楊大浩，彭長(zhǎng)農(nóng)，王小慶，鄒春霞，冼展超

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳518000）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑膰?yán)重類型［1］，病情兇險(xiǎn)且易被誤診。盡管隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療技術(shù)及抗栓治療的發(fā)展，其院內(nèi)和長(zhǎng)期病死率有了明顯的下降，但是病死率仍很高［2-3］。在心肌梗死發(fā)生過程中常伴隨著一系列的代謝和生理的變化，其中，二氧化碳結(jié)合力（carbon dioxide combining power，CO2-CP）是反映人體血漿碳酸氫鹽（HCO3-）濃度，反映機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)的重要指標(biāo)。Menon 等［4-5］研究提示，低血清HCO3-濃度與臨床預(yù)后不佳相關(guān)。STEMI 患者由于心功能不全，導(dǎo)致系統(tǒng)灌注不足和缺氧，血流動(dòng)力學(xué)變化，可能會(huì)合并代償或失代償性酸中毒，進(jìn)而影響CO2-CP 水平［6］。本研究擬探討STEMI 患者接受急診PCI 治療后CO2-CP水平與預(yù)后的相關(guān)性，為今后臨床上快速識(shí)別高危預(yù)后不良的STEMI 患者提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，納入2011 年1 月至2018 年12 月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外深圳醫(yī)院行急診PCI治療的775例STEMI 患者的臨床數(shù)據(jù)。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：累積ST段抬高≥1 mm或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯或新Q 波在≥2 連續(xù)心電圖導(dǎo)聯(lián)中≥1，其中，急性發(fā)作典型缺血性胸痛持續(xù)≥30 min；血清肌酸激酶同工酶或肌鈣蛋白濃度升高至少是正常上限的兩倍。排除了24 h 內(nèi)出入院的患者，也排除了合并有慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、主動(dòng)脈夾層、糖尿病酮癥酸中毒、哮喘或妊娠的患者。該研究方案已獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且獲得了所有入組患者的同意。入選患者中，男548 例，女患者227 例；年齡為（73.2±5.7）歲。根據(jù)術(shù)后CO2-CP 的受試者工作特征（ROC）曲線的截?cái)嘀?，將患者分為?CO2-CP 組（CO2-CP＜22 mmol/L，n=180）、高 CO2-CP 組（CO2-CP≥22 mmol/L，n=595）。

1.2 研究方法

對(duì)于所有入選患者，在急診PCI 治療后通過離子選擇電極法立即測(cè)量靜脈血CO2-CP 水平。急診PCI 治療使用的抗栓藥物、對(duì)比劑類型、劑量及支架類型由介入醫(yī)師根據(jù)患者的臨床情況決定。收集并比較兩組患者的基本資料（年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血肌酐濃度和住院期間全因死亡情況及其他主要臨床不良事件（包括卒中、靶血管重建、透析、新發(fā)心力衰竭等）發(fā)生情況。并記錄對(duì)比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）的發(fā)生，定義為PCI 治療后48 h 內(nèi)的血清肌酐值較基線絕對(duì)值升高≥0.3 mg/dL 或 50%［7］。參與這項(xiàng)研究的患者將被隨訪1 年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用兩兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（P25～P75）］表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析。采用Kaplan-Meier 曲線分析評(píng)估1 年累計(jì)病死率，并采用log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、既往吸煙、原發(fā)性高血壓（高血壓）病史、院前心搏驟停及就診時(shí)間超過4 h 患者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但在低CO2-CP 組患者中，女性患者比例更高，且有更多的糖尿病患者；兩組之間的收縮壓、舒張壓、心率、心功能分級(jí)、血肌酐濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001；P＜0.05）。低CO2-CP 組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）更低，使用主動(dòng)脈球囊反搏患者比例及住院時(shí)間顯著大于高CO2-CP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1和表2。

表1 兩組患者計(jì)數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

表2 兩組患者計(jì)量基線資料比較 ［±s］

表2 兩組患者計(jì)量基線資料比較 ［±s］

注：1 mmHg=0.133 kPa

變量n年齡（歲）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）血肌酐（mmol/L）白細(xì)胞（×109/L）血紅蛋白（g/L）LVEF（%）支架數(shù)（枚）住院時(shí)間（d）低CO2-CP 組73.9±5.9 116±21.7 69.8±12.3 82.1±18.2 149.4±128.3 12.9±4.4 121.2±18.8 49.7±12.6 1.4±0.8 12.5±11.1高CO2-CP 組73.0±5.6 123.6±22.9 72.0±13.1 78.8±15.5 99.3±70.1 11.3±3.7 127.5±15.8 52.1±11.4 1.4±0.8 8.6±5.3 P 值0.073＜0.001 0.046 0.032＜0.001＜0.001＜0.001 0.023 0.885＜0.001

2.2 兩組患者院內(nèi)主要臨床不良事件發(fā)生情況和院內(nèi)死亡情況比較

本研究中共有51 例患者死亡，其中低CO2-CP組患者共有26 例死亡，占該組14.4%。低CO2-CP組患者院內(nèi)病死率和主要臨床不良事件發(fā)生率均顯著高于高CO2-CP 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見圖1。

圖1 兩組患者院內(nèi)主要臨床不良事件和院內(nèi)病死率的比較柱狀圖

2.3 急性SSTT 段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)死亡的影響因素分析結(jié)果

采用Logistic 回歸分析法，校正患者的年齡、性別、病史（高血壓、糖尿病、吸煙史、院前心搏驟停等）和就診時(shí)間超過4 h、心功能分級(jí)等因素后顯示，年齡、心率＞100 次/min 和 LVEF 降低、使用主動(dòng)脈球囊反搏、CO2-CP＜ 22 mmol/L 均是 STEMI 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表3。

表3 急性STEMI 患者PCI 治療后院內(nèi)死亡的影響因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 急性SSTT段抬高型心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后分析

術(shù)后對(duì)739 例患者（95.4%）進(jìn)行為期1 年的隨訪，在此期間，97 例（13.1%）患者死亡。低CO2-CP組與高CO2-CP 組患者病死率比較，異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（23.3%vs.10.1%，P＜ 0.001）。Kaplan-Meier 曲線分析顯示CO2-CP＜22 mmol/L 患者的1 年累計(jì)病死率更高（log-rank=21.54，P＜0.001），見圖2。

圖2 兩組患者1 年累計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討 論

既往研究顯示，PCI 治療后住院病死率估計(jì)為3%～4%，在1 年的隨訪中甚至增加至10%［8］。其預(yù)后與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，目前仍缺乏簡(jiǎn)便快捷的識(shí)別方法。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正年齡、腎功能不全等的影響后，CO2-CP＜22 mmol/L 仍然是STEMI患者PCI 治療后住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且1 年遠(yuǎn)期病死率更高。

CO2-CP 是血漿中碳酸氫鹽濃度的間接測(cè)定，即堿儲(chǔ)備。但CO2-CP＜22 mmol/L 所代表的代謝性酸中毒與STEMI 患者預(yù)后不良有關(guān)的機(jī)制尚不清楚，應(yīng)該考慮以下幾個(gè)方面。首先，造成酸中毒的系統(tǒng)灌注不足包括腎灌注不足，與STEMI 患者的預(yù)后不良有關(guān)。STEMI 患者心功能不全時(shí)可導(dǎo)致系統(tǒng)灌注不足和缺氧，引起代謝性酸中毒。既往已經(jīng)有多項(xiàng)研究提出，代謝性酸中毒是不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9-10］。本研究發(fā)現(xiàn)低CO2-CP 組患者的LVEF 顯著降低，心率更快，且有更多的患者使用主動(dòng)脈球囊反搏治療，提示這類患者全身血流灌注不足。此外，在本研究中低CO2-CP組患者的血肌酐濃度更高，提示腎臟組織灌注不足。而腎灌注不足所致的腎功能不全已被證實(shí)與心功能不全患者的不良結(jié)局相關(guān)［11-12］。其次，另一個(gè)可能的機(jī)制是CO2-CP 濃度降低與術(shù)后CIN 發(fā)生的關(guān)系。腎小管在酸性條件下，氧自由基產(chǎn)生增多［13］，后者能夠誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)炎癥反應(yīng)以及線粒體DNA 損傷，此外，氧化應(yīng)激還可增加腎臟血管張力、損傷內(nèi)皮依賴的血管舒張功能［14-15］，進(jìn)而加劇對(duì)比劑對(duì)腎功能的損害。本研究發(fā)現(xiàn)CO2-CP＜22 mmol/L 反映血液 HCO3-濃度及酸堿平衡情況，與CIN 的發(fā)生增加相關(guān)。而多項(xiàng)研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，CIN 與STEMI 患者預(yù)后不良密切相關(guān)［16-17］。

最后，還應(yīng)該注意到酸性環(huán)境會(huì)加重心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而影響STEMI 患者的預(yù)后。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)酸性條件下可降低心肌的收縮力，這一方面可能是通過降低收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性來抑制肌原纖維對(duì)Ca2+的反應(yīng)，也可能是通過降低Ca2+與肌鈣蛋白C 的結(jié)合力，另外一方面也可能是降低最大作用力，后者可能直接作用于肌球蛋白頭部和肌動(dòng)蛋白絲之間的“橫橋連接”［18］。此外，Kapur 等［19］發(fā)現(xiàn)，在完整的大鼠心臟中，全身性酸中毒改變了心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+的循環(huán)，導(dǎo)致舒張期Ca2+升高，細(xì)胞鈣瞬變持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，提示酸中毒是鈣瞬變交替的主要因素，后者是心肌缺血誘導(dǎo)的心律失常狀態(tài)的基礎(chǔ)。也有研究認(rèn)為酸中毒對(duì)鈣離子通道的抑制作用可能是通過質(zhì)子誘導(dǎo)的鈣通道阻滯介導(dǎo)的［20］。Nagai 等［21］也證實(shí) STEMI 患者術(shù)后再灌注的酸堿狀態(tài)和隨后的炎癥在持續(xù)性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的發(fā)生中起重要作用。

據(jù)此，本研究認(rèn)為PCI 治療后CO2-CP 可以作為臨床上識(shí)別高危STEMI 患者的新穎的標(biāo)志物。但本研究仍存在以下不足之處：（1）本研究為回顧性觀察研究，存在選擇偏倚等混雜，尚需更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。（2）結(jié)合血清HCO3-、堿剩余（BE）、pH 值可更全面地反映機(jī)體酸堿平衡水平，但本研究人群缺乏動(dòng)脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)；盡管動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于判斷人體酸堿水平會(huì)更全面及準(zhǔn)確，但是在急診時(shí)，常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查會(huì)增加工作量，可能導(dǎo)致治療延遲，不如CO2-CP 所需的靜脈血簡(jiǎn)便快捷。（3）CO2-CP 濃度受多種因素影響，在合并多種酸堿平衡紊亂情況下CO2-CP 濃度可表現(xiàn)為正常。雖然本研究通過排除標(biāo)準(zhǔn)控制了呼吸疾病方面因素，同時(shí)通過多因素Logistics回歸分析，校正腎功能不全對(duì)CO2-CP 的影響，但仍未能完全排除其他因素（如電解質(zhì)紊亂等）的影響。因此，單獨(dú)使用CO2-CP 預(yù)測(cè)STEMI 預(yù)后有一定的局限性，綜合考慮患者的臨床因素（如Mehran 評(píng)分等）會(huì)更合理。

綜上，PCI 治療后CO2-CP 濃度降低與STEMI患者預(yù)后不良有關(guān)，在臨床工作中可檢測(cè)急性STEMI 患者 PCI 治療后 CO2-CP 水平，為全面綜合評(píng)價(jià)治療效果和預(yù)后提供指導(dǎo)。