冷雨飛，胡佳琪，詹劉莉，胡琳莉，杜世正，孫志嶺

（南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇210023）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是以滑膜炎和進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為特征的全身性自身免疫疾病。RA 在全球范圍內(nèi)的患病率約為0.5%，在我國的患病率 約 為0.35%[1‐2]。國 內(nèi) 外 研 究 表 明，RA 具 有 較 高 的致殘率，會給病人造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3‐4]。目前，藥物和運(yùn)動療法是RA 病人常用的治療方法，其中運(yùn)動療法以其經(jīng)濟(jì)、安全、有效受到臨床廣泛的關(guān)注[5‐6]。近年來，國內(nèi)外開展了較多關(guān)于RA 病人功能鍛煉的研究，抗阻訓(xùn)練逐漸成為新的研究方向[7‐9]?？棺柽\(yùn)動也稱為力量訓(xùn)練或抗阻訓(xùn)練，是指機(jī)體充分依賴自身肌肉的力量對抗一定的外部阻力，以達(dá)到肌肉增長和力量增加的運(yùn)動方式[10]。已有研究表明，抗阻運(yùn)動可以改善RA 病人的晨僵癥狀、恢復(fù)和保持其關(guān)節(jié)功能[11‐12]，還有學(xué)者認(rèn)為抗阻訓(xùn)練可作為RA 病人的常規(guī)練習(xí)方法[13]。而現(xiàn)有研究中采用的運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度、頻率以及結(jié)局指標(biāo)差異較大，抗阻運(yùn)動對RA 病人的應(yīng)用效果尚不明確。系統(tǒng)評價可以全面、系統(tǒng)地展示當(dāng)前的所有證據(jù)，同時可增大樣本量，使研究結(jié)果更為可靠[14]。因此，本研究采用Meta分析方法評價抗阻運(yùn)動在RA 病人中的應(yīng)用效果，旨在為RA 病人的臨床治療、康復(fù)與護(hù)理提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗（randomized con‐trolled trial，RCT）。

1.1.2 研究對象 ①研究對象符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；②年齡≥18 歲。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組：①以抗阻運(yùn)動為主要干預(yù)措施，包括負(fù)重抗阻運(yùn)動、對抗性運(yùn)動、克服彈性物體運(yùn)動和利用力量訓(xùn)練器械等；②干預(yù)時間≥4 周；③運(yùn)動強(qiáng)度采用一次最大負(fù)荷重量(one repetition maximum,1RM)的百分比表示，低強(qiáng)度為≤50% 1RM，中等強(qiáng)度為51%～65% 1RM，高強(qiáng)度為≥66%～85% 1RM，隨著阻力的增大，可高達(dá)86%～100% 1RM[16]。對照組：進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動，包括關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）練習(xí)、伸展運(yùn)動、柔韌性練習(xí)或常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：健康評定調(diào)查表（Health Assessment Questionnaire，HAQ)[17]和視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）；次要結(jié)局指標(biāo)：50 英尺步行測試、疾病活動評分(Disease Activity Score 28，DAS 28)[18]、等長肌力測量及紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①資料數(shù)據(jù)不全或缺失者；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)；④會議摘要；⑤試驗組干預(yù)措施為抗阻運(yùn)動聯(lián)合其他運(yùn)動。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO、中 國 知 網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)RA 病人進(jìn)行抗阻運(yùn)動的RCT,檢索時限均為自建庫起至2019 年7 月1 日。同時，追溯相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)以獲得更加全面的資料。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：抗阻訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動、力量訓(xùn)練、力量運(yùn)動、肌肉運(yùn)動、拉伸運(yùn)動、等長訓(xùn)練、等張訓(xùn)練，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；英文檢索詞包括：resistance exercise，strength exercise，resistance training，strength training，isotonic and isometric，stretching exercise，muscle exercise，arthritis, rheumatoid，rheumatoid arthritis，RA。以PubMed 為例，其具體檢索策略如下：

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 使用Endnote X9 對文獻(xiàn)進(jìn)行初步整理和歸類，排除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2 名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行交叉核對。當(dāng)雙方有不同意見時，由第3 名研究員協(xié)助解決。利用Excel 2019 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取，提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如題名、作者、發(fā)表年份等；②研究對象的基本情況，如樣本量、年齡；③試驗組與對照組的干預(yù)方法和干預(yù)時間；④主要結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)；⑤各研究偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 采用Cochrane 手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，包括：①隨機(jī)分組方法的正確性；②分配是否隱藏；③受試者、研究者和結(jié)局測量者是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤是否有選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源( 如基線可比性)。由2 名評價員獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，如遇分歧，則討論解決或由第3 名研究員協(xié)助判斷。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件對納入研究進(jìn)行Meta 分析。通過χ2檢驗對納入文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，并結(jié)合I2統(tǒng)計量進(jìn)行評價。當(dāng)P≥0.1且I2<50%時，表明各項研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1，I2≥50%時，表明各研究結(jié)果間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床和方法學(xué)的異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若無法提取有效數(shù)據(jù)或P<0.1 且無法判斷異質(zhì)性來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。因結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，故采用均方差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計值及95%CI。當(dāng)測量標(biāo)準(zhǔn)一致時，選用加權(quán)均方差（WMD）；當(dāng)測量標(biāo)準(zhǔn)不一致時，選用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初次檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 087 篇（中文文獻(xiàn)10 篇，英文文獻(xiàn)2 077 篇）,經(jīng)Endnote X9 軟件和手動去除重復(fù)文獻(xiàn)701 篇，通過閱讀文題和摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1 272 篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文后排除104 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過質(zhì)量評價最終納 入10 篇 文 獻(xiàn)[19‐28]，共997 例 病 人。文 獻(xiàn) 篩 選 流 程 及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 10 篇文獻(xiàn)共納入997 例病人，其中試驗組507 例，對照組490 例。見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果（見表2）

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 活 動 能 力 7 篇 文 獻(xiàn)[19‐22,24,27‐28]應(yīng) 用HAQ 量 表評價抗阻運(yùn)動對RA 病人日常生活活動能力的影響。其中6 項研究Meta 分析合并后異質(zhì)性檢驗顯示I2=23%，P=0.26，選用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組病人進(jìn)行抗阻運(yùn)動后HAQ 評分降低，抗阻運(yùn)動可改善病人活動功能受限的情況

[MD=-0.21，95%CI（-0.35，-0.07），P=0.002]。見圖2。此外，Strasser 等[20](僅描述了試驗組前后對照的結(jié)果，而未提及與對照組比較結(jié)果，故未納入Meta分析)研究結(jié)果表明，開展抗阻運(yùn)動后RA 病人的功能和能力較干預(yù)前提高。

2.4.2 疼痛癥狀 7 篇文獻(xiàn)[20‐24,26,28]報道了抗阻運(yùn)動對RA 病人疼痛癥狀的影響。其中6 項研究Meta 分析合并后異質(zhì)性檢驗顯示，I2=35%，P=0.18，選用固定效應(yīng)模型分析。由于測量標(biāo)準(zhǔn)不一致，選用SMD 分析。結(jié)果顯示，和對照組相比，試驗組病人進(jìn)行抗阻運(yùn)動后VAS 評分降低，抗阻運(yùn)動可緩解病人的疼痛癥狀[SMD=-0.22，95%CI（-0.42，-0.02），P=0.03]。見圖3。此外，Strasser 等[20]研究結(jié)果表明，應(yīng)用抗阻運(yùn)動可顯著減輕RA 病人的疼痛。

2.4.3 步行能力 3 篇文獻(xiàn)[19,21,29]研究抗阻運(yùn)動對病人步行能力的影響。Meta 分析合并后異質(zhì)性檢驗顯示，I2=0%，P=0.59，選用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗組與對照組步行50 英尺所需的時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.37，95%CI（-3.13，0.39），P=0.13]。見圖4。

2.4.4 疾 病 活 動 度 4 篇 文 獻(xiàn)[20‐22,26]應(yīng) 用DAS 28 評 分評估抗阻運(yùn)動對RA 病人疾病活動度的影響。其中3項研究Meta 分析合并后異質(zhì)性檢驗顯示，I2=0%，P=0.86，選用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組病人進(jìn)行抗阻運(yùn)動后DAS28 評分降低，抗阻運(yùn)動可緩解病人疾病活動情況[MD=-0.53，95%CI（-1.01，-0.06），P=0.03]。見 圖5。此外，Strasser等[20]研究結(jié)果表明，在6 個月訓(xùn)練后，RA 病人的疾病活動度有所改善，但與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06）。

2.4.5 等長肌力 3 篇文獻(xiàn)[19,21‐22]通過等長肌力的測量評估抗阻運(yùn)動對RA 病人肌肉力量的影響。Meta 分析合并后異質(zhì)性檢驗顯示，I2=79%，P=0.009，提示各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大。分析異質(zhì)性原因為此3 項研究的運(yùn)動強(qiáng)度不一，且H?kkinen 等[22]研究的干預(yù)時間與其他兩項研究的干預(yù)時間差距大，排除該臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。3 項研究均采用不同測力計測量等長肌力，故選用SMD 分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組進(jìn)行抗阻運(yùn)動后等長肌力的測量數(shù)值增加，抗阻運(yùn)動可提高病人的肌肉力量[SMD=1.02，95%CI（0.22，1.83），P=0.01]。見圖6。

2.4.6 ESR 5 篇 文 獻(xiàn)[19，21‐23,25]報 道 了 抗 阻 運(yùn) 動 對RA 病人ESR 的影響。Meta 分析合并后異質(zhì)性檢驗顯示，I2=0%，P=0.51，選用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組ESR 下降,提示抗阻運(yùn)動對紅細(xì)胞沉降率有積極意義[MD=-6.75，95%CI（-10.27，-3.23），P=0.000 2]。見圖7。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

圖2 抗阻運(yùn)動對RA 病人活動能力影響的森林圖

圖3 抗阻運(yùn)動對RA 病人疼痛影響的森林圖

圖4 抗阻運(yùn)動對RA 病人步行能力影響的森林圖

圖5 抗阻運(yùn)動對RA 病人疾病活動度影響的森林圖

圖6 抗阻運(yùn)動對RA 病人等長肌力影響的森林圖

圖7 抗阻運(yùn)動對RA 病人ESR 影響的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究共納入10 篇文獻(xiàn)，共997 例樣本量，其中試驗組507 例，對照組490例。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果顯示，高風(fēng)險主要在隨機(jī)分組、分配隱藏和盲法部分。有4 項[20,22,24,28]研究未描述具體的隨機(jī)方法及細(xì)節(jié)；僅有2 篇[21,25]描述了分配隱藏；2篇[22‐23]對 病 人 與 研 究 者 施 盲，4 篇[20‐21,25‐26]對 結(jié) 局 測 量 者施盲，其他研究均未提到盲法。此外，有1 項[27]研究未描述失訪與退出情況，無法判斷其結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性。因此，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量仍需進(jìn)一步提高。

3.2 抗阻運(yùn)動可提高RA 病人的關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，降低ESR 水平 本研究結(jié)果表明，抗阻運(yùn)動能夠在一定程度上改善關(guān)節(jié)功能，減少殘疾，提高RA 病人的運(yùn)動能力；同時可緩解疾病活動度，減輕病人的關(guān)節(jié)疼痛感。Sharif 等[29]報道了對1 例46 歲女性RA 病人進(jìn)行抗阻運(yùn)動的案例研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動干預(yù)后可減輕該病人的疾病活動度和疼痛情況，恢復(fù)和穩(wěn)定其身體功能，從而減緩或逆轉(zhuǎn)類風(fēng)濕惡病質(zhì)的發(fā)生，這與本研究結(jié)果相似。運(yùn)動可以降低細(xì)胞炎性因子水平，從而起到抗炎作用[30]，這可能有助于降低ESR，并對關(guān)節(jié)功能起到有益作用。

3.3 抗阻運(yùn)動可增強(qiáng)RA 病人的肌肉力量 本研究納 入 的 文 獻(xiàn) 中，有3 篇[19,21‐22]報 道 等 長 肌 力,Meta 分 析顯示，與對照組相比，試驗組進(jìn)行抗阻運(yùn)動后等長肌力的測量數(shù)值增加，提示抗阻運(yùn)動可提高RA 病人的肌肉力量。不同于有氧運(yùn)動強(qiáng)調(diào)運(yùn)動耐力,抗阻運(yùn)動更強(qiáng)調(diào)對運(yùn)動強(qiáng)度的承受力,它可以顯著增強(qiáng)肌肉的強(qiáng)度、力量和耐力,提高病人的體適能和生活質(zhì)量[31]。相關(guān)生理學(xué)研究表明，阻力運(yùn)動可促進(jìn)肌肉生長，導(dǎo)致骨骼肌肥大，其研究方向主要集中在抗阻運(yùn)動誘導(dǎo)循環(huán)激素水平改變和激活數(shù)個同化細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑使骨骼肌蛋白合成增加兩個方面[32]。Gonzalez 等[33]認(rèn)為阻力運(yùn)動是促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成和肌肉質(zhì)量增加的主要調(diào)節(jié)劑，可引起急性內(nèi)分泌反應(yīng)和肌內(nèi)信號蛋白的上調(diào)，這在一定程度上探討了抗阻運(yùn)動增強(qiáng)RA 病人肌肉力量的生物學(xué)機(jī)制。

3.4 手部抗阻運(yùn)動對RA 病人的影響 本研究共納入3 個針對手部開展的抗阻運(yùn)動的研究[25‐27]。雖然各研究的結(jié)局指標(biāo)不一致，但結(jié)果均表明進(jìn)行手部抗阻運(yùn)動可提高手部功能。此外，Lamb 等[25]還對RA 病人進(jìn)行了12 個月的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)個性化的手部鍛煉計劃是一項有價值的低成本干預(yù)措施，可作為一系列藥物治療方案的輔助手段。在Cima 等[27]的研究中，對手部畸形的RA 病人進(jìn)行伸展和肌肉運(yùn)動，結(jié)果顯示，手握力和手指夾緊強(qiáng)度有所改善。Manning 等[26]研究表明，實施手部及手臂抗阻鍛煉計劃，可減低疾病活動度和疼痛。其他研究也有類似的結(jié)果，Dogu 等[34]對RA病人進(jìn)行RCT 研究，結(jié)果表明6 周的等張和等長手部運(yùn)動可以減輕病人的疼痛和疾病活動度，同時可提高RA 病人的手部握力、靈活性和生活質(zhì)量。因此，進(jìn)行手部抗阻運(yùn)動對RA 病人具有積極的意義。而90%的RA 病人因炎癥累及手部關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響其活動能力與生活質(zhì)量。除了藥物治療，手功能的康復(fù)訓(xùn)練也十分重要。目前，國內(nèi)已有相關(guān)的手指操鍛煉[12,35]，并在改善手關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、活動范圍等方面取得一定效果。如何將我國RA 人群的常規(guī)手指操鍛煉與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合仍需繼續(xù)研究。

3.5 局限性 ①本研究僅納入公開發(fā)表的中英文語言的文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚；②納入研究采取的干預(yù)時間、運(yùn)動強(qiáng)度、頻率等不同可能是臨床異質(zhì)性的來源，對于結(jié)果的可靠性有一定影響；③納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及數(shù)量有限，可能會造成合并結(jié)果信度下降，影響證據(jù)質(zhì)量等級；④結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，無法繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚；⑤納入文獻(xiàn)的高偏倚風(fēng)險主要在隨機(jī)、分配隱藏和盲法部分，可能導(dǎo)致一定的選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚，這在一定程度上會影響本研究論證證據(jù)的準(zhǔn)確性與真實性。

4 小結(jié)

RA 是臨床常見疾病且具有高致殘率，輔以科學(xué)的功能鍛煉對于防治殘疾十分重要。本研究分析了抗阻運(yùn)動在RA 病人中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果提示抗阻運(yùn)動不僅可以改善病人的軀體功能，還有助于疾病病情本身的控制，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。此外，目前對RA 病人進(jìn)行抗阻運(yùn)動尚缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，可以參考已有研究，探討適合RA 病人的抗阻運(yùn)動方式、強(qiáng)度、頻率及持續(xù)時間，形成規(guī)范化的抗阻運(yùn)動方案。今后應(yīng)以科學(xué)的方法評價抗阻運(yùn)動的適用性與安全性，同時增加對隨訪期間的研究，為RA 的臨床治療與管理提供更多參考。同時，本研究納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量整體不高，未來仍需開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT 以進(jìn)一步驗證抗阻運(yùn)動對RA 病人運(yùn)動能力和生活質(zhì)量的效果，從而為RA 病人提供更可靠的運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)。