劉曉寧 李曄

肺結(jié)核是一種通過呼吸道傳播結(jié)核分枝桿菌形成的傳染病，是結(jié)核病的主要表現(xiàn)形式。肺結(jié)核具有極高的傳染性，研究提示1個痰菌陽性的肺結(jié)核病人可以感染2～4人，并使其發(fā)病[1]。由于其傳播途徑廣泛、傳染性高，肺結(jié)核成為全球重大公共衛(wèi)生問題之一。結(jié)核病是一個嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題，也是全球十大主要死亡原因之一。事實上，它是單一傳染性病原體的主要死亡原因，2017年全球約160萬人死亡。據(jù)估計，2017年約有1000萬人出現(xiàn)活動性感染。結(jié)核病影響所有國家，不同國家之間發(fā)病率差別很大[2]。盡管結(jié)核病診療技術(shù)飛速發(fā)展，仍然有 1%～3%的患者由于各種原因，發(fā)展成重癥結(jié)核病。重癥肺結(jié)核是指病灶范圍在三個肺野以上，病灶斑片狀并伴有壞死、空洞、實變等病變。中毒癥狀重，或有嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，其具有病灶廣泛、肺組織破壞嚴(yán)重、殘留肺功能較差、傳染性較強(qiáng)、并發(fā)癥多、治療困難等特點(diǎn)[4]。研究報道，重癥肺結(jié)核中，大約因呼吸衰竭致死率為69%。重癥肺結(jié)核是結(jié)核病防治的重點(diǎn)與難點(diǎn)，充分認(rèn)識其臨床特征及形成因素、進(jìn)而采取針對性的防治，對于有效控制結(jié)核病至關(guān)重要。此外，肺結(jié)核病近年來有低齡化趨勢。研究報道，近年肺結(jié)核中青年患者多見，大多數(shù)在20～30歲之間，并且青年重癥肺結(jié)核比例逐年上升[5]。因此，青年肺結(jié)核的臨床特征與分型對于探索重癥肺結(jié)核的發(fā)展因素具有重要作用。本研究選取我科2017-2018年住院治療的444例青年肺結(jié)核患者臨床資料進(jìn)行整理分析及總結(jié)，探索青年重癥肺結(jié)核的潛在形成因素。

資料與方法

一、研究對象及納排標(biāo)準(zhǔn)

對我院2017年1月-2018年12月收治的青年肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，②年齡(14～35歲)，③均有完整的臨床資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間未規(guī)律服藥者、未定期隨訪者，②合并自身免疫性疾病、腫瘤等疾病，③治療過程中診斷變更的患者。最終符合標(biāo)準(zhǔn)的444例青年肺結(jié)核患者納入分析，并根據(jù)是否為重癥肺結(jié)核(具體標(biāo)準(zhǔn)如下)分為重癥組(132例，(29.7%))和輕癥組(312例(70.3%))。重癥組共有男84例(63.6%)，女48例(36.4%)，年齡14～35歲，平均(24.66±4.95)歲。輕癥組共有男188例(60.3%)，女124例(39.7%)，年齡14～35歲，平均(24.91±4.99)歲。

二、研究方法

通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合自己的研究目的，將肺結(jié)核患者按照如下進(jìn)行分類[7]：輕癥：根據(jù)影像學(xué)檢查確定結(jié)核病灶范圍在三個肺野及以下，病灶點(diǎn)狀、索條狀且無空洞患者。重癥：病灶范圍在三個肺野以上，病灶斑片狀并伴有壞死、空洞、實變等病變。以非重癥肺結(jié)核患者作為對照組，觀察青年重癥肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)，回顧分析青年肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)，及形成重癥肺結(jié)核的危險因素。

三、觀察及分析指標(biāo)

本研究的觀察指標(biāo)如下：職業(yè)類型、居住地、就診類型、就診時限(從出現(xiàn)臨床癥狀至首次就診的間隔天數(shù)>14天為就診延誤)、病原學(xué)(痰涂片采用萋尼氏染色法，培養(yǎng)采用BD960快速培養(yǎng))、低蛋白(血漿白蛋白<34g/L)、貧血(Hb<110g/L)、收入情況(以安徽省平均收入為界)、文化水平(?？萍耙陨蠟楦邔W(xué)歷)、體型(超力型為上腹角>90°，正力型為上腹角=90°，無力型為上腹角<90°)、性別、婚姻、分類(是否首發(fā))、是否合并肺臟外結(jié)核。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)描述，用卡方檢驗對臨床癥狀、觀察指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，采用非條件Logistic回歸模型分析重癥的影響因素，檢驗結(jié)果P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、青年肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)兩組患者臨床癥狀的發(fā)生率

重癥組患者出現(xiàn)咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸痛胸悶、乏力、體重下降、納差等癥狀發(fā)生率高于輕癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。其他癥狀的發(fā)生率相接近，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

表1 青年肺結(jié)核患者臨床癥狀的比較[n(%)]

二、青年重癥肺結(jié)核患者的影響因素的單因素分析職業(yè)類型、居住地、就診類型、就診時限、病原學(xué)、低蛋白、貧血、收入情況、文化水平、體型是青年重癥肺結(jié)核患者的影響因素(P<0.05)。青年重癥肺結(jié)核患者的影響因素與性別、婚姻、分類、是否合并肺臟外結(jié)核無關(guān)(P>0.05)(見表2)。將差異指標(biāo)進(jìn)行賦值(見表3)。

三、形成青年重癥肺結(jié)核的多因素Logistic回歸

表2 青年重癥肺結(jié)核患者的影響因素的單因素分析[n(%)]

分析將上述單因素分析中與形成重癥有關(guān)的變量(P<0.05)，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的為自變量(賦值見表3)，進(jìn)行多因素回歸分析，采用Wald后退法進(jìn)行篩選，分析結(jié)果顯示轉(zhuǎn)診、就診延誤、病原學(xué)陽性、低蛋白、貧血、低文化患者發(fā)生重癥肺結(jié)核的風(fēng)險高于輕癥肺結(jié)核患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)相關(guān)參數(shù)(見表4)。

表3 差異指標(biāo)賦值情況

表4 青年肺結(jié)核患者形成重癥影響因素多因素Logistic回歸分析

討 論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種古老而棘手的傳染性疾病，主要侵犯人類肺部，引起嚴(yán)重的肺功能障礙[8]。盡管肺結(jié)核的治療已取得一定進(jìn)展，但仍面臨療效差異大等困難[9]。其中，重癥肺結(jié)核是影響肺結(jié)核治療效果的主要原因，尋找其風(fēng)險因素對于重癥肺結(jié)核的早期識別、早期聯(lián)合用藥具有重要意義。

活動性肺結(jié)核患者會有局部或全身癥狀，全身癥狀如發(fā)熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等，局部癥狀如咳嗽、咳痰、咯血、胸悶等。本研究表明重癥患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、胸痛胸悶、乏力、體重下降、納差的概率高于輕癥患者?？人允欠谓Y(jié)核較常見的臨床癥狀之一，青年患者，因耐受力較強(qiáng)，在咳嗽早期多口服藥物治療，咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)或癥狀加重后就診至醫(yī)院，往往癥狀較重。這與蔡靜等[10]的研究結(jié)果相似，重視咳嗽咳痰等臨床特征，避免誤診漏診，影響患者預(yù)后。

本研究主要在青年肺結(jié)核人群中探索影響重癥肺結(jié)核的危險因素，本研究結(jié)果表明文化水平低、轉(zhuǎn)診者、就診延誤、病原學(xué)陽性、低蛋白、貧血是青年重癥肺結(jié)核的危險因素。

低文化水平患者由于缺乏對疾病的認(rèn)識，影響患者就診時機(jī)。肺結(jié)核治療過程中，需要遵循的原則有早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量。文化水平較低的患者，由于對疾病認(rèn)識不足，用藥過程中出現(xiàn)抗結(jié)核藥物副反應(yīng)，自行增減藥物，出現(xiàn)病情反復(fù)。其次就醫(yī)的積極性較差，不能早發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致延遲診斷、治療，易發(fā)展為重癥肺結(jié)核。研究表明2011年中國只有47%的結(jié)核病患者及時就醫(yī)，59%的患者遵守了治療原則；就診延誤可能增加結(jié)核病的傳播風(fēng)險，部分患者可能會發(fā)展成耐多藥結(jié)核病。結(jié)核病相關(guān)的“病恥感”是導(dǎo)致結(jié)核病患者診斷延遲和治療依從性差的的主要社會因素之一[11]。許多結(jié)核病患者害怕因結(jié)核病而被隔離或排斥;比如，他們害怕失去工作、延期畢業(yè)、被禁止與家人共享食物、用具等[12]；就診延誤是多種疾病加重的主要因素，也是重癥肺結(jié)核的重要形成原因。研究表明，與初次就診私人診所相比，首次就診正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者肺結(jié)核延遲診斷將會降低37%，且發(fā)生重癥結(jié)核的概率也會有所下降[13]。與此相關(guān)的，各種原因?qū)е卵舆t診斷、癥狀較重后才轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的患者，其發(fā)展為重癥肺結(jié)核的發(fā)生率較高[13-14]。因此，容易理解的是，就診延誤、轉(zhuǎn)診者是重癥肺結(jié)核風(fēng)險因素。

除了上述文化水平、就診類型、就診時機(jī)外，血清學(xué)指標(biāo)(低蛋白血癥、貧血)也是影響肺結(jié)核預(yù)后的重要指標(biāo)。研究結(jié)果提示，白蛋白是影響肺結(jié)核患者病情的重要因素，白蛋白正常、營養(yǎng)良好的患者，肺結(jié)核病情嚴(yán)重程度輕于低蛋白血癥患者。同樣有研究提出為貧困人口提供營養(yǎng)支持、定期進(jìn)行營養(yǎng)評估和膳食咨詢是改善治療效果和有效管理結(jié)核病的必要措施[15]。血清白蛋白水平與患者的肺部病變范圍呈顯著負(fù)相關(guān),白蛋白越低，患者肺部病變范圍越廣[16]。因此，改善患者的低蛋白血癥可能也是預(yù)防重癥肺結(jié)核的有效措施之一。本研究也提示貧血是青年肺結(jié)核患者的另一個危險因素。目前關(guān)于貧血對肺結(jié)核患者預(yù)后影響的機(jī)制尚未明確，有研究提示可能與低鎂血癥有關(guān)[17]。本研究顯示，痰涂片結(jié)果為涂陽患者是另一個重癥結(jié)核的重要危險因素； Rodrigo等研究[18]也表明涂陽是肺結(jié)核死亡率增加的重要因素，這可能與涂陽患者大部分為開放性肺結(jié)核、病情重有關(guān)。

綜上所述，影響青年重癥結(jié)核的因素有職業(yè)、居住地、就診類型、就診時限、病原學(xué)、是否低蛋白、是否貧血、收入、文化水平?？茖W(xué)、全面的分析了易發(fā)展成重癥結(jié)核的因素，為結(jié)核病的規(guī)范化管理、合理預(yù)防重癥的發(fā)生提供依據(jù)。雖然肺結(jié)核患者有免費(fèi)藥物的供給，但是部分患者因經(jīng)濟(jì)原因未能到醫(yī)院進(jìn)行及時診斷。政府可提高患者的醫(yī)療保障，提高報銷比例，降低門檻費(fèi)用。此外，可對患者進(jìn)行一定的就診補(bǔ)助，減少患者的后顧之憂；對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，有效的宣傳防控措施。當(dāng)然，本研究還存在一些不足；如研究的樣本僅來源于安徽省胸科醫(yī)院，安徽省胸科醫(yī)院作為安徽省肺結(jié)核患者的?？漆t(yī)院，重癥患者較多，樣本較單一。以后需要更加全面、大規(guī)模的調(diào)查來驗證本次研究的結(jié)果。