石建美 張振宇 邵然 曹卉 祝立卷

摘 要：慢性腎臟病是許多疾病的終末期合并癥，多數(shù)患者同時合并蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，嚴重影響其預后質(zhì)量，此外，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良還可引發(fā)動脈粥樣硬化，加重患者基礎(chǔ)疾病。本文綜述慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的病因、診斷、治療及對心血管疾病的影響的研究進展。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病;蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良;病因;診斷;心血管疾病

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良首次由國際腎臟營養(yǎng)和代謝學會提出，主要指慢性腎臟病患者發(fā)生的多種營養(yǎng)、代謝異常情況[1]。蛋白質(zhì)消耗患者的主要表現(xiàn)為體質(zhì)量指數(shù)降低、低血清白蛋白血癥、骨骼肌蛋白降低等，患者食欲減退，熱量和飲食營養(yǎng)攝入不足，最終表現(xiàn)為蛋白質(zhì)消耗[2]。另外，終末期患者一般需要長期血液透析治療，行透析治療者發(fā)生蛋白質(zhì)消耗的風險更高，蛋白質(zhì)消耗是導致慢性腎臟病患者住院感染率、病死率增高的主要原因，是影響慢性腎臟病患者生存質(zhì)量的高危風險因素，也可用于慢性腎臟病患者的預后評估[3]。了解慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的病因、診斷、治療及對心血管疾病的影響，對促進患者治療效果及預后質(zhì)量均有重要意義。

1 慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的原因

1.1 飲食營養(yǎng)和熱量攝入不足

研究表明，慢性腎臟病患者發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的最常見原因即營養(yǎng)攝入不足。慢性腎臟病患者因腎臟濾過功能障礙，醫(yī)師會建議患者日常以低蛋白飲食為主，減少攝入含氮物質(zhì)，使腎臟負擔減輕，長期低蛋白飲食，外界蛋白質(zhì)補充不足，機體蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良風險相應增高[4]。其次，慢性腎臟病患者腎小球濾過功能下降，體內(nèi)毒素無法及時排除引起淤積，加上透析影響、透析液灌腹引起飽腹感等因素影響，容易并發(fā)厭食癥及睡眠障礙，導致生活質(zhì)量下降，影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入。

1.2 透析治療導致營養(yǎng)物質(zhì)丟失

透析治療時間、透析方法、透析頻率和血流量都會影響腎病透析治療患者體內(nèi)氨基酸、蛋白質(zhì)以及多種礦物質(zhì)和維生素丟失程度。因此有學者研究指出，腎病患者透析治療期間應使用與機體生物相容性高的透析膜，生物相容性較低的透析膜與機體接觸后可能對機體產(chǎn)生刺激，誘導炎性介質(zhì)釋放，污染透析液，進一步引起患者機體蛋白質(zhì)代謝紊亂，發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良[5]。

1.3 蛋白質(zhì)分解強度增高

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的主要原因即蛋白質(zhì)分解強度增高，原因包括常見的機體微炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒及內(nèi)分泌激素紊亂?；颊呤艿酵饨绶俏⑸锔腥竞?，血液中循環(huán)炎性因子和炎性蛋白數(shù)量增多，身體雖無明顯的感染征象，但實際上已發(fā)展為微炎癥狀態(tài)[6]。多數(shù)慢性腎臟病患者都存在微炎癥狀態(tài)，這也是引起機體肌肉、能量消耗的主要原因。此外，微炎癥狀態(tài)下機體腫瘤壞死因子、C反應蛋白、白介素等炎性因子釋放量增大，可進一步影響腎病患者機體糖代謝功能，導致肌肉蛋白合成反應降低或引起蛋白質(zhì)丟失[7]。代謝性酸中毒是引起腎病患者機體蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的另一高危風險因素，調(diào)控三磷酸腺苷所需的泛素蛋白酶旁路系統(tǒng)，促進腎上腺糖皮質(zhì)激素生成，以及抑制胰島素生長因子信號通路是誘發(fā)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生的原因[8]。既往有學者對蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患者進行血清HCP-3水平檢測，并與正常人血清樣本進行對照，結(jié)果顯示兩者測定結(jié)果差異顯著，認為行腹膜透析的慢性腎臟病患者應做好血清HCP-3檢測工作，以預防蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生。最后一項是內(nèi)分泌激素紊亂，內(nèi)分泌激素紊亂的特征表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素水平增高、睪酮降低、血清脂聯(lián)素、CRP水平增高等。睪酮屬于促肌肉蛋白合成激素，當慢性腎臟病患者出現(xiàn)睪酮降低時，肌肉蛋白合成速率也會明顯下降，進而誘發(fā)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良[9]。血清脂聯(lián)素的主要作用為改善體內(nèi)脂質(zhì)代謝、保護血管內(nèi)皮以及促進胰島素分泌，同時還與慢性腎臟病患者機體微炎癥狀態(tài)、氧化應激反應密切相關(guān)，國外學者Baber U等[10]研究發(fā)現(xiàn)，行腹膜透析治療的腎病患者發(fā)生營養(yǎng)不良后，體內(nèi)血清脂聯(lián)素和CRP水平明顯升高，白蛋白水平明顯降低，認為血清脂聯(lián)素是引起慢性腎臟病患者機體脂代謝紊亂、誘導營養(yǎng)不良及蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的因素之一。

2 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的診斷及治療

2.1 診斷方法

血清生化指標檢驗是診斷蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的主要參考依據(jù)，其次為體質(zhì)量指數(shù)、肌肉量和攝入量評測，但以上診斷方法在實際實施過程中有一定難度，因此目前臨床主要通過檢查患者病史，如飲食、體質(zhì)量、生理功能改變情況及并發(fā)癥、體格檢查等評估患者是否出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，以改良主觀營養(yǎng)評價法（MQSGA）評分，得分越高表示蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良程度越重[11]。

2.2 治療方法

目前臨床治療蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的主要方式包括營養(yǎng)補充、使用生長激素、抗炎治療、血液透析治療和運動療法。其中，營養(yǎng)補充又可分為補充營養(yǎng)劑、膳食營養(yǎng)、腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持等方法[12]。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患者機體表現(xiàn)營養(yǎng)不良，臨床營養(yǎng)師首先應當評估患者的營養(yǎng)狀況，再予以合理的營養(yǎng)支持，視患者實際情況制定科學的食譜，非透析治療患者控制每日蛋白質(zhì)攝入在0.6g/kg左右，能量攝入控制在30kcal/kg左右，透析治療患者適當增加攝入量。氨基酸口服液是臨床應用最多的營養(yǎng)補充劑之一，具有提高前白蛋白、血清白蛋白水平以及增加體質(zhì)量的作用，對改善機體營養(yǎng)狀態(tài)有明顯效果。口服藥無法耐受者，可通過鼻胃管、鼻腸管等方式開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，多項研究證實，給予慢性腎臟病透析治療患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能有效降低蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生[13]。生長激素主要起到刺激食欲、促進蛋白質(zhì)合成的功效，根據(jù)患者機體耐受情況適當注入生長激素，能在短期內(nèi)提高機體能量攝入水平，對維持機體能量平衡有重要意義。目前臨床應用較多的生長激素即重組人生長激素，但應用效果仍有爭議，需進一步開展調(diào)查研究明確結(jié)果。改善機體微炎癥狀態(tài)的抗炎治療對降低慢性腎病患者并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義，目前臨床常用的抗炎治療藥物包括抗氧化劑、維生素D、他汀類藥物等，以上藥物合理應用均能起到良好的抗炎效果，對改善機體營養(yǎng)狀態(tài)、促進營養(yǎng)和能量吸收有積極作用[14-15]。血液透析治療除了能清除腎病患者機體內(nèi)毒素外，還能促進患者機體能量攝入，增加食欲，控制或緩解尿毒癥發(fā)生發(fā)展，對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高血漿白蛋白水平均有良好效果，但頻繁開展血液透析治療是否能降低腎病患者發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，目前仍未明確，需進一步開展研究。

3 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良與心血管疾病的關(guān)系

近年來，研究表明，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。目前臨床已證實慢性腎臟病是誘發(fā)心血管疾病的高危風險因素，而心血管疾病的發(fā)生又可加重腎病，兩者相互影響，相互加重。慢性腎臟病患者動脈粥樣硬化，是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)之一，而研究證實，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良又與動脈粥樣硬化發(fā)生關(guān)系密切，因此推斷，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是誘導慢性腎臟病患者發(fā)生心血管疾病的因素之一。另外，有相關(guān)研究指出，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患者常伴有低白蛋白血癥，而慢性腎臟病患者發(fā)生心血管疾病的主要風險因素之一即低白蛋白血癥，推斷蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良與心血管疾病發(fā)生有相關(guān)性。另有研究指出，低白蛋白血癥可增加慢性腎臟病患者病死率，分析原因也與心血管事件發(fā)生率增高有關(guān)[16]。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良誘發(fā)心血管疾病的主要機制包括引發(fā)低蛋白血癥，低蛋白血癥又會引起肝臟合成載脂蛋白、膽固醇、血鈣等物質(zhì)無法正常運輸，進一步引起免疫系統(tǒng)炎癥，增加脂質(zhì)代謝紊亂和冠狀動脈粥樣硬化風險，引起各類心血管疾病。其次，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良會誘發(fā)各類炎性因子釋放，促進機體氧化應激反應，炎性因子大量堆積也會增加動脈粥樣硬化風險，進一步誘發(fā)心血管疾病。

4 結(jié)論

慢性腎臟病患者發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的原因多且復雜，除患者本身食欲下降、營養(yǎng)和能量攝入不足外，透析治療期間營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多、內(nèi)分泌激素紊亂、機體微炎癥狀態(tài)等也在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。MQSGA量表評分是目前臨床診斷腎病患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的主要方法，根據(jù)診斷結(jié)果，適當給予營養(yǎng)補充、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、生長激素補充和抗炎治療，能有效改善患者營養(yǎng)狀況。慢性腎臟病患者易發(fā)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，臨床實際工作中應積極開展預防，及時糾正，以改善慢性腎臟病患者治療及預后質(zhì)量。

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Abstract：Chronic kidney disease （CKD）is an end-stage complication of many diseases. Most patients are complicated with protein energy consumption，which seriously affects the quality of prognosis. In addition，protein energy consumption can also cause atherosclerosis and aggravate patients basic diseases. This article reviewed the etiology，diagnosis，treatment of protein energy consumption and effects on cardiovascular diseases in patients with chronic kidney disease.

Keywords：chronic kidney disease;protein energy consumption;etiology;diagnosis;cardiovascular disease（CVD）

（責任編輯 李婷婷）