顧敦星，孫 翾，陳常玉，陳云飛，李 鑫，孟朋民，蘇心鏡

(1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院影像科，河北 張家口 075100；2.河北北方學院附屬第二醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075100；3.河北北方學院附屬第二醫(yī)院針灸科，河北 張家口 075100；4.河北北方學院附屬第二醫(yī)院康復科，河北 張家口 075100；5.河北北方學院附屬第二醫(yī)院疼痛科，河北 張家口075100)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種以腰腿痛為主癥的臨床常見病，發(fā)病呈年輕化趨勢，其疼痛感與活動受阻感隨年齡增長而逐年加重，影響患者正?；顒覽1]。臨床常用保守治療，但效果不佳。近年來腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯技術(shù)因操作簡單、并發(fā)癥少，可阻斷疼痛的惡性循環(huán)，抗炎作用強，可改善神經(jīng)營養(yǎng)而被臨床廣泛應用[2]。熱敏灸是一項全新的艾灸療法，可激發(fā)經(jīng)脈傳感，促進經(jīng)氣運行，使氣至病所，快速緩解LDH患者疼痛，加快康復[3]。LDH手術(shù)效果與影像學表現(xiàn)關(guān)系密切，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)因分辨率高、圖像質(zhì)量好、無創(chuàng)等特點被逐漸應用于LDH的診治中[4]。本研究旨在探討熱敏灸聯(lián)合腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯對LDH患者MRI影像特征及血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-04—2019-04月間河北北方學院附屬第二醫(yī)院收治的LDH患者64例作為研究對象。納入標準：①符合《骨傷學》[5]中LDH診斷標準，腰痛、下肢放射痛、椎旁壓痛、直腿抬高試驗和加強試驗陽性，并經(jīng)影像學檢查確診；②年齡18～65歲；③能堅持完成全部治療者；④對本研究已知曉并簽署知情同意書。排除標準：①病情嚴重需手術(shù)治療者；②合并其他脊柱關(guān)節(jié)病或風濕性疾病者；③合并嚴重心、肝、腎疾病及認知功能障礙者；④拒絕配合者。按照隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組各32例，對照組：女13例，男19例；年齡22～60歲，平均(47.91±5.63)歲；病變部位：L3-411例、L4-513例、L5-S18例。實驗組：女15例，男17例；年齡18～59歲，平均(49.56±6.12)歲；病變部位：L3-413例、L4-510例、L5-S19例。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。本院醫(yī)學倫理學委員會審核并批準通過本研究。

1.2 方法

對照組：對患者實施腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯，指導患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上屈膝屈髖，確定L3-4棘突間隙，沿其向尾側(cè)3 cm、旁開5 cm即為穿刺點。7號長針接5 mL裝生理鹽水注射器垂直進針，感到落空感即為腰大肌間隙，進針深度通常為7 cm左右。緩慢注入10 mL濃度為40 μg·mL-1的臭氧，再注射20 mL消炎鎮(zhèn)痛液。注射完畢后，患者保持此體位30 min。治療周期為4周。實驗組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合熱敏灸治療。初始多在易出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象的督脈、帶脈等經(jīng)脈上，關(guān)元俞、委中、環(huán)跳等穴附近行灸療。熱敏灸治療分4個步驟，回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)往返灸按序各灸2 min，最后給予溫和灸。當某穴位出現(xiàn)局部不熱遠部熱、表面不熱深部熱等感傳時，此即為熱敏化穴，探查出所有熱敏穴后，選擇2～3個最敏感穴位予以灸療，至皮膚灼熱為止。1次·d-1，治療周期為4周。

1.3 觀察指標

①臨床療效：根據(jù)《中藥新藥臨床試驗指導原則》[6]判定療效，癥狀基本消失，直腿抬高試驗超過85°為治愈；癥狀明顯好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗介于70～85°為顯效；癥狀有所緩解，直腿抬高試驗介于55～<70°為有效；癥狀無好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗小于55°為無效?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②腰椎功能：治療4周后復查視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)、日本骨科協(xié)會評估量表(Japanese Orthopaedic Association scores,JOA)及健康狀況調(diào)查問卷(the MOS item short from health survey,SF-36)，采用VAS對患者疼痛程度進行評價，用0到10共11個數(shù)字表示疼痛程度，0分：無疼痛；1～3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處理；7～10分：疼痛劇烈或難忍，評分越高，表示疼痛越劇烈[7]。根據(jù)JOA評價腰椎功能，分值為0～29分，29分表示腰椎功能正常,21～28分為腰椎功能輕度損傷,14～20分為腰椎功能中度損傷,1～13分為腰椎功能重度損傷，0分為功能喪失，分值越高，腰椎功能越好[8]。采用SF-36評價生活質(zhì)量，包括一般健康、生理功能、心理健康、情感職能及社會功能5個條目，各項滿分均為100分，分值越高，生活質(zhì)量越好[9]。③MRI：2組均在治療前及治療4周后行MRI掃描，采用MAGNETOM Skyra 3.0T超導磁共振成像系統(tǒng)(德國西門子公司)掃描橫斷面、矢狀位，記錄并比較2組膨出程度、椎間隙高度、硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸等MRI影像學特征。④血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽水平：分別在治療前及治療4周后，采集患者晨起空腹靜脈血3 mL，離心處理后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫試劑法檢測血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽。⑤不良反應：記錄患者治療期間發(fā)生的不良反應，包括頭暈、肢體無力、小便失禁等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

實驗組總有效率(96.87%)顯著高于對照組(75.00%)(P<0.05)(表1)。

表1 臨床療效比較 n(%)

2.2 VAS、JOA、SF-36評分比較

治療后2組VAS評分均降低，實驗組低于對照組(P<0.05)；JOA、SF-36評分均升高，實驗組高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 治療前后VAS、JOA、SF-36評分比較分)

2.3 MRI影像特征改變情況

治療后2組膨出程度、椎間隙高度、硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸均降低，實驗組低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 MRI影像特征改變情況

2.4 血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽水平變化

治療后2組血清P物質(zhì)水平均降低，實驗組低于對照組(P<0.05)；血清β-內(nèi)啡肽均升高，實驗組高于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后血清P物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽水平變化

2.5 不良反應

治療過程中，實驗組出現(xiàn)3例不良反應，頭暈、肢體無力、小便失禁各1例，不良反應發(fā)生率為9.38%；對照組出現(xiàn)4例不良反應，頭暈、肢體無力各1例，小便失禁2例，不良反應發(fā)生率為12.50%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。給予相應處理后癥狀均消失。

3 討 論

LDH發(fā)病率高，且病程長，治愈難度大[10]。保守治療是臨床治療椎間盤突出癥的首選方式，但部分療效不佳。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不易被患者接受。腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯能減輕患者炎癥，緩解疼痛，但見效較慢[11]。祖國醫(yī)學認為LDH可歸屬于“痹證”、“腰腿痛”，主要病因為風寒、濕邪侵襲腰腿部，致使氣滯血瘀而患??；主要病機為脾腎虧虛，筋脈痹阻，不通則痛?！端貑枴ご萄雌吩唬骸昂饨j之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”[12]。因此治療時應以活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡為主[13]；熱敏灸療法簡便、無痛苦，可迅速緩解疼痛，與腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯互補，可提高療效。

LDH主要是因椎間盤突出壓迫神經(jīng)根而發(fā)生炎性水腫，最終導致腰腿疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量[14]。腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯可將有效藥物直接注射到病變部位，以緩解疼痛、改善腰椎功能[15]。臨床研究證實[16]艾灸可舒經(jīng)活絡，改善腰部微循環(huán)，促進炎性反應物代謝，緩解疼痛感。治療LDH時，在關(guān)元俞、上骼與次臀間存在一個“高熱敏帶”，位于神經(jīng)根發(fā)出處，在該區(qū)行熱敏灸可使氣至病所，緩解疼痛，提高療效[17]。β-內(nèi)啡肽是機體阿片受體激動劑，對P物質(zhì)的釋放具有抑制作用。研究表明[18]β-內(nèi)啡肽可與阿片受體結(jié)合，起到較好的鎮(zhèn)痛效果。針刺環(huán)跳、委中等穴可調(diào)節(jié)炎性反應部位β-內(nèi)啡肽及P物質(zhì)水平，降低局部血管通透性，產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛效應，同時可顯著緩解腰部肌肉痙攣及肌群緊張，改善血液循環(huán)，使得氣血通暢，瘀結(jié)自除，疼痛消失[19]。本研究結(jié)果顯示治療后2組VAS評分、血清P物質(zhì)水平均降低，且實驗組低于對照組，JOA及SF-36評分、血清β-內(nèi)啡肽水平均升高，且實驗組高于對照組；2組不良反應發(fā)生率差異無顯著性。提示熱敏灸聯(lián)合腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯可通過上調(diào)LDH患者血清β-內(nèi)啡肽水平，降低血清P物質(zhì)水平，緩解疼痛，改善腰椎功能，提高生活質(zhì)量，且安全性良好。

目前，臨床關(guān)于腰椎間突出癥的治療效果評估尚有爭議?，F(xiàn)有研究[20]表明疾病臨床癥狀與髓核突出情況無相關(guān)性，僅根據(jù)臨床癥狀無法評估治療的有效性。影像學結(jié)合臨床癥狀評估治療效果更準確。MRI影像無創(chuàng)、圖像質(zhì)量高、分辨率高，可明確顯示硬膜外及椎間孔脂肪與周圍組織的關(guān)系，準確診斷腰椎間盤突出癥，并可通過觀察MRI影像表現(xiàn)改變優(yōu)化治療方法，使患者獲得良好的治療效果[21]。MRI影像顯示治療前硬膜外壓痕、椎間隙高度相對較高，治療后改善明顯。本研究結(jié)果顯示治療后實驗組總有效率(96.87%)顯著高于對照組(75.00%)；2組MRI影像特征均較治療前顯著改善，且實驗組顯著優(yōu)于對照組。提示可通過觀察MRI影像學的改變情況，評估腰椎間突出癥治療效果。

綜上，熱敏灸聯(lián)合腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯可顯著改善LDH患者臨床癥狀，療效確切，其機理可能與調(diào)節(jié)血清P物質(zhì)及血清β-內(nèi)啡肽水平有關(guān)。此外，MRI影像特征改變可有效評定LDH臨床治療效果，值得臨床推廣。