崔露萍,吳荷玉,褚 婕
(1.長(zhǎng)江大學(xué),湖北434000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)
靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是一種圍術(shù)期潛在的危及生命的并發(fā)癥,包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞(pulmonary embolism,PE),具有高發(fā)病率、高致死率的特點(diǎn)。據(jù)估計(jì),歐洲每年發(fā)生有癥狀的DVT 超過(guò)68.4 萬(wàn) 例,PE 超 過(guò)43.4 萬(wàn) 例,導(dǎo) 致 超 過(guò)54.3 萬(wàn) 例 的 病人死亡[1]。亞洲VTE 事件發(fā)生率低于歐洲國(guó)家,但隨著醫(yī)療診斷方式的發(fā)展及人群意識(shí)的加強(qiáng),其發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),我國(guó)臺(tái)灣、香港有癥狀的VTE 發(fā)生率每10 萬(wàn)人分別為15.9 例、19.9 例,且亞洲人口占全世界一半以上,VTE 的預(yù)防至關(guān)重要[2]。病人出現(xiàn)DVT 時(shí)主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張、皮膚溫度升高、活動(dòng)受限,若不及時(shí)診斷和治療可能出現(xiàn)致死性PE,表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難,10%的住院病人死亡歸咎于PE[3]。因此,VTE 成為全球關(guān)注的主要健康問(wèn)題[4]。長(zhǎng)期以來(lái),研究者將預(yù)防的重點(diǎn)放在術(shù)前和術(shù)后,經(jīng)過(guò)多年的努力,雖然VTE 發(fā)生率顯著降低,但其年發(fā)生人數(shù)和死亡人數(shù)仍然較多[5]。人們開(kāi)始關(guān)注術(shù)中的預(yù)防,術(shù)中有很多VTE 風(fēng)險(xiǎn)因素,例如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫、麻醉方式等[6‐8],且有研究表明超過(guò)50%的血栓發(fā)生起始于術(shù)中[9],因此,術(shù)中預(yù)防也同樣重要。2011 年,美國(guó)將預(yù)防靜脈血栓栓塞癥列入美國(guó)手術(shù)護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目10 項(xiàng)指標(biāo)之中[10]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在2018 年更新的《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中首次加入圍術(shù)期下肢DVT 預(yù)防的術(shù)中護(hù)理。間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression,IPC)應(yīng)用于術(shù)中能有效降低VTE 的發(fā)生,它是一種利用機(jī)械充氣的外力壓迫下肢靜脈,促進(jìn)血液回流的裝置。多項(xiàng)臨床研究表明,IPC 能有效降低圍術(shù)期VTE 的發(fā)生,促進(jìn)圍術(shù)期快速康復(fù),提高生活質(zhì)量,降低非預(yù)期死亡率。各指南均推薦使用[11],但該措施在術(shù)中的使用尚不廣泛,且受樣本量有限及人群不同的影響,研究所得出的結(jié)論各不相同。目前尚未檢索到應(yīng)用Meta 分析來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)該措施的預(yù)防效果。因此,本研究通過(guò)Meta 分析的方法,系統(tǒng)評(píng)價(jià)IPC 應(yīng)用于術(shù)中對(duì)圍術(shù)期VTE 的預(yù)防效果,以期為手術(shù)期病人實(shí)施VTE 預(yù)防提供循證依據(jù)。
1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型。關(guān)于IPC 運(yùn)用于術(shù)中病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)、隊(duì)列研究(retrospective cohort study,RCS)。②研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲;擇期手術(shù);術(shù)前經(jīng)靜脈超聲檢查證實(shí)無(wú)下肢DVT。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能異常;合并其他嚴(yán)重急慢性軀體疾??;動(dòng)脈硬化、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn);先天性胸廓畸形或胸膜疾病。③干預(yù)措施。試驗(yàn)組采用術(shù)中IPC(Kendall SCD 設(shè)備),即在手術(shù)開(kāi)始前將壓力腿套綁縛在病人下肢,充氣壓力、周期、干預(yù)時(shí)間不限。④結(jié)局指標(biāo)。DVT、PE 發(fā)生率。1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 原始文獻(xiàn)類(lèi)型為個(gè)案報(bào)告、綜述、觀(guān)察性研究;原始研究未對(duì)上述結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)描述;已經(jīng)在原始研究基礎(chǔ)上進(jìn)行Meta 分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)的二次分析文獻(xiàn)。
1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、MedLine、EMbase、PubMed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)手術(shù)病人術(shù)中應(yīng)用IPC 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究。中文檢索詞為“間歇充氣加壓/間歇充氣裝置/抗血栓壓力泵、手術(shù)/術(shù)中、靜脈血栓”。英文檢索詞為“intermittent pneumatic compression/mechanical com‐pression,intraoperative/surgery, venous thrombosis,thromboembolism/deep vein thrombosis”。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019 年6 月15 日,檢索語(yǔ)種為中文和英文,檢索方法為主題詞檢索與基本檢索,以計(jì)算機(jī)檢索為主,輔以手工檢索。在檢索所得的文獻(xiàn)中,對(duì)其參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索,避免遺漏文獻(xiàn)。
1.3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取 由2 名研究員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并進(jìn)行篩選,當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí),進(jìn)行討論,或者由第3 名研究人員決定是否納入。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)的基本信息、樣本量、抽樣和分組方法、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、相關(guān)指標(biāo)等。隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane Handbook 5.1.0 進(jìn)行評(píng)價(jià)[12],該工具主要從6 個(gè)領(lǐng)域?qū)ζ酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)(domain‐based evaluation),對(duì)每條指標(biāo)采用“低度偏倚”“不清楚”“高度偏倚”進(jìn)行判定。并將研究質(zhì)量從高到低分為3 個(gè)等級(jí)。A 級(jí):滿(mǎn)足4 個(gè)及以上條目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);B 級(jí):完全滿(mǎn)足2 個(gè)或3 個(gè)條目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);C 級(jí):其中1 個(gè)條目及以上標(biāo)準(zhǔn)完全不滿(mǎn)足,或只有1 個(gè)條目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完全滿(mǎn)足。隊(duì)列研究應(yīng)用紐卡斯?fàn)柀\渥太華量表(the Newcastle‐Ottawa Scale,NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[13],該量表共8 個(gè)條目,滿(mǎn)分9 分,評(píng)分≤6 分為B 級(jí),>6 分為A 級(jí)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,通過(guò)計(jì)算,判斷是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若P>0.1,I2<50%則認(rèn)為異質(zhì)性可接受,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.1,I2>50%,則認(rèn)為異質(zhì)性較大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型;若P<0.1 且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源,則僅進(jìn)行描述性分析。采用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio,RR)為合并統(tǒng)計(jì)量,各效應(yīng)指標(biāo)均報(bào)告95%CI。
2.1 檢索結(jié)果 通過(guò)主題詞與基本檢索,共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 166 篇。其中,中文281 篇,英文885 篇,通過(guò)閱讀文題和摘要,排除重復(fù)發(fā)表、綜述、個(gè)案報(bào)告、與主題不符等文獻(xiàn)1 025 篇,初步納入141 篇文獻(xiàn)。閱讀全文復(fù)篩,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)(包括試驗(yàn)組間歇?dú)鈩?dòng)壓縮裝置使用時(shí)期不在術(shù)中及裝置不是Kendall SCD)的128 篇文獻(xiàn),獲得13 篇文獻(xiàn),通過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)再去除2 篇 質(zhì) 量 等 級(jí) 為C 的 文 章,最 終 納 入11 篇 文 獻(xiàn)[14‐24],其中5 篇 隨 機(jī) 對(duì) 照 研 究[14‐15,21,23‐24],6 篇 隊(duì) 列 研 究[16‐20,22]。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。
圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖
2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的基本情況見(jiàn)表1,隨機(jī)對(duì)照研究采用Cochrane Handbook5.1.0進(jìn)行評(píng)價(jià);隊(duì)列研究采用NOS 進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)表2和表3。
表1 納入文獻(xiàn)的一般資料
表2 納入隨機(jī)對(duì)照研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果
表3 納入回顧性隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果
2.3 Meta 分析結(jié)果
2.3.1 隨機(jī)對(duì)照研究
2.3.1.1 VTE 發(fā) 生 率 5 項(xiàng) 隨 機(jī) 對(duì) 照 研 究[14‐15,21,23‐24]均描述了IPC 組與其他護(hù)理措施的對(duì)比,其中高蔚等[23]的研究有兩個(gè)試驗(yàn)組,將其拆分成兩項(xiàng)對(duì)比;Sang等[15]的研究共4 個(gè)組,但術(shù)中護(hù)理措施相同,因此合并成1 個(gè)組,共6 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),將DVT 的發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析,合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
[RR=0.33,95%CI(0.24,0.46),Z=6.74,P<0.000 01]。見(jiàn)圖2。
圖2 術(shù)中試驗(yàn)組與對(duì)照組DVT 發(fā)生率比較的森林圖
2.3.1.2 DVT 發(fā) 生 率 3 項(xiàng) 研 究[14‐15,21]將IPC+GCS組與GCS 組比較,將DVT 發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析,合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.45,95%CI(0.27,0.74),Z=3.11,P=0.002]。見(jiàn) 圖3。2項(xiàng)研究[23‐24]將IPC(試驗(yàn)組)組與空白組(對(duì)照組)比較,將DVT 發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析,合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.31,95%CI(0.20,0.47),Z=5.33,P<0.000 01]。見(jiàn)圖4。
圖3 術(shù)中試驗(yàn)組與對(duì)照組DVT 發(fā)生率比較的森林圖
圖4 術(shù)中IPC 組與空白組DVT 發(fā)生率比較的Meta 圖
2.3.2 隊(duì)列研究:VTE 發(fā)生率 6 篇回顧性分析[16‐20,22]對(duì)IPC 組 與 對(duì) 照 組 比 較,將DVT 發(fā) 生 率 作 為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析,合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.63,95%CI(0.42,0.96),Z=2.15,P=0.03]。見(jiàn)圖5。其中4 項(xiàng)研究[17‐20]將IPC+GCS 組(試驗(yàn)組)與GCS 組(對(duì)照組)比較,將DVT 發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析,合并效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.78,95%CI(0.47,1.30),Z=0.95,P=0.34];3 項(xiàng)研究[17,19‐20]將IPC+GCS 組(試驗(yàn)組)與GCS 組(對(duì)照組)比較,將PE 發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析,合并效應(yīng)量有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[RR=0.34,95%CI(0.16,0.72),Z=2.81,P=0.005]。見(jiàn)圖6。
圖5 術(shù)中IPC 組與對(duì)照組DVT 發(fā)生率比較的森林圖
圖6 術(shù)中IPC+GCS 組與GCS 組VTE 發(fā)生率的比較
3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本研究共納入11篇文獻(xiàn),其中5 篇隨機(jī)對(duì)照研究,6 篇回顧性隊(duì)列研究,共6 363 例手術(shù)病人,手術(shù)類(lèi)型包括關(guān)節(jié)置換、神經(jīng)手術(shù)、顱內(nèi)手術(shù)、乳腺手術(shù)、胃腸道手術(shù)、婦科手術(shù)等,其中5 篇文獻(xiàn)為A 級(jí)且均為回顧性隊(duì)列研究,其他均為B 級(jí),總體質(zhì)量較好?;仡櫺匝芯恐校? 篇文獻(xiàn)均選擇與暴露組來(lái)自同一社區(qū)的非暴露人群,通過(guò)可靠記錄或結(jié)構(gòu)化確定暴露,6 篇文獻(xiàn)納入暴露組具有代表性,5 篇文獻(xiàn)中暴露組與非暴露組組間具有可比性,5 篇文獻(xiàn)通過(guò)獨(dú)立、盲法的評(píng)估或鑒定結(jié)局、確保適宜的隨訪(fǎng)時(shí)間。5 篇文獻(xiàn)基本能在樣本選擇、可比性、結(jié)局方面達(dá)標(biāo),基線(xiàn)資料具有可比性。隨機(jī)對(duì)照研究中,所有研究均描述了失訪(fǎng)情況且都比較了試驗(yàn)組和對(duì)照組的年齡、性別等基線(xiàn)資料,結(jié)果均顯示兩組基線(xiàn)具有可比性(P>0.05)。4 項(xiàng)研究實(shí)施了具體隨機(jī)分組方法,只有1 項(xiàng)研究實(shí)施了分配隱藏,所有研究均未闡述是否實(shí)施雙盲,可能存在選擇性偏倚的情況,因此本研究文獻(xiàn)質(zhì)量較高,研究結(jié)果較可信。
3.2 術(shù)中實(shí)施IPC對(duì)降低術(shù)后血栓發(fā)生率的效果分析
3.2.1 隨機(jī)對(duì)照研究 本研究結(jié)果顯示,術(shù)中使用IPC 能有效降低VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。靜脈淤血、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是公認(rèn)的發(fā)生靜脈血栓栓塞癥三大因素。手術(shù)病人需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng),手術(shù)損傷,手術(shù)過(guò)程中麻醉、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜等藥物的使用,使得病人處于血栓發(fā)生的高危狀態(tài),加上術(shù)中輸血、發(fā)生低體溫、腹腔鏡的氣腹、截石臥位等大大增加了發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)[8,25‐26]。IPC 是一種有效的血栓預(yù)防方式,可增加肌肉的收縮,促進(jìn)淋巴液和靜脈血液循環(huán),預(yù)防凝血因子部分聚集,從而有效預(yù)防VTE 的發(fā)生[27]。本研究所納入的隨機(jī)對(duì)照研究大多來(lái)自國(guó)內(nèi),國(guó)外數(shù)量較少,可見(jiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)血栓的預(yù)防越來(lái)越重視。但目前研究術(shù)中IPC預(yù)防效果的文獻(xiàn)數(shù)量較少,缺少對(duì)PE 和死亡率預(yù)防效果的對(duì)比。因此,需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)術(shù)中IPC 的臨床應(yīng)用效果。
3.2.2 回顧性隊(duì)列研究 本研究結(jié)果顯示,術(shù)中使用IPC 能有效預(yù)防VTE 的發(fā)生。IPC 聯(lián)合GCS 對(duì)手術(shù)病人PE 的預(yù)防效果較單獨(dú)使用GCS 預(yù)防有效;但I(xiàn)PC 聯(lián)合GCS 對(duì)手術(shù)病人DVT 的預(yù)防與GCS 預(yù)防效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ebeling 等[17]的研究結(jié)果明顯與已有研究不同,顯示術(shù)中使用IPC 反而會(huì)增加術(shù)后DVT 的發(fā)生率,分析原因可能是由于樣本量少;神經(jīng)手術(shù)發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)高,即使給予預(yù)防措施,DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然很高;術(shù)后均在病人出現(xiàn)癥狀時(shí)才進(jìn)行超聲檢查,但研究表明,超過(guò)50%的靜脈血栓是隱性的、無(wú)癥狀的。其次,本研究所納入的文獻(xiàn)來(lái)自不同的人群,在結(jié)果上存在一定的異質(zhì)性;多數(shù)研究在給予預(yù)防措施前未評(píng)估術(shù)中發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),可能出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)防不足、低風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)防過(guò)度的現(xiàn)象。這些均提示今后還需開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)科化的研究,以進(jìn)一步證實(shí)術(shù)中IPC 在手術(shù)病人中的使用效果;探索或者研制術(shù)中靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,為術(shù)中VTE的預(yù)防提供更科學(xué)的依據(jù)。
現(xiàn)有證據(jù)表明,術(shù)中IPC 能有效降低術(shù)后VTE 的發(fā)生率,聯(lián)合GCS 預(yù)防效果更好。當(dāng)前隨機(jī)對(duì)照研究少,研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等方面存在一定的臨床異質(zhì)性,但目前的研究表明IPC 值得在手術(shù)室推廣,確切的效果有待多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí),以便為IPC 對(duì)手術(shù)病人VTE 的預(yù)防提供可靠的循證依據(jù)。