S5段30支，走行于S4段2支；10例尸體肝中發(fā)現(xiàn)膽囊與肝之間的結(jié)締組織條索內(nèi)存在毛細(xì)膽管2例，直徑20～300μm，并有膽囊靜脈伴行。Champetier等[13]通過LC術(shù)中膽道造影，1410例中發(fā)現(xiàn)膽囊床膽管12例(0.9%)，其中右肝亞段或段膽管5例，右前或右后區(qū)膽管5例，右肝管2例。毛根軍等[14]回顧了37例膽囊床膽管損傷患者的臨床資料，認(rèn)為膽囊床膽管包括Luschka管、膽囊肝管、右前葉肝管及其分支等3類，其中Luschka管16例，膽囊肝管4例，直徑1～2 mm，均開口于膽囊體部。

盡管多年來對膽囊床膽管進(jìn)行了多方面的研究，但迄今為止，仍缺乏廣泛認(rèn)可的定義、清晰的解剖描述及系統(tǒng)分型。Schnelldorfer等[6,10-13,15-18]總結(jié)了多家解剖學(xué)和影像學(xué)研究結(jié)果，匯總了229例238支膽囊床膽管的起始部位及匯入部位(表1)，把膽囊床膽管定義為鄰近膽囊窩或與膽囊直接相連的細(xì)小膽管，多數(shù)為右肝膽管系統(tǒng)的一部分，并將膽囊床膽管分為4種類型(圖1)：①Ⅰ型：肝段或肝區(qū)的膽囊床膽管 指走行非常表淺、全程靠近膽囊窩的右后肝段膽管，系所引流肝段區(qū)域唯一的膽管，單獨(dú)匯入主膽管，不合并其他膽管變異,此型較常見；②Ⅱ型：膽囊床副膽管 指走行靠近膽囊窩的肝右后或右前區(qū)副膽管，單獨(dú)匯入主膽管，但該引流區(qū)域同時(shí)存在其他正常膽管,此型最常見；③Ⅲ型：肝膽囊管 右肝段膽管、肝總管或雙側(cè)肝管直接引流匯入膽囊,此型較少見;④Ⅳ型：變異的膽囊床膽管 膽囊窩包膜或結(jié)締組織內(nèi)存在細(xì)小膽管網(wǎng)，多位于膽囊窩與肝交界處，連接膽囊邊緣與肝內(nèi)膽管，系真正意義上的Luschka管。

表1 238支膽囊床膽管的起始部位和匯入部位

圖1 膽囊床膽管的分型示意圖[6]

2 膽囊床膽管的臨床意義

膽囊床膽管的臨床意義主要是LC術(shù)中可發(fā)生損傷，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可出現(xiàn)膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，后續(xù)可能需要通過介入或手術(shù)治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛，因而需高度警惕[19-21]。

2.1 膽囊床膽管損傷的原因

膽囊床膽管損傷的原因主要與膽囊三角及膽囊床解剖困難有關(guān)，術(shù)者技術(shù)水平、電外科器械能量過大、上腹部手術(shù)史及術(shù)中出血等也可造成損傷，Schnelldorfer分型Ⅰ、Ⅱ型損傷主要原因在于術(shù)者偏離正確的解剖層面，過深地游離膽囊。胡智明等[22]認(rèn)為損傷原因多數(shù)是由于術(shù)者缺乏對膽囊床膽管認(rèn)知意識，在不知不覺中將其切斷。由于該類膽管管徑多數(shù)很細(xì)，位于膽囊床中央或膽囊漿膜返折處，多無血管伴行，損傷后一般不易發(fā)現(xiàn)。代建軍等[23]也持類似觀點(diǎn)，并認(rèn)為膽囊的病理因素，如急性化膿性、壞疽性膽囊炎或慢性萎縮性膽囊炎，膽囊三角因炎性反應(yīng)充血、水腫,纖維黏連，萎縮的膽囊周圍大量瘢痕包繞使膽囊三角消失等也是導(dǎo)致膽囊床膽管損傷的原因。

2.2 膽囊床膽管損傷的臨床表現(xiàn)

膽囊床膽管損傷會引起膽漏及其引流區(qū)域肝組織淤膽。漏出膽汁量的多少，在腹腔擴(kuò)散范圍的大小，膽汁是無菌性還是感染性，引流區(qū)域肝組織體積以及是否留置引流管等均會影響具體的臨床表現(xiàn)[20]。如果膽漏量很少，則患者毫無癥狀，或僅表現(xiàn)為引流管引出膽汁樣液體;有癥狀者可表現(xiàn)為輕度腹痛，肌緊張，發(fā)熱或膽汁性腹膜炎;部分患者膽紅素和堿性磷酸酶升高;合并心肺疾病的老年患者，若出現(xiàn)膽漏及感染，可危及生命。

2.3 膽囊床膽管損傷的診斷

①術(shù)前檢查 術(shù)前超聲及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等難以發(fā)現(xiàn)膽囊床膽管，而靜脈滴注法膽系CT造影并非常規(guī)開展的檢查項(xiàng)目，因此術(shù)前檢出膽囊床膽管較為困難;②術(shù)中檢查 多數(shù)膽囊床膽管損傷所致膽漏均在術(shù)中發(fā)現(xiàn),毛根軍等[14]總結(jié)37例膽囊床膽管損傷情況，術(shù)中直視發(fā)現(xiàn)膽囊床膽漏9例，紗布黃染23例，T管注水查出2例，漏診3例，其中可見破損膽管21例，直徑1.0～2.5 mm;Mcquillan等[10]則應(yīng)用術(shù)中膽道造影來明確是否存在膽囊床膽管損傷;唐中祥等[24]認(rèn)為術(shù)中難以明確損傷膽管的具體走向和來源，只要明確系非主膽管損傷即可;③術(shù)后檢查 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是診斷膽囊床膽管漏最常見的方法[25],Aduna等[26]以泰樂影(錳福地吡三鈉注射液)為造影劑行MRCP檢查，可顯示膽管樹的解剖細(xì)節(jié)，同時(shí)還可評估膽汁分泌功能。

2.4 膽囊床膽管損傷的治療

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床膽管損傷應(yīng)即時(shí)處理，對膽漏的膽管應(yīng)予夾閉或縫扎，不能明確膽漏部位者需留置引流管，或行術(shù)中膽道造影確認(rèn)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。Lida等[27]報(bào)道了7例膽囊床膽管損傷患者的治療結(jié)果，均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床膽管損傷，其中鈦夾夾閉4例，縫合2例，電凝閉合1例，均順利恢復(fù)。大多數(shù)的膽囊床膽管損傷都是在對LC術(shù)后膽漏的進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，治療方案的選擇取決于患者的臨床情況、影像學(xué)檢查以及醫(yī)院具備的介入治療手段。多數(shù)無癥狀且膽漏量不大的患者，可行B超引導(dǎo)下穿刺引流[28]。如受損的膽囊床膽管與主膽管相通，膽漏的量可能較大，臨床處理也更為棘手。ERCP附加Oddi氏括約肌切開、支架置入或留置鼻膽管引流等，可降低膽道壓力進(jìn)而減少膽漏，絕大多數(shù)膽囊床膽管漏可由此解決[21,25]。如內(nèi)鏡治療仍無法解決，則應(yīng)考慮再次腹腔鏡手術(shù)，找到受損膽管，予以夾閉或縫扎。如腹腔鏡手術(shù)仍不奏效，則行剖腹探查術(shù)，找到受損膽管施行縫扎或肝膽管空腸吻合術(shù)[29-30]。

2.5 膽囊床膽管損傷的預(yù)防

為了預(yù)防膽囊床膽管損傷，術(shù)中應(yīng)緊貼膽囊在其漿膜下層進(jìn)行游離，并在手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查膽囊窩是否有膽漏。

3 小 結(jié)

膽囊床膽管可起始于肝段膽管、肝區(qū)膽管、主膽管或膽囊系膜，但多數(shù)起源部位難以確定。匯入部位以膽囊和主膽管居多，也可匯入肝區(qū)膽管、肝段膽管等，主要可區(qū)分為肝段或肝區(qū)的膽囊床膽管、膽囊床副膽管、肝膽囊管、變異的膽囊床膽管等4種類型。LC術(shù)中膽囊床膽管損傷的原因主要與術(shù)者操作技能、膽囊及膽囊三角病理改變有關(guān)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床膽管損傷應(yīng)即時(shí)妥善處理，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏應(yīng)根據(jù)每位患者的具體情況酌情選擇適宜的治療方案。