周 秀，廖曉現(xiàn)，成 力

（1.重慶開州區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶405400；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400037）

急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（acute coronary syndrome，ACS）屬于臨床常見高危重癥，發(fā)病率、致死率較高，經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是ACS 的主要治療方式之一，其臨床效果較好，但部分患者圍術(shù)期會(huì)發(fā)生心肌損傷、心肌梗死等不良事件，這又增加ACS患者的病死率［1］。故探究 ACS 患者 PCI 治療后心肌損傷發(fā)生機(jī)制，尋找心肌損傷生物學(xué)標(biāo)志，對(duì)于ACS 患者PCI 治療后心肌損傷預(yù)測(cè)、治療，改善患者預(yù)后十分重要。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死、心肌損傷患者血清中生長(zhǎng)分化因子15（growth differentiation factor 15，GDF15）、和肽素、缺血修飾清蛋白（ischemic modified albumin，IMA）濃度均升高，且在心肌損傷中具有一定的診斷、預(yù)后評(píng)估價(jià)值［2-4］，然而，3 項(xiàng)指標(biāo)與 ACS 患者 PCI 治療后心肌損傷的關(guān)系，目前尚不清楚。本研究通過檢測(cè)PCI 治療后心肌損傷的ACS 患者血清GDF15、和肽素、IMA 濃度，初步探究 3 項(xiàng)指標(biāo)在 ACS 患者 PCI治療后心肌損傷中的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 2 月至 2019 年 2 月在重慶開州區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行治療的124 例ACS 患者進(jìn)行研究，其中男 77 例，女47 例；年齡（58.53±12.24）歲；不穩(wěn)定型心絞痛39 例，ST 段抬高型心肌梗死56 例，非ST 段抬高型心肌梗死29 例。根據(jù)患者PCI 治療后是否發(fā)生心肌損傷［5］分為對(duì)照組（78 例）、心肌損傷組（46 例）。對(duì)照組男46 例，女32 例，年齡（57.42±11.96）歲；心肌損傷組男31 例，女15 例，年齡（57.71±12.06）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～80 歲；（2）符合歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)規(guī)定的關(guān)于ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（3）患者均進(jìn)行 PCI 治療；（4）臨床、病理資料完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期發(fā)生創(chuàng)傷、感染的患者；（2）異常原因引發(fā)的心絞痛如血管痙攣的患者；（3）肝、腎重要器官嚴(yán)重?fù)p傷的患者；（4）合并心肌炎、心臟瓣膜病等的患者；（5）合并腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫疾病的患者；（6）妊娠、貧血患者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 入院后統(tǒng)計(jì)患者的基本信息，如年齡、性別、既往高血脂、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、吸煙、心絞痛史；檢測(cè)患者入院三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。所用儀器為美國(guó)貝克曼公司au680 全自動(dòng)生化檢測(cè)儀。肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin，cTnT）等采用放射免疫法檢測(cè)。

1.3.2 樣本收集方法 患者PCI治療后24 h時(shí)后采集靜脈血3 mL，置于EDTA 抗凝管中，于4℃下以3 000×g 離心10 min，分離上清液，置于-80℃保存。

1.3.3 血清標(biāo)志物濃度檢測(cè)方法 GDF15 檢測(cè)試劑盒（貨號(hào)XFE1284A）購(gòu)于上海信帆生物科技有限公司；和肽素檢測(cè)試劑盒（貨號(hào)：EY-elisa3265）購(gòu)于上海一研生物科技有限公司；IMA 檢測(cè)試劑盒（貨號(hào)JK-（a）-2916）購(gòu)于上海晶抗生物工程有限公司。檢測(cè)一般步驟：設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)孔、待測(cè)孔、空白孔，依次加入100 μL 梯度濃度標(biāo)準(zhǔn)品、測(cè)樣品、標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液，酶標(biāo)板封板后37℃溫育1 h。棄去孔內(nèi)液體，甩干，加工作液A 100 μL，封板后37℃溫育1 h。 棄去孔內(nèi)液體，洗滌、拍干后，每孔加工作液B 100 μL，封板后37℃溫育1 h，洗滌、拍干后，每孔加TMB 封板37℃避光顯色30 min，加終止溶液 50 μL 終止反應(yīng)，采用 ThermoFisher 公司Multiskan FC 酶標(biāo)儀檢測(cè)各孔450 nm 處光密度值（OD 值）。以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，以測(cè)定吸光度值作為縱坐標(biāo)制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)樣品測(cè)得OD值，計(jì)算樣品濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS 20.0 軟件完成。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，均以（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。利用 Logistic 分析對(duì)影響 ACS 患者 PCI 治療后心肌損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）和曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)估 GDF15、和肽素、IMA 對(duì) ACS 患者 PCI 治療后心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值。均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

與對(duì)照組患者相比，心肌損傷組患者血清CK-MB、cTnT 濃度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、既往病史、血脂濃度、血管病變類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1 和表2。

表1 兩組患者計(jì)數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

表2 兩組患者計(jì)量基線資料比較 ［±s］

表2 兩組患者計(jì)量基線資料比較 ［±s］

項(xiàng)目n TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109）CK-MB（U/L）cTnT（ng/mL）對(duì)照組78 4.01±0.89 1.40±0.09 1.04±0.13 9.73±2.03 4.06±0.85 1.24±0.11心肌損傷組46 4.01±0.91 1.39±0.08 1.01±0.15 10.15±2.16 5.07±1.23 1.51±0.17 t 值-0.012 0.622 1.172 1.087 5.395 10.737 P 值-0.990 0.535 0.244 0.279 0.000 0.000

2.2 兩組患者血清GGDDFF1155、和肽素、IIMMAA 濃度比較

與對(duì)照組患者比較，心肌損傷組患者血清GDF15、和肽素、IMA 濃度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清GDF15、和肽素、IMA 濃度比較［±s］

表3 兩組患者血清GDF15、和肽素、IMA 濃度比較［±s］

組別對(duì)照組心肌損傷組t 值P 值n 78 46 GDF15（ng/mL）0.78±0.17 1.21±0.39 8.483 0.000和肽素（pmol/L）6.47±1.16 8.02±1.65 6.124 0.000 IMA（U/mL）43.81±8.19 52.73±10.17 5.348 0.000

2.3 不同危險(xiǎn)層組患者血清GGDDFF1155、和肽素、IIMMAA濃度比較

根據(jù)GRACE評(píng)分將患者分為低危組（≤108分）、中危組（109 分～140 分）、高危組（＞140 分）。與低危組患者相比，中危組、高危組患者血清GDF15、和肽素、IMA 濃度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與中危組患者相比，高危組患者血清GDF15、和肽素、IMA 濃度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同危險(xiǎn)層組患者血清GDF15、和肽素、IMA 濃度比較

2.4 Logiissttiicc 回歸分析結(jié)果

以ACS 患者PCI 治療后心肌損傷為因變量，將CK-MB、cTnT、GDF15、和肽素、IMA 等因素納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，GDF15、和肽素、IMA是ACS 患者PCI 治療后心肌損傷的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表5。

表5 ACS 患者PCI 治療后心肌損傷的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.5 受試者工作特征曲線分析結(jié)果

ROC分析結(jié)果顯示，GDF15對(duì)心肌損傷預(yù)測(cè)的AUC 為 0.835（95CI%：0.725～0.961），最佳截?cái)嘀禐?.949，約登指數(shù)為0.742；和肽素預(yù)測(cè)心肌損傷的AUC 為0.823（95CI%：0.782～0.866），最佳截?cái)嘀禐?.12，約登指數(shù)為0.590；IMA 對(duì)心肌損傷預(yù)測(cè)的AUC 為0.821（95CI%：0.756～0.892），最佳截?cái)嘀禐?1.31，約登指數(shù)為0.632，見圖1。

2.6 GGDDFF1155、和肽素、IIMMAA 聯(lián)合檢測(cè)在 AACCSS 患者PPCCII 治療后心肌損傷中的診斷價(jià)值

以 GDF15、和肽素、IMA 的截?cái)嘀底鳛?ACS 患者PCI 治療后心肌損傷診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，則GDF15R＞0.949、和肽素＞7.12、IMA＞51.31為陽(yáng)性，檢測(cè)結(jié)果見表6。以臨床檢測(cè)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，GDF15、和肽素、IMA 聯(lián)合診斷ACS 患者PCI 治療后心肌損傷的靈敏度、準(zhǔn)確度高于GDF15、和肽素、IMA單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

3 討 論

ACS 屬于常見的心腦血管病癥之一，由于發(fā)病后進(jìn)展較快造成患者病死率高。目前，ACS 已成為威脅人類健康的主要疾病之一。及早發(fā)現(xiàn)、確診、靶向治療對(duì)提高ACS 患者預(yù)后具有重要的臨床意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ACS 患者在發(fā)病早期無特異性臨床表現(xiàn)，僅有部分患者出現(xiàn)心電圖（ECG）異常［7］。以往將cTnT 作為ACS 早期臨床外周血診斷標(biāo)志物，其具有較高的診斷效能，但研究發(fā)現(xiàn)在慢性或急性腎衰竭患者血清中也可檢測(cè)到cTnT 濃度升高［8］。因此，尋找更具體的血清標(biāo)志物對(duì)ACS 的臨床診斷具有重要價(jià)值。

表6 聯(lián)合檢測(cè)診斷結(jié)果 ［n］

表7 單項(xiàng)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較

GDF15 為轉(zhuǎn)化因子β家族成員之一，一般生理狀態(tài)下在胎盤、前列腺組織中表達(dá)較多，近期研究發(fā)現(xiàn)，GDF15 異常表達(dá)與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。Tanrikulu 等［9］發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清GDF15 濃度升高，且與疾病活動(dòng)性和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，GDF15 濃度與心血管疾病發(fā)生、病死率的增加風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，隨著GDF-15 濃度的增加，不良事件風(fēng)險(xiǎn)也增加，心血管病死率升高，提示其是造成心血管疾病患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，與PCI 治療后未發(fā)生心肌損傷的ACS 患者相比，心肌損傷組血清GDF15濃度均顯著升高，推測(cè)血清GDF15濃度上調(diào)可能參與ACS患者PCI治療后心肌損傷的發(fā)生。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，GDF15是影響ACS 患者PCI 治療后心肌損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示ACS 患者血清GDF15 濃度高，PCI 治療后發(fā)生心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。Dominguez-Rodriguez 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，GDF15 可獨(dú)立預(yù)測(cè)非 ST 段抬高型 ACS 患者 3 年不良事件（死亡、心力衰竭）發(fā)生，且預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于C反應(yīng)蛋白。本研究基于GDF15 在ACS 患者PCI 治療后心肌損傷患者中的表達(dá)差異，推測(cè)其可能在ACS 患者PCI 治療后心肌損傷發(fā)生中具有一定的診斷價(jià)值。經(jīng)ROC 分析發(fā)現(xiàn)GDF15 對(duì)心肌損傷預(yù)測(cè)的AUC 為0.835，診斷靈敏度為76.09%，特異度為74.36%，準(zhǔn)確度為75.00%，提示其在ACS 患者PCI 治療后心肌損傷中具有一定的診斷價(jià)值。

和肽素為精氨酸加壓素（arginine vasopressin，AVP）羧基段肽段，可反映AVP 濃度高低，近期研究發(fā)現(xiàn)血漿和肽素濃度異常與心力衰竭、心肌梗死等疾病的發(fā)生有關(guān)［12］。有研究報(bào)道患者發(fā)生急性心肌梗死后血漿中和肽素濃度迅速升高，發(fā)病后3～5 d 后濃度逐漸降低，且在早期急性心肌梗死發(fā)生中具有一定的診斷價(jià)值，且可以獨(dú)立預(yù)測(cè)患者發(fā)生心力衰竭、死亡［13］。夏靜雯［14］發(fā)現(xiàn)在 ACS患者血清中和肽素濃度升高與心肌損傷程度有關(guān)，隨著濃度的升高，心肌損傷越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI 治療后心肌損傷的ACS 患者血清中和肽素濃度升高，且Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)和肽素是影響ACS 患者PCI 治療后心肌損傷的危險(xiǎn)因素，提示PCI 治療后血清中和肽素濃度升高的ACS 患者出現(xiàn)心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。Morawiec 等［15］發(fā)現(xiàn)和肽素可作為ACS 的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。本研究經(jīng)ROC 分析發(fā)現(xiàn)和肽素預(yù)測(cè)ACS 患者PCI 治療后心肌損傷的AUC 為0.823，診斷靈敏度為73.91%，特異度為75.64%，準(zhǔn)確度為75.00%，提示和肽素在ACS 患者PCI 治療后心肌損傷中具有一定的診斷價(jià)值。

白蛋白是IMA 的前體，主要在肝臟中合成，正常生理狀態(tài)下白蛋白與金屬銅、鈷等集合，當(dāng)機(jī)體發(fā)生缺血后白蛋白受到氧化還原酶的影響在血清中生成IMA。過往多項(xiàng)研究顯示在發(fā)生心肌缺血后，血清中IMA濃度顯著升高［16］。Keles等［17］研究發(fā)現(xiàn)，ACS 患者血清中IMA、Cholestan-3 等濃度顯著升高，且在對(duì)ACS 具有一定的診斷價(jià)值。Demirtas等［18］研究發(fā)現(xiàn)，ACS 患者血清中 IMA 濃度與非 ST段抬高型ACS 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)于不同類型的ACS 疾病具有較好的辨別能力。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI 治療后心肌損傷的ACS 患者血清中IMA 濃度升高，推測(cè)IMA 可能參與ACS 患者PCI治療后心肌損傷的發(fā)生。進(jìn)一步進(jìn)行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，IMA 是影響ACS 患者PCI 治療后心肌損傷的危險(xiǎn)因素，提示PCI 治療后血清IMA 濃度高的ACS 患者出現(xiàn)心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。Thielmann等［19］研究發(fā)現(xiàn)，IMA 可預(yù)測(cè) ASC 患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心肌梗死的發(fā)生。本研究經(jīng)ROC 分析發(fā)現(xiàn)IMA 預(yù)測(cè)心肌損傷的AUC 為0.823，診斷靈敏度為71.74%，特異度為78.21%，準(zhǔn)確度為75.81%，提示IMA 在ACS 患者PCI 治療后心肌損傷中具有一定的診斷價(jià)值。

GDF15、和肽素、IMA 檢測(cè)譜較廣，在腦梗死、腫瘤等患者中也會(huì)發(fā)生異常變化［20］，因此，GDF15、和肽素、IMA 濃度增高雖然在ACS 患者PCI 治療后心肌損傷診斷中有獨(dú)特的作用，但不能作為診斷的獨(dú)立依據(jù)，應(yīng)結(jié)合其他生物標(biāo)志物進(jìn)一步提高診斷效能［9］。本研究將GDF15、和肽素、IMA 聯(lián)合檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)敏感度、準(zhǔn)確度均高于單項(xiàng)檢測(cè)，提示聯(lián)合檢測(cè)相對(duì)于單項(xiàng)檢測(cè)診斷價(jià)值更高。

綜上所述，ACS 患者PCI 治療后發(fā)生心肌損傷血清中GDF15、和肽素、IMA 濃度均升高，且是影響PCI 治療后發(fā)生心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在ACS 患者PCI 治療后心肌損傷中具有一定的診斷價(jià)值，3 項(xiàng)聯(lián)合診斷價(jià)值更優(yōu)。本研究存在一定的不足，納入ACS 患者不多，未對(duì)不同類型ACS 患者診斷效能進(jìn)行分析，后期需在較多樣本中深入分析GDF15、和肽素、IMA 對(duì)不同類型ACS 患者的診斷價(jià)值。