陳竹雨，孫孟雄，張鴻清，寧建峰

(張家口市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 張家口 075000)

胎膜早破(premature rupture of membranes,PROM)指足月分娩前胎膜意外破裂，一旦發(fā)生胎膜破裂，屏障保護(hù)消失，孕婦可出現(xiàn)羊膜感染、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫和胎盤早剝等[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道30%～40%的早產(chǎn)與PROM有關(guān)[2]。我國PROM發(fā)生率約為2.7%～17%[3]，其中妊娠不足37周的未足月PROM(preterm premature rupture of membrane,pPROM)危害最大[4]，早期診斷對預(yù)防pPROM尤為重要。近年來關(guān)于pPROM的研究多側(cè)重于尋找與其后續(xù)炎癥相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)，對pPROM早期診斷的有效指標(biāo)研究較少[5]。血常規(guī)檢查是住院患者接受的常規(guī)檢查項(xiàng)目，已證實(shí)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)和血小板/淋巴細(xì)胞比率(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)在癌癥、血栓和糖尿病的早期預(yù)測和鑒別診斷中具有重要作用[6-7]。我們探討了血常規(guī)檢查在pPROM診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-09—2019-04月間在張家口市第一醫(yī)院接受治療的pPROM患者60例為觀察組，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第8版)》[8]中pPROM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并選取同一時(shí)間段60例足月孕產(chǎn)婦為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎妊娠；②過去2周內(nèi)未使用任何抗生素。排除合并子癇及子癇前期、感染性疾病、自身免疫性疾病等其他疾病患者，并排除標(biāo)本采集時(shí)間不符合規(guī)定時(shí)限的患者。

本研究經(jīng)張家口市第一醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選對象均簽署知情同意書。

1.2 標(biāo)本采集與檢測

常規(guī)皮膚消毒后，取孕產(chǎn)婦靜脈血2 mL置于EDTA-K2抗凝管，顛倒混勻5次。使用SYSMEX XN-3000全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀行血常規(guī)檢測。所有pPROM患者血常規(guī)樣本采集須在胎膜破裂后2 h內(nèi)完成，對照組血常規(guī)樣本采集在分娩前完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1輸入研究對象的基本信息和血常規(guī)數(shù)據(jù)。采用雙錄入核查數(shù)據(jù)輸入和邏輯錯(cuò)誤，以保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性。所有數(shù)據(jù)整理完畢后導(dǎo)出為Excel 2007文件，校對后建立數(shù)據(jù)庫。

使用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析2組樣本是否符合正態(tài)分布。如果數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較行t檢驗(yàn)；如果數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 建立ROC曲線

根據(jù)組間差異性指標(biāo)建立接受者操作特性曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)，根據(jù)約登指數(shù)確定cut off值，計(jì)算曲線下面積(area under curve,AUC)、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

觀察組平均年齡為(30.92±0.67)歲，顯著高于對照組(28.35±0.41)歲，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.35，P<0.05)；觀察組患者妊娠時(shí)長為(231.6±3.5)d，明顯短于對照組(283.2±0.9) d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.27，P<0.05)。

2.2 血常規(guī)檢查結(jié)果比較

對2組血常規(guī)檢查26項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表1。

根據(jù)2組血常規(guī)參數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，計(jì)算得到觀察組、對照組NLR分別為(5.16±2.92)%、(3.35±1.21)%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.89，P=0.00)；觀察組、對照組PLR分別為(138.17±49.64)%、(123.35±31.92)%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.34，P=0.08)。

2.3 ROC曲線分析

由上述結(jié)果可知組間WBC、LYMPH%、NEUT%、NEUT#、RBC、HGB、HCT和NLR差異有顯著性。選取上述參數(shù)建立單因素ROC曲線，計(jì)算約登指數(shù)，得到cut off值。采用敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值對各項(xiàng)指標(biāo)的評價(jià)性能進(jìn)行綜合分析。

表1 2組血常規(guī)檢查結(jié)果對比

表2 不同參數(shù)判定pPROM性能評價(jià)結(jié)果

由上述結(jié)果可見單一參數(shù)指標(biāo)評價(jià)性能一般，考慮對部分參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合多因素ROC曲線分析，結(jié)果顯示以WBC>9.65與NEUT#>7.13聯(lián)合檢測為最佳組合，AUC為0.767，敏感性為71%，特異性為83%，陽性預(yù)測值為80.2%，陰性預(yù)測值為76%(圖1)。

圖1 WBC>9.65與NEUT#>7.13聯(lián)合ROC曲線

3 討 論

pPROM發(fā)病機(jī)制尚不明確，除胎膜本身因素外，逆行感染的病原體為pPROM發(fā)病最重要的因素[9]。半數(shù)以上pPROM與感染及隨后的炎癥反應(yīng)有關(guān)，主要是絨毛膜羊膜炎[10]。一旦發(fā)生絨毛膜羊膜炎，不僅迫使孕婦終止妊娠，還會(huì)威脅產(chǎn)婦的生命安全[10]。pPROM的治療相當(dāng)棘手，多采用單一保守治療方案，包括抑制子宮收縮、使用抗生素預(yù)防感染、注射糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟等，但治療效果欠佳，約90%的孕婦在1周內(nèi)分娩[11]。pPROM的早期準(zhǔn)確診斷有利于臨床醫(yī)生選擇合適的時(shí)機(jī)及時(shí)治療或終止妊娠，對改善母嬰預(yù)后具有重要意義。

血常規(guī)檢查是住院孕產(chǎn)婦的一項(xiàng)常規(guī)檢測項(xiàng)目，但目前臨床對其重視程度有限[12]。近年來有研究證實(shí)血常規(guī)檢查項(xiàng)目中NLR和PLR在癌癥、血栓和糖尿病的早期預(yù)測和鑒別診斷中具有重要意義[6-7]。

我們比較了pPROM患者與正常孕婦的血常規(guī)檢查結(jié)果，探討血常規(guī)檢查在pPROM早期診斷中的價(jià)值。通過對60例pPROM孕產(chǎn)婦和60例足月孕產(chǎn)婦進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組年齡差異有顯著性，提示孕產(chǎn)婦年齡越大，pPROM發(fā)生的可能性越高。就血常規(guī)檢查而言，組間多個(gè)參數(shù)差異有顯著性，pPROM組WBC、NEUT%、NEUT#和NLR值較對照組顯著升高，LYMPH%、RBC、HGB和HCT較對照組顯著降低，表明pPROM患者炎癥反應(yīng)更明顯，且貧血更嚴(yán)重。對確診為pPROM的患者，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測其炎癥狀態(tài)，預(yù)防后期絨毛膜羊膜炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)注意監(jiān)測孕產(chǎn)婦血紅蛋白，預(yù)防因貧血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦及新生兒不良反應(yīng)。

ROC曲線不僅在臨床試驗(yàn)、臨床診斷和循證醫(yī)學(xué)中發(fā)揮重要作用，在評價(jià)模型有效性方面也具有重要價(jià)值[13]。本研究選取血常規(guī)檢測指標(biāo)中組間差異有顯著性的參數(shù)(WBC、NEUT%、NEUT#、NLR、LYMPH%、RBC、HGB和HCT)建立單因素ROC曲線，結(jié)果表明所有單一參數(shù)都沒有顯示出足夠高的AUC值。進(jìn)一步對上述項(xiàng)目參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合多因素ROC曲線分析，結(jié)果表明以WBC>9.65與NEUT#>7.13聯(lián)合評價(jià)為最佳組合，AUC為0.767，敏感性、特異性、陽性/陰性預(yù)測值均達(dá)到較高水平。本結(jié)果提示在孕產(chǎn)婦妊娠后期行定期血常規(guī)檢查的重要性，同時(shí)也提示僅通過血常規(guī)單一指標(biāo)預(yù)測pPROM作用有限，多項(xiàng)目聯(lián)合或血常規(guī)檢查與其他檢查結(jié)合應(yīng)用有助于pPROM診斷。

綜上，血常規(guī)檢查中WBC聯(lián)合NEUT#為參考診斷pPROM具有較大臨床價(jià)值，可為臨床pPROM的早期診斷提供參考依據(jù)。